Les troubles du comportement sont fréquents chez les patients atteints de démence et sont la principale cause d'institutionnalisation en centre de long séjour, représentant jusqu'à 50% des cas. Ces comportements comprennent la déambulation, une agitation, des cris, des projections d'objets, des coups, un refus du traitement, des questions incessantes, des perturbations du travail du personnel, des insomnies et des pleurs. Les symptômes comportementaux et psychologiques de la démence n'ont pas été bien caractérisés, et leur traitement est mal compris.
Décider quels actes constituent un symptôme comportemental est très subjectif. La tolérance (quelles actions les aidants sont en mesure de supporter) dépend en partie des conditions de vie du patient, notamment de sa sécurité. Par exemple, l'errance peut être tolérable si un patient vit dans un environnement sécurisé (avec des serrures et alarmes sur toutes les portes et portails); au contraire, si le patient vit dans un centre de long séjour ou un hôpital, la déambulation peut être intolérable, car elle perturbe les autres patients ou le fonctionnement de l'établissement de soins.
De nombreux comportements (p. ex., déambulation, questions répétées, refus de coopérer) sont mieux tolérés pendant la journée. On ignore si le syndrome crépusculaire (aggravation des comportements perturbateurs au crépuscule ou en début de soirée) représente une diminution de la tolérance des aidants ou une véritable variation diurne. Dans les maisons de retraite, les comportements perturbateurs des patients atteints de démence surviennent plus souvent le soir que le jour chez un sous-ensemble de patients.
(Voir aussi Revue générale des syndromes confusionnels et des démences et Démences.)
Étiologie
Les symptômes comportementaux et psychologiques peuvent résulter de modifications fonctionnelles liées à la démence:
Inhibition réduite des comportements inappropriés (p. ex., les patients peuvent se déshabiller dans les lieux publics)
Mauvaise interprétation des signaux visuels et auditifs (p. ex., ils peuvent résister au traitement, qu'ils perçoivent comme une agression)
Altération de la mémoire à court terme (p. ex., ils ne cessent de demander des choses déjà obtenues)
Capacité réduite ou incapacité à exprimer des besoins (p. ex., ils errent parce qu'ils sont seuls, effrayés ou parce qu'ils cherchent quelque chose ou quelqu'un)
Les patients déments s'adaptent souvent mal aux règles de la vie en institution. Les horaires des repas, du coucher et de la toilette ne sont pas personnalisés. Chez de nombreux patients âgés atteints de démence, les symptômes comportementaux et psychologiques apparaissent ou s'aggravent après leur transfert dans un environnement plus restrictif et peu familier.
Les troubles physiques (p. ex., douleur, dyspnée, rétention urinaire, constipation, maltraitance) peuvent aggraver les symptômes psycho comportementaux en partie du fait que les patients sont incapables de communiquer normalement quel est le problème. Les troubles physiques peuvent provoquer un syndrome confusionnel qui, surajouté à la démence chronique sous-jacente, peut aggraver les troubles du comportement.
Bilan
Caractérisation des comportements (p. ex., par le Cohen-Mansfield Agitation Inventory) (1)
Recensement des comportements spécifiques
Bilan de la dépression et d'une psychose coexistante
La meilleure approche est de caractériser et de classer le comportement, plutôt que d'étiqueter tous ces comportements comme 'agitation', un terme avec de trop nombreuses significations pour être utile. Le Cohen-Mansfield Agitation Inventory est souvent utilisé; il classe les comportements comme suit:
Physiquement agressif: Par exemple, frapper, pousser, donner des coups de pied, mordre, griffer ou saisir des personnes ou des objets
Physiquement non agressif: Par exemple, manipuler des objets de façon inappropriée, cacher des objets, s'habiller ou se déshabiller de manière inappropriée, déambuler, répéter des manies ou des phrases, se montrer agité, ou essayer d'aller ailleurs
Verbalement agressif: Par exemple, jurer, produire des bruits étranges, crier ou présenter des accès de colère
Verbalement non agressif: p. ex., se plaindre, pleurnicher, demander constamment de l'attention, ne rien aimer, interrompre par des remarques pertinentes ou non pertinentes, ou être négatif ou autoritaire
Les informations suivantes doivent être notées:
Comportements spécifiques
Événements déclenchants (p. ex., l'alimentation, la toilette, l'administration de médicaments, les visites)
L'heure à laquelle le comportement a débuté et a pris fin
Ces informations aident à identifier les modifications du profil ou de l'intensité d'un comportement et facilitent la planification d'une stratégie de prise en charge.
Si le comportement change, un examen clinique complet doit être effectué pour exclure les maladies somatiques et les maltraitances, mais les modifications de l'environnement (p. ex., un autre soignant) doivent également être prises en compte, car celles-ci peuvent être la cause du trouble plutôt qu'un facteur lié au patient.
La dépression, fréquente chez les patients déments, peut affecter le comportement et doit être identifiée. Elle peut d'abord se manifester par une brusque modification cognitive, une diminution de l'appétit, une détérioration de l'humeur, une modification du sommeil (souvent hypersomnolence), un repli sur soi, une réduction d'activité, des crises de pleurs, des propos sur la mort et la manière de mourir, une soudaine irritabilité ou une psychose ou encore d'autres modifications soudaines du comportement. Une dépression est souvent d'abord suspectée par les membres de la famille.
Un comportement psychotique doit également être identifié, car le traitement est différent. La présence d'idées délirantes ou d'hallucinations traduit une psychose. Les idées délirantes et les hallucinations doivent être distinguées d'une désorientation, de la peur et d'une mauvaise compréhension, fréquentes en cas de démence:
Les idées délirantes sans paranoïa peuvent être confondues avec une désorientation, mais les idées délirantes sont habituellement fixées (p. ex., un centre de long séjour est appelé "prison" de façon répétée) alors que la désorientation fluctue (p. ex., un centre de long séjour est appelé "prison", "restaurant" ou encore "maison").
Les hallucinations surviennent sans stimuli sensoriels externes; les hallucinations doivent être distinguées des illusions, qui impliquent une mauvaise interprétation des stimuli sensoriels externes (p. ex., téléphones cellulaires, téléavertisseurs).
Référence pour l'évaluation
1. Cohen-Mansfield J, Billig N: Agitated behaviors in the elderly. I. A conceptual review. J Am Geriatr Soc 34(10):711–721, 1986. doi:10.1111/j.1532-5415.1986.tb04302.x
Traitement
Mesures environnementales et soutien des soignants/aidants
Médicaments uniquement si nécessaire
La prise en charge des symptômes comportementaux et psychologiques de la démence est controversée et n'a pas été suffisamment étudiée. Les mesures de support sont privilégiées; cependant, les médicaments sont couramment utilisés.
Mesures environnementales
L'environnement doit être sécurisé et suffisamment flexible pour permettre des comportements sans risque pour le patient. Une signalisation pour aider les patients à trouver leur chemin et des portes équipées de verrous ou d'alarmes peuvent être bénéfiques pour assurer la sécurité des patients qui déambulent. Des heures de coucher et une organisation des lits flexibles peuvent aider les patients qui ont des problèmes de sommeil.
Les mesures utilisées pour traiter la démence aident également, en général, à minimiser les symptômes comportementaux:
Fournir des repères pour se repérer dans le temps et dans l'espace
Expliquer les soins avant de les prodiguer
Encourager l'activité physique
Si un établissement de soins ne peut assurer un environnement convenable pour un patient, son transfert vers une institution qui peut fournir un environnement plus approprié peut être préférable à l'utilisation de médicaments.
Soutien des aidants
Le soutien des aidants est crucial.
Apprendre comment la démence entraîne des symptômes comportementaux et psychologiques et comment réagir aux comportements perturbateurs peut aider les membres de la famille et les autres aidants à mieux prendre en charge le patient et à faire face à la situation.
Apprendre comment gérer le stress, qui peut être considérable, est essentiel. Les aidants stressés doivent être dirigés vers des services de soutien (p. ex., assistants sociaux, groupes de soutien aux aidants, aides à domicile) et doivent être conseillés sur les moyens d'obtenir du répit, lorsque ces soins sont disponibles.
Les membres de la famille qui sont des aidants naturels doivent être surveillés pour détecter une dépression, qui touche près de la moitié des aidants. La dépression chez les aidants doit être rapidement traitée.
Utilisation de médicaments
Les médicaments qui améliorent la cognition (p. ex., inhibiteurs de la cholinestérase) peuvent également améliorer les symptômes comportementaux et psychologiques des patients atteints de démence. Cependant, les médicaments visant principalement le comportement (p. ex., les antipsychotiques) ne sont utilisés que lorsque les autres approches sont inefficaces et lorsqu'ils s'avèrent indispensables pour assurer la sécurité du patient. La nécessité de poursuivre le traitement doit être réévaluée au moins mensuellement. Les médicaments doivent être choisis afin de cibler les comportements les plus gênants.
Les antidépresseurs, de préférence les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS), ne doivent être prescrits que chez les patients qui présentent des signes de dépression.
Antipsychotiques
Les antipsychotiques sont souvent utilisés, bien que leur efficacité n'ait été démontrée que chez les patients psychotiques. D'autres patients sont peu susceptibles d'en tirer des bénéfices et sont susceptibles d'en éprouver les effets indésirables, les symptômes extrapyramidaux en particulier. Une dyskinésie ou une dystonie tardives peuvent se développer; ces troubles persistent souvent après la réduction de posologie ou l'arrêt du traitement.
Le choix de l'antipsychotique dépend de sa toxicité relative. Parmi les antipsychotiques conventionnels, l'halopéridol est relativement peu sédatif et a des effets anticholinergiques moins puissants, mais il est le plus susceptible de provoquer des symptômes extrapyramidaux; la thioridazine et le thiothixène sont moins susceptibles de provoquer des symptômes extrapyramidaux mais sont plus sédatifs et ont plus d'effets anticholinergiques que l'halopéridol.
Les antipsychotiques de 2e génération (atypiques) (p. ex., aripiprazole, olanzapine, quétiapine, rispéridone) sont peu anticholinergiques et provoquent moins de symptômes extrapyramidaux que les antipsychotiques conventionnels; cependant, ces médicaments utilisés pendant une longue période peuvent entraîner une prise de poids et une hyperlipidémie et augmenter le risque de diabète de type 2. Chez les patients âgés atteints de psychose liée à une démence, ces médicaments peuvent augmenter le risque d'accident vasculaire cérébral et de décès.
Si des antipsychotiques sont utilisés, ils doivent être administrés à faible dose et sur une courte période.
Autres médicaments
Les antiépileptiques, en particulier l'acide valproïque, peuvent être utiles dans le contrôle des accès de comportement impulsif.
Les sédatifs (p. ex., une benzodiazépine à courte durée d'action telle que le lorazépam) sont parfois utilisés sur une courte période pour soulager une anxiété passagère, mais ce genre de traitement n'est pas recommandé sur le long terme.
Points clés
Ce qui constitue un comportement perturbateur est subjectif et variable, pourtant les troubles du comportement sont la cause de jusqu'à 50% des cas d'admission en centre de long séjour.
Le comportement se détériore souvent lorsque les patients sont déplacés de leur environnement familier.
Les troubles du comportement peuvent être déclenchés par un problème physique que le patient ne peut pas communiquer.
Classer les troubles du comportement par le Cohen-Mansfield Agitation Inventory.
Reconnaître les signes de dépression, comme une brusque modification cognitive, une diminution de l'appétit, une détérioration de l'humeur, une modification du sommeil (souvent hypersomnolence), un repli sur soi, une réduction d'activité, des crises de pleurs et des propos sur la mort et la manière de mourir, et être attentif à l'apparition soudaine d'une irritabilité ou d'un comportement psychotique.
Traiter par des mesures environnementales, en évitant les médicaments lorsque cela est possible.
Plus d'informations
La source d'information suivante en anglais peut être utile. Veuillez noter que LE MANUEL n'est pas responsable du contenu de cette ressource.
BPSD Algorithm: cet outil vise à fournir des soins interdisciplinaires et fondés sur des preuves aux patients présentant des symptômes comportementaux et psychologiques causés par une démence. Il fournit des conseils pour l'évaluation et l'utilisation des médicaments, ainsi qu'un algorithme décisionnel.
