Les troubles radiculaires provoquent des déficits radiculaires segmentaires (p. ex., douleurs et paresthésies selon la distribution des dermatomes, faiblesse des muscles innervés par la racine). Le diagnostic peut nécessiter une neuro-imagerie, des tests électrophysiologiques et des examens complémentaires généraux afin de détecter un trouble sous-jacent. Le traitement dépend de la cause, mais comprend un soulagement symptomatique à l'aide des AINS, d'autres antalgiques et des corticostéroïdes.
(Voir aussi Revue générale des troubles du système nerveux périphérique.)
Les troubles radiculaires (radiculopathies) sont déclenchés par une hyperpression chronique ou aiguë sur une racine nerveuse, à l'intérieur ou à proximité de la colonne vertébrale (voir figure Racines du nerf spinal).
Racines des nerfs spinaux
Étiologie des troubles des racines nerveuses
La cause la plus fréquente des radiculopathies est
Les déformations osseuses dues à la polyarthrite rhumatoïde ou à l'arthrose, en particulier dans les régions cervicale et lombaire, peuvent aussi comprimer des racines nerveuses isolément.
Plus rarement, la méningite carcinomateuse est à l'origine de troubles radiculaires multiples non systématisés. Rarement, des lésions expansives spinales (p. ex., abcès épidural ou tumeurs épidurales, méningiomes, neurofibromes) peuvent se manifester par des symptômes radiculaires au lieu de symptômes d'atteinte médullaire
Le diabète peut provoquer une radiculopathie douloureuse intercostale ou au niveau d'un membre du fait d'une ischémie au niveau de la racine nerveuse.
Des troubles infectieux, tels que ceux dus à des mycobactéries (p. ex., tuberculose), à des champignons (p. ex., histoplasmose), ou à des spirochètes (p. ex., maladie de Lyme, la syphilis), touchent parfois les racines nerveuses. Le zona (herpes zoster) est habituellement à l'origine d'une radiculopathie douloureuse avec perte de la sensibilité en bande et éruption caractéristique, mais elle peut également entraîner une radiculopathie motrice avec un déficit segmentaire et une abolition de réflexe. La polyradiculonévrite induite par un cytomégalovirus est une complication du SIDA.
Symptomatologie des troubles des racines nerveuses
Les radiculopathies tendent à causer des syndromes radiculaires caractéristiques avec douleur et déficits neurologiques systématisés en fonction du niveau spinal correspondant à la racine touchée (voir tableau Symptômes de radiculopathies fréquentes selon le niveau spinal touché). Les muscles innervés par la racine motrice atteinte deviennent déficitaires et s'atrophient; ils peuvent aussi devenir flasques avec des fasciculations. L'atteinte de la racine sensitive provoque des troubles de la sensibilité, dont la distribution correspond à un dermatome. Les réflexes ostéotendineux segmentaires correspondants peuvent être diminués ou abolis. Une décharge électrique, comme pour la douleur, peut irradier selon la distribution de la racine nerveuse concernée.
La douleur peut être aggravée par des mouvements qui transmettent la pression à la racine nerveuse par l'espace arachnoïdien (p. ex., déplacement du rachis, toux, éternuements, manœuvre de Valsalva).
Les lésions de la queue-de-cheval, qui touchent de nombreuses racines lombaires et sacrées (syndrome de la queue de cheval), provoquent une symptomatologie radiculaire au niveau des deux membres inférieurs, et peuvent entraîner des troubles sphinctériens et sexuels.
Les signes indiquant une compression de la moelle épinière sont les suivants:
Niveau sensitif (un changement brusque dans la sensibilité en dessous d'une ligne horizontale sur la colonne vertébrale)
Paraparésie ou quadriparésie flasque
Anomalies des réflexes dessous le site de compression
Hyporéflexie d'apparition précoce suivie plus tard d'une hyperréflexie
Dysfonctionnement sphinctérien
Diagnostic des troubles radiculaires
Neuro-imagerie
Parfois, des examens électrophysiologiques
Toute symptomatologie radiculaire nécessite une TDM ou une IRM de la zone atteinte. Une myélographie n'est nécessaire que si l'IRM est contre-indiquée (p. ex., en raison d'un stimulateur cardiaque ou de la présence d'un autre métal) et si la TDM n'est pas concluante. La zone radiographiée dépend de la symptomatologie; si le niveau n'est pas clair, des examens électrophysiologiques doivent être effectués pour localiser la racine lésée, mais ils ne peuvent identifier la cause.
Si l'imagerie ne détecte aucune anomalie anatomique, on analyse le liquide céphalorachidien pour rechercher des causes infectieuses ou inflammatoires et on étudie la glycémie à jeun pour rechercher un diabète.
Traitement des troubles des racines nerveuses
Traitement de la cause et de la douleur
Chirurgie (en dernier recours)
Les causes spécifiques des troubles des racines nerveuses sont traitées.
Une douleur aiguë nécessite des antalgiques adaptés (p. ex., paracétamol, AINS, parfois des opiacés). Les AINS sont particulièrement utiles pour les troubles qui impliquent une inflammation. Les myorelaxants, les sédatifs et les traitements locaux procurent rarement un bénéfice supplémentaire. Si les symptômes ne sont pas soulagés par des analgésiques non opiacés, des corticostéroïdes peuvent être administrés par voie systémique ou en injection épidurale; cependant, l'analgésie tend à être modeste et temporaire. De la méthylprednisolone peut être prescrite, diminuée sur 6 jours, en commençant avec 24 mg/jour par voie orale 1 fois/jour et diminuée de 4 mg/jour.
La prise en charge de la douleur chronique peut être difficile; le paracétamol et les AINS ne sont souvent que partiellement efficaces, et l'utilisation à long terme des AINS comporte des risques importants. Les opiacés induisent un risque de dépendance. Les antidépresseurs tricycliques et les antiépileptiques peuvent être efficaces, comme peuvent l'être la kinésithérapie et la psychothérapie. Chez quelques patients, les traitements médicaux alternatifs (p. ex., stimulation électrique transcutanée, manipulations rachidiennes, acupuncture, plantes médicinales) peuvent être essayés si tous les autres traitements sont inefficaces.
Si la douleur est rebelle ou si une faiblesse progressive ou un dysfonctionnement sphinctérien suggèrent une compression rachidienne, une décompression chirurgicale peut être nécessaire.
Points clés
Suspecter un trouble d'une racine nerveuse en cas de déficits segmentaires tels que des anomalies sensorielles au niveau d'un dermatome (p. ex., douleurs, paresthésies) et/ou des anomalies motrices (p. ex., faiblesse, atrophie, fasciculations, hyporéflexie) à un niveau radiculaire nerveux.
En cas de niveau sensoriel, de faiblesse flasque bilatérale, et/ou de dysfonctionnement sphinctérien, suspecter une compression de la moelle épinière.
Si les signes cliniques suggèrent une radiculopathie, faire une IRM ou une TDM.
Utiliser des analgésiques et parfois des corticostéroïdes en cas de douleur aiguë, et envisager d'autres médicaments et d'autres traitements, ainsi que des analgésiques, en cas de douleur chronique.
En cas de faiblesse progressive et de dysfonction sphinctérienne, envisager une décompression chirurgicale.
