Schizophrénie

Vulnérabilité du développement neurologique

Bien que la schizophrénie se manifeste rarement au cours de la petite enfance, les facteurs présents dans l'enfance influencent l'apparition de la maladie à l'âge adulte. Ces facteurs comprennent

• Une prédisposition génétique

• Des complications intra-utérines, à la naissance ou postnatales

• Infections virales du système nerveux central

• Des traumatismes et négligences pendant l'enfance

Bien que de nombreux schizophrènes n'aient pas d'antécédents familiaux de ce trouble, des facteurs génétiques sont fortement impliqués. Les sujets dont un parent du 1er degré est atteint de schizophrénie présentent une probabilité (ou un rapport de cotes) 5 à 11 fois plus élevée de développer le trouble comparé à la population générale (3). Les jumeaux monozygotes atteints de schizophrénie ont une concordance (le risque que l'autre jumeau ait la maladie) de 41 à 79% (4). Les études d'association pangénomique démontrent des associations entre de multiples gènes excitateurs et inhibiteurs exprimés principalement dans les neurones (2).

De multiples facteurs familiaux, prénataux et périnataux ont été associés à un risque accru de schizophrénie; des facteurs protecteurs ont également été notés (5).

Les facteurs de risque importants (odds ratio [rapport de cotes] ≥ 2) comprennent:

• Toute psychopathologie maternelle ou paternelle (la psychose maternelle est le facteur prépondérant avec un odds ratio [rapport de cotes] > 7)

• Stress maternel

• Rupture prématurée des membranes

• Hydramnios

• Malformations congénitales

Les facteurs de risque plus faibles mais encore significatifs (odds ratio [rapport de cotes] > 1 mais < 2) comprennent:

• Âge maternel < 20 ou 30 à 34 ans

• Âge paternel < 20 ou > 35 ans

• Multiparité maternelle (≥ 3 grossesses)

• Hypertension maternelle

• Infections maternelles, incluant l'herpès simplex 2

• Soins prénatals insuffisants

• Famine ou malnutrition pendant la grossesse

• Naissance en hiver ou au début du printemps (dans l'hémisphère nord)

• Hypoxie périnatale et autres complications obstétricales

• Poids de naissance < 3 kg, longueur de naissance < 49 cm, ou petit pour l'âge gestationnel

Les facteurs protecteurs (odds ratio [rapport de cotes] < 1) incluent:

• Âge maternel de 20 à 24 ou de 25 à 29 ans

• Nulliparité maternelle

• Poids de naissance ≥ 3,5 kg

Les tests neurobiologiques et neuropsychiatriques suggèrent que des anomalies des mouvements de poursuite oculaire, une altération de la cognition et de l'attention, et un filtrage sensoriel déficient surviennent plus fréquemment chez les patients atteints de schizophrénie que dans la population générale (6). Ces signes peuvent également être retrouvés chez les parents de 1er degré des patients présentant une schizophrénie, et en effet chez les patients atteints de nombreux autres troubles psychotiques, et peuvent constituer le composant hérité de la vulnérabilité. Le caractère commun de ces signes dans les troubles psychotiques suggère que nos catégories diagnostiques conventionnelles ne reflètent pas les différences biologiques sous-jacentes entre les psychoses.

Stress environnementaux

Des facteurs de stress environnemental peuvent déclencher l'apparition ou la récidive des symptômes psychotiques chez les patients vulnérables. Les facteurs stressants peuvent être principalement liés aux drogues (p. ex., usage de substances, en particulier le cannabis) (7) ou d'origine sociale (p. ex., se retrouver au chômage ou appauvri, quitter le foyer familial pour l'université, mettre fin à une relation amoureuse, s'engager dans l'armée). Il est de plus en plus évident que des événements environnementaux peuvent initier des changements épigénétiques susceptibles d'influencer la transcription des gènes et l'apparition de la maladie (8).

Les facteurs protecteurs qui peuvent atténuer l'effet du stress sur l'apparition ou l'aggravation des symptômes comprennent un fort soutien psychosocial, des capacités d'adaptation développées, et les médicaments antipsychotiques.

Références pour l'étiologie

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2. 2. Trubetskoy V, Pardiñas AF, Qi T, et al. Mapping genomic loci implicates genes and synaptic biology in schizophrenia. Nature. 2022;604(7906):502-508. doi:10.1038/s41586-022-04434-5

3. 3. Huang J, Perlis RH, Lee PH, et al. Cross-disorder genomewide analysis of schizophrenia, bipolar disorder, and depression. Am J Psychiatry. 2010;167(10):1254-1263. doi:10.1176/appi.ajp.2010.09091335

4. 4. Stern S, Zhang L, Wang M, et al. Monozygotic twins discordant for schizophrenia differ in maturation and synaptic transmission. Mol Psychiatry. 2024;29(10):3208-3222. doi:10.1038/s41380-024-02561-1

5. 5. Davies C, Segre G, Estradé A, et al. Prenatal and perinatal risk and protective factors for psychosis: a systematic review and meta-analysis. Lancet Psychiatry. 2020 May;7(5):399-410. doi: 10.1016/S2215-0366(20)30057-2

6. 6. Keshavan MS, Tandon R, Boutros NN, Nasrallah HA. Schizophrenia, "just the facts": what we know in 2008 Part 3: neurobiology. Schizophr Res. 2008;106(2-3):89-107. doi:10.1016/j.schres.2008.07.020

7. 7. D'Souza DC, DiForti M, Ganesh S, et al. Consensus paper of the WFSBP task force on cannabis, cannabinoids and psychosis. World J Biol Psychiatry. 2022;23(10):719-742. doi:10.1080/15622975.2022.2038797

8. 8. Smigielski L, Jagannath V, Rössler W, et al. Epigenetic mechanisms in schizophrenia and other psychotic disorders: a systematic review of empirical human findings. Mol Psychiatry. 2020;25(8):1718-1748. doi:10.1038/s41380-019-0601-3

Phases de schizophrénie

Durant la phase prémorbide, les individus peuvent ne montrer aucun symptôme ou présenter une diminution des capacités sociales, une légère désorganisation cognitive ou une distorsion perceptive, une réduction de la capacité à éprouver du plaisir (anhédonie) et d'autres troubles généraux d'adaptation. De tels éléments peuvent être discrets et n'être rapportés que rétrospectivement ou être plus apparentés à une perturbation du fonctionnement social, scolaire ou des capacités professionnelles.

Dans la phase prodromique, des symptômes infracliniques peuvent émerger; dont le repli sur soi ou l'isolement, l'irritabilité, la méfiance, des pensées inhabituelles, des troubles de la perception et une désorganisation de la pensée (1). L'entrée dans la schizophrénie patente (idées délirantes et hallucinations) peut être aiguë (sur plusieurs jours ou semaines) ou bien lente et insidieuse (pendant des années). Mais, même en phase prodromique avancée, seule une fraction de ceux avec des symptômes subcliniques (20 à 40%) tend à se convertir en schizophrénie complète (2, 3).

Dans la phase précoce de la psychose, les symptômes sont actifs et souvent les plus sévères.

Durant la phase intermédiaire, les périodes symptomatiques peuvent être intermittentes (avec aggravation et rémissions bien identifiables) ou continues; les déficits fonctionnels ont tendance à s'aggraver.

Dans la phase tardive de la maladie, l'évolution peut se stabiliser mais il existe une variabilité considérable; l'invalidité peut se stabiliser, s'aggraver ou même diminuer.

Catégories de symptômes dans la schizophrénie

En général, les symptômes sont classés comme suit:

• Délires

• Hallucinations

• Désorganisation de la pensée et du discours

• Comportement moteur désorganisé (incluant la catatonie)

• Symptômes négatifs: diminution ou perte des fonctions normales et de l'affect

• Troubles cognitifs: déficits de la mémoire, du traitement de l'information et de la résolution de problèmes

Les délires sont des croyances erronées qui sont maintenues en dépit de preuves claires qui les contredisent. Il existe plusieurs types de délires:

• Idées délirantes de persécution: le patient croit qu'il est tourmenté, suivi, dupé ou espionné.

• Idées délirantes de référence: les patients croient que certains passages des livres et des journaux, les textes des chansons ou d'autres indices environnementaux sont dirigés contre lui.

• Idées délirantes de vol ou d'intrusion de la pensée: le patient croit que d'autres personnes peuvent lire sa pensée, que ses pensées sont transmises aux autres ou que ses pensées et ses mouvements lui sont imposés par des forces extérieures

Les délires de la schizophrénie ont tendance à être bizarres, c'est-à-dire, clairement invraisemblables et à ne pas provenir d'expériences de la vie ordinaire (p. ex., croire que quelqu'un leur a retiré leurs organes internes sans laisser de cicatrice).

Les hallucinations sont des perceptions sensorielles qui ne sont pas perçues par quelqu'un d'autre. Les hallucinations peuvent être auditives, visuelles, olfactives, gustatives, tactiles, mais les hallucinations auditives sont les plus fréquentes. Le patient peut entendre des voix qui font des commentaires sur son comportement, qui conversent l'une avec l'autre ou qui font des commentaires critiques et injurieux. Les idées délirantes et les hallucinations peuvent être extrêmement affligeantes pour le patient.

La pensée désorganisée est associée avec un discours diffluant, sans objectif, glissant d'un thème à l'autre. L'altération du discours peut varier d'une désorganisation légère jusqu'à l'incohérence et à l'incompréhensibilité.

Les comportements désorganisés peuvent comprendre une sottise de type enfantin, une agitation et un aspect, une hygiène ou un comportement inadéquats. La catatonie est un exemple extrême de comportement bizarre qui peut comprendre le maintien d'une posture rigide et la résistance aux mouvements imposés par l'examinateur ou bien une activité motrice sans objectif précis et indépendante des stimuli.

Les symptômes négatifs (déficit) comprennent

• Emoussement affectif: le visage du patient apparaît immobile, présentant un faible contact visuel et un manque d'expressivité.

• Alogie (pauvreté du discours): Le patient parle peu et donne des réponses brèves aux questions, ce qui donne une impression de vide intérieur

• Anhédonie: un manque d'intérêt pour les activités et une augmentation des activités sans but.

• Asocialité: un manque d'intérêt dans les relations humaines.

• Avolition: il y a un manque de motivation et un désir réduit pour les activités dirigées vers un but.

Les symptômes négatifs conduisent souvent à une faible motivation et à une baisse du sens des buts et des objectifs.

Les déficits cognitifs comprennent une insuffisance au niveau des éléments suivants:

• Attention

• Vitesse de traitement

• Mémoire de travail et mémoire déclarative

• Pensée abstraite

• Résolution de problème

• Compréhension des interactions sociales

Les pensées du patient peuvent être rigides et la capacité à résoudre un problème, à comprendre les points de vue des autres et à apprendre grâce à l'expérience peuvent être diminués. La gravité des troubles cognitifs est un déterminant majeur de l'invalidité globale.

Sous-types de schizophrénie

Certains experts classent la schizophrénie en 2 sous-groupes, déficitaire ou non déficitaire, en fonction de la présence et de la gravité des symptômes négatifs, tels que l'émoussement affectif, le manque de motivation et la diminution du sens du but (4).

Le patient faisant partie du sous-groupe déficitaire présente des symptômes négatifs saillants non explicables par d'autres facteurs (p. ex., dépression, anxiété, environnement peu stimulant, effets indésirables des médicaments).

Dans le sous-type non déficitaire, des idées délirantes, des hallucinations et des troubles de la pensée peuvent être présents mais il y a relativement peu de symptômes négatifs.

Les sous-types précédemment reconnus de schizophrénie (paranoïaque, désorganisé, catatonique, résiduelle, indifférenciée) n'ont pas été prouvés valides ou fiables et ne sont plus utilisés.

Risque de suicide

Environ 4 à 10% des patients atteints de schizophrénie meurent par suicide (5), et environ 35% en font une tentative; beaucoup d'autres ont des idées suicidaires importantes (6). Le suicide est la principale cause de décès prématuré chez le patient présentant une schizophrénie et explique, en partie, pourquoi le trouble réduit la durée de vie d'environ 15 ans en moyenne (7).

Le risque peut être particulièrement élevé chez les jeunes hommes atteints de schizophrénie et de toxicomanie. Le risque est également accru chez les patients qui ont des symptômes dépressifs ou des sentiments de désespoir, qui sont sans emploi, ou qui viennent d'avoir un épisode psychotique ou d'être sortis de l'hôpital.

Le patient présentant des symptômes à début tardif et un bon fonctionnement prémorbide (patient présentant le meilleur pronostic de rémission), est également celui qui présente le plus haut risque suicidaire. Ces patients, conservant la capacité à éprouver du chagrin et de l'angoisse, peuvent être plus enclins à agir par désespoir basé sur une reconnaissance réaliste des effets de leur trouble.

Risque de violence

La schizophrénie est un facteur de risque de comportement violent étonnement modeste. Les menaces de violence et les accès d'agressivité sont plus fréquents qu'un comportement sérieusement dangereux. En effet, les sujets atteints de schizophrénie sont globalement moins violents que les sujets non atteints de schizophrénie.

Parmi les patients les plus susceptibles de présenter une violence importante, on note ceux présentant des troubles liés à l'usage de substances, qui souffrent de délire de persécution ou d'ordres hallucinatoires et ceux ne prenant pas les médicaments prescrits. Un très petit nombre de patients sévèrement dépressifs, isolés, paranoïdes attaquent ou tuent quelqu'un qu'ils perçoivent comme étant la source de leurs difficultés (p. ex., une autorité, une célébrité ou leur conjoint).

Références pour la symptomatologie

1. 1. Tsuang MT, Van Os J, Tandon R, et al: Attenuated psychosis syndrome in DSM-5. Schizophr Res.150(1):31–35, 2013. doi: 10.1016/j.schres.2013.05.004

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3. 3. Raballo A, Poletti M, Preti A, et al. Clinical high risk for psychosis in children and adolescents: A meta-analysis of transition prevalences. Schizophr Res. 2022;243:254-261. doi:10.1016/j.schres.2020.03.063

4. 4. Carpenter WT Jr, Heinrichs DW, Wagman AM. Deficit and nondeficit forms of schizophrenia: the concept. Am J Psychiatry. 1988;145(5):578-583. doi:10.1176/ajp.145.5.578

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6. 6. Lieberman JA, First MB. Psychotic Disorders. N Engl J Med. 2018 Jul 19;379(3):270-280. doi: 10.1056/NEJMra1801490

7. 7. Hjorthøj C, Stürup AE, McGrath JJ, et al. Years of potential life lost and life expectancy in schizophrenia: a systematic review and meta-analysis. Lancet Psychiatry. 2017 Apr;4(4):295-301. doi: 10.1016/S2215-0366(17)30078-0. Epub 2017 Feb 22. Erratum in: Lancet Psychiatry. 2017 Sep;4(9):e19. doi: 10.1016/S2215-0366(17)30326-7

Diagnostic différentiel

La psychose due à un trouble organique ou à une toxicomanie doit être exclue par l'anamnèse et l'examen clinique, qui comprend les examens de laboratoire et les études de neuro-imagerie (Évaluation médicale du patient présentant des troubles mentaux). Bien que certains patients qui souffrent de schizophrénie aient des anomalies structurales du cerveau sur imagerie, les anomalies sont insuffisamment spécifiques pour avoir une valeur de diagnostic.

D'autres troubles mentaux présentant des symptômes similaires comprennent plusieurs troubles liés à la schizophrénie, variant dans leur étendue, leur évolution temporelle et leurs symptômes associés:

• Trouble délirant

• Trouble psychotique bref

• Trouble schizophréniforme

• Trouble schizoaffectif

• Trouble de la personnalité schizotypique

De plus, les troubles de l'humeur (c'est-à-dire, dépression majeure, trouble bipolaire) et les troubles du spectre autistique peuvent être associés à une psychose chez certaines personnes.

Les tests neuropsychologiques, l'imagerie cérébrale, l'EEG (électroencéphalogramme) et d'autres tests de la fonction cérébrale (p. ex., eye-tracking) ne permettent pas de distinguer les principaux troubles psychotiques. Cependant, les premières recherches (3) suggèrent que les résultats de ces tests peuvent être utilisés pour regrouper les patients présentant une psychose en 3 biotypes distincts ne correspondant pas aux catégories actuelles de diagnostic clinique.

Certains troubles de la personnalité (en particulier schizotypique) entraînent des symptômes similaires à ceux de la schizophrénie, bien qu'ils soient habituellement plus légers et n'impliquent pas de psychose.

Références pour le diagnostic

1. 1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, 2022, pp pp 114-122.

2. 2. Larsen TK, Melle I, Auestad B, Haahr U, Joa I, Johannessen JO, Opjordsmoen S, Rund BR, Rossberg JI, Simonsen E, Vaglum P, Friis S, McGlashan T. Early detection of psychosis: positive effects on 5-year outcome. Psychol Med. 2011 Jul;41(7):1461-9. doi: 10.1017/S0033291710002023

3. 3. Clementz BA, Sweeney JA, Hamm JP, et al: Identification of distinct psychosis biotypes using brain-based biomarkers. Am J Psychiatry.173(4):373-384, 2016. doi: 10.1176/appi.ajp.2015.14091200

Rééducation et services de soutien communautaires

Les programmes de réinsertion psychosociale et professionnelle aident nombre de patients à travailler, à faire leurs courses et à prendre soin d'eux-mêmes; tenir une maison; nouer des relations avec d'autres; et travailler avec un praticien en santé mentale.

Le soutien à l'emploi, dans lequel les patients sont placés dans un milieu de travail compétitif et reçoivent un coach sur place pour favoriser l'adaptation au travail, peut être particulièrement précieux. Avec le temps, le référent n'agit plus qu'en tant qu'appui pour la résolution des problèmes ou pour la communication avec l'employeur.

Les services associatifs de soutien communautaires permettent à de nombreux schizophrènes de rester vivre dans la collectivité. Bien que la plupart des patients puissent vivre de manière indépendante, certains peuvent nécessiter des appartements thérapeutiques où un membre du personnel est présent pour assurer l'observance du traitement. Les programmes procurent un niveau progressif de surveillance dans des structures résidentielles différentes, qui vont d'un soutien 24 heures/24 à des visites à domicile périodiques. Ces programmes sont utiles pour promouvoir l'autonomie du patient tout en fournissant des soins suffisants pour diminuer le risque d'une récidive et les besoins d'hospitalisation. Les services sociaux personnalisés procurent des services au domicile du patient et sont fondés sur un nombre élevé d'assistants par rapport au nombre de patients; l'équipe de soin fournit directement tous ou presque tous les soins requis.

L'hospitalisation ou la gestion des crises peuvent se faire dans des structures de jour. L'hospitalisation classique peut être nécessaire en cas de rechute grave et l'hospitalisation peut être obligatoire si le patient constitue un danger pour lui-même ou pour les autres. Malgré les meilleurs services de réhabilitation et de soutien communautaire, un petit pourcentage de patients, en particulier ceux présentant des déficits cognitifs sévères et ceux répondant mal au traitement médicamenteux, nécessite des soins institutionnels à long terme ou d'autres soins de support (6).

La thérapie de remédiation cognitive aide certains patients. Cette thérapie est conçue pour améliorer la fonction neurocognitive (p. ex., l'attention, la mémoire de travail, le fonctionnement exécutif, la cognition sociale) et pour aider les patients à apprendre ou réapprendre comment faire des tâches. Cette thérapie aide les patients à mieux fonctionner.

L'abus de substances est un problème important chez de nombreuses personnes atteintes de schizophrénie. Il existe des preuves selon lesquelles la consommation de marijuana ou d'hallucinogènes est très perturbatrice pour les patients schizophrènes et doit être fortement déconseillée et traitée de manière agressive si elle est présente. L'usage associé de substances est un prédicteur significatif d'une mauvaise évolution et peut conduire à la non-observance du traitement par les médicaments, à des rechutes répétées, à des hospitalisations fréquentes, au déclin fonctionnel et à la perte de soutien social, y compris l'itinérance (7).

Psychothérapie

L'objectif de la psychothérapie dans la schizophrénie est de développer une relation de collaboration entre le patient, sa famille et le médecin afin que le patient puisse apprendre à gérer sa propre maladie, à prendre les médicaments selon la prescription et à gérer plus efficacement le stress.

Bien que la psychothérapie individuelle associée à un traitement médicamenteux soit une approche fréquente, peu de lignes directrices empiriques sont disponibles. Une psychothérapie commençant par la mise en évidence des besoins fondamentaux du patient par rapport aux services sociaux, qui procure soutien et informations en ce qui concerne la nature de la maladie, qui met en valeur les activités adaptatives, qui repose sur l'empathie et sur une compréhension profonde et dynamique de la schizophrénie, est probablement la plus efficace. Nombre de patients ont besoin d'un soutien psychologique empathique pour s'adapter à une maladie chronique qui peut limiter de manière substantielle leur fonctionnement.

Parmi les approches de psychothérapie individuelle, il y a eu un développement significatif de la thérapie cognitivo-comportementale dans la schizophrénie. Cette thérapie, réalisée individuellement ou en groupe, peut se concentrer sur les moyens de diminuer les pensées délirantes, les hallucinations et les symptômes négatifs.

Dans le cas d'un patient qui vit avec sa famille, les interventions psychoéducatives au niveau familial peuvent réduire le taux de récidive. Les groupes de soutien et de défense, tels que National Alliance on Mental Illness, sont souvent utiles aux familles.

Évolution de la maladie

Au cours de la 1ère année qui suit le diagnostic, le pronostic est étroitement lié à l'adhésion au traitement psychoactif prescrit et à l'évitement de l'usage de drogues illicites.

Au cours des 5 premières années après le début des symptômes, le fonctionnement peut se détériorer et les relations sociales et professionnelles peuvent décliner, associant une négligence progressive de soi. Les symptômes négatifs peuvent devenir plus graves et le fonctionnement cognitif décliner. Par la suite, les niveaux de handicap tendent à se stabiliser. La gravité de la maladie peut diminuer à un âge plus avancé, en particulier chez la femme (8). Chez le patient qui a des symptômes négatifs et des dysfonctionnements cognitifs graves, des troubles de la motricité spontanés peuvent se manifester, même si des antipsychotiques ne sont pas pris.

Références pour le traitement

1. 1. Marder SR, Cannon TD. Schizophrenia. N Engl J Med. 2019 Oct 31;381(18):1753-1761. doi: 10.1056/NEJMra1808803

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Références pour le pronostic

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