L'arthrose est une arthropathie chronique, caractérisée par la destruction, voire la disparition, du cartilage articulaire ainsi que d'autres modifications articulaires, dont une hypertrophie osseuse (formation d'ostéophytes). Les symptômes comprennent une douleur d'apparition progressive, aggravée ou déclenchée par une activité, une raideur durant 30 min après le réveil et après une inactivité et, et un gonflement occasionnel de l'articulation. Le diagnostic est confirmé par la rx. Le traitement comprend des mesures de rééducation, la formation du patient et les médicaments pour réduire la douleur.
L'arthrose, l'affection articulaire la plus fréquente, devient souvent symptomatique entre 40 et 60 ans elle est presque universelle (bien que pas toujours symptomatique) à 80 ans. Seule la moitié des patients qui présentent les modifications pathologiques de l'arthrose ont des symptômes. Avant 40 ans, la majeure partie des arthroses des grosses articulations est observée chez l'homme et résulte souvent d'un traumatisme ou d'une anomalie anatomique (p. ex., dysplasie de la hanche). Entre 40 et 70 ans, les femmes sont plus touchées, puis, hommes et femmes sont atteints de manière égale.
Classification de l'arthrose
L'arthrose est classée en primitive (idiopathique) ou secondaire quand une étiologie est connue.
L'arthrose primitive peut être localisée dans certaines articulations (p. ex., la chondromalacie rotulienne est une arthrose modérée qui se manifeste chez le sujet jeune). La classification de l'arthrose primitive dépend habituellement de la zone atteinte (p. ex., main et pied, genou, hanche). Si une arthrose primitive affecte de nombreuses articulations, elle est classée comme une arthrose primitive généralisée.
L'arthrose secondaire est due à des modifications du micro-environnement du cartilage ou de la structure de l'articulation. Ces étiologies comprennent des traumatismes importants, les anomalies congénitales des articulations, des défauts métaboliques (p. ex., hémochromatose, maladie de Wilson), les infections (causant arthrite post-infectieuse), les maladies endocriniennes et neuropathiques et les troubles qui altèrent la structure normale et la fonction des cartilages hyalins (p. ex., polyarthrite rhumatoïde, goutte, maladie par dépot de cristaux de calcium).
Physiopathologie de l'arthrose
Les articulations normales ont peu de frottement pendant le mouvement et ne s'usent pas avec une utilisation normale, une surutilisation ou la plupart des traumatismes. Le cartilage hyalin est avasculaire, non innervé et dépourvu de vaisseaux lymphatiques. Les cartilages sont constitués à 95% d'eau et de matrice cartilagineuse extracellulaire et seulement de 5% de chondrocytes. Les chondrocytes possèdent le plus long cycle cellulaire de l'organisme (semblable au système nerveux central et aux cellules musculaires). Le bon état physique et fonctionnel du cartilage dépend des forces de compression et de décompression exercées lors des mouvements (c'est-à-dire, la compression pompe des liquides du cartilage vers l'espace interarticulaire, les capillaires et les veinules, alors que la décompression permet au cartilage de se redéployer, de s'hyperhydrater et d'absorber les nutriments nécessaires).
Le déclencheur de l'arthrose est le plus souvent inconnu, mais elle commence parfois par des lésions tissulaires d'origine mécanique (p. ex., ménisque déchiré), la transmission de médiateurs de l'inflammation de la synoviale vers le cartilage ou des troubles du métabolisme du cartilage. L'obésité déclenche certains de ces défauts du métabolisme du cartilage, entraînant des lésions de la matrice cartilagineuse et un remodelage osseux sous-chondral médié par les adipokines telles que la leptine et l'adipsine et aggravée par des facteurs mécaniques dus à un excès de poids. La lésion tissulaire stimule les chondrocytes en vue d'une réparation, ce qui augmente la production de protéoglycanes et de collagène. Cependant, l'activité tissulaire de réparation stimule la production d'enzymes qui dégradent le cartilage, ainsi que celle de cytokines inflammatoires, qui sont normalement présentes en petites quantités, et qui augmente également. Les médiateurs inflammatoires déclenchent un cycle inflammatoire qui contribue à stimuler plus avant les chondrocytes et la bordure des cellules synoviales, détruisant finalement le cartilage. Les chondrocytes sont soumis au phénomène de mort cellulaire programmée (apoptose). Une fois que le cartilage est détruit, l'os exposé devient éburné et scléreux.
Tous les tissus articulaires et certains tissus périarticulaires peuvent être lésés dans l'arthrose. L'os sous-chondral devient dur, puis s'infarcit, et développe des kystes sous-chondraux. Les tentatives de réparation osseuse entraînent une sclérose sous-chondrale et des ostéophytes sur les bords de l'articulation. Les ostéophytes semblent se développer dans l'objectif de stabiliser l'articulation. La synoviale est légèrement inflammée, s'épaissit et produit du liquide synovial moins visqueux et plus abondant. Les tendons périarticulaires et les ligaments sont irrités, provoquant des tendinites et des rétractions. L'articulation devenant moins mobile, les muscles environnants tendent à s'affaiblir et sont moins efficaces dans leur fonction de soutien. Les ménisques du genou, qui sont partiellement innervés, se fissurent et peuvent se fragmenter et contribuer à la douleur.
L'arthrose de la colonne vertébrale peut, au niveau du disque, provoquer un épaississement marqué et la prolifération des ligaments postérieurs longitudinaux, qui sont postérieurs au corps vertébral mais antérieurs à la moelle épinière. Le résultat est l'apparition de barres transversales qui empiètent sur la moelle épinière antérieure. L'hypertrophie et l'hyperplasie des ligaments jaunes, qui sont postérieurs par rapport à la moelle épinière, entraînent souvent une sténose lombaire et une compression de la partie postérieure de la moelle épinière. À l'inverse, les racines nerveuses antérieures et postérieures, les ganglions et le nerf spinal commun sont relativement bien protégés dans les foramens intervertébraux, où ils n'occupent que 25% de l'espace disponible dans un espace bien rembourré.
Symptomatologie de l'arthrose
L'apparition de l'arthrose est le plus souvent graduelle, commençant habituellement avec une ou quelques articulations.
La douleur est le symptôme le plus précoce de l'arthrose, parfois décrite comme une douleur profonde. La douleur est habituellement aggravée par le port d'objets lourds et soulagée par le repos, mais peut finalement devenir constante.
Une raideur est présente au réveil ou après une période d'inactivité, mais dure < 30 min et est améliorée par le mouvement. À mesure que l'arthrose progresse, la mobilité articulaire diminue, des douleurs, un crépitement et une sensation de frottement à la mobilisation apparaissent.
L'hypertrophie précoce du cartilage est suivie d'une réaction osseuse, ligamentaire, tendineuse, capsulaire et synoviale, avec des quantités variables d'épanchement articulaire non inflammatoire, aboutissant finalement à l'agrandissement articulaire caractéristique de l'arthrose.
Des rétractions peuvent se développer. Une synovite aiguë ou sévère est rare.
By permission of the publisher. From Myers S: Atlas of Rheumatology. Edited by G Hunder. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
Des douleurs à la palpation et à la mobilisation passives sont des signes relativement tardifs. Les spasmes musculaires et les rétractions ajoutent à la douleur. Un épisode de blocage fonctionnel peut être provoqué par des séquestres intra-articulaires ou des ménisques rompus et causer un blocage articulaire. Une déformation et une subluxation peuvent aussi survenir.
L'arthrose est habituellement évolutive mais parfois, de manière imprévisible, s'arrête ou s'inverse.
Les articulations le plus souvent touchées par l'arthrose généralisée comprennent:
Les articulations interphalangiennes distales et proximales (provoquant des nodosités d'Heberden et de Bouchard)
L'articulation du pouce carpométacarpien (l'articulation de la main la plus souvent douloureuse)
Les disques intervertébraux et les articulations zygapophysaires des vertèbres cervicales et lombaires
La première articulation métatarsophalangienne
La hanche
Genou
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L'arthrose rachidienne cervicale et lombaire peut induire une myélopathie ou une radiculopathie. Cependant, les signes cliniques de myélopathie sont habituellement modérés. La sténose du canal rachidien lombaire peut provoquer des douleurs lombaires ou des jambes qui sont aggravées par la marche (claudication neurogène, parfois appelée pseudo-claudication) ou l'extension du dos. La radiculopathie peut être au premier plan mais est moins fréquente, car les racines nerveuses et les ganglions centraux sont bien protégés. L'insuffisance vertébrobasilaire, avec infarcissement de la moelle épinière et dysphagie par compression de l'œsophage par des ostéophytes cervicaux est possible. La symptomatologie de l'arthrose peut aussi provenir de l'os sous-chondral, des structures ligamentaires, de la synoviale, des bourses séreuses périarticulaires, des capsules, des muscles, des tendons, des disques et du périoste, tous potentiellement causes de douleur. La pression veineuse peut augmenter dans la moelle osseuse sous-chondrale et déclencher une douleur (parfois appelée "angor osseux").
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L'arthrose de la hanche entraîne une diminution progressive de l'amplitude du mouvement articulaire qui est le plus souvent symptomatique lors des ports de charges. La douleur peut être ressentie dans l'aire inguinale ou dans le trochanter ou être projetée de la cuisse au genou.
L'arthrose du genou provoque des pertes de cartilage (perte médiale dans 70% des cas). Les ligaments deviennent hyperlaxes et l'articulation moins stable, avec une douleur locale des ligaments et des tendons.
L'arthrose érosive provoque une synovite et la formation de kystes au niveau de la main. Elle touche principalement les articulations interphalangiennes proximales ou distales. Les articulations carpométacarpiennes du pouce sont impliquées dans 20% des arthroses de la main, mais les articulations métacarpophalangiennes et les poignets sont habituellement épargnés. À l'heure actuelle, on ne sait pas si l'arthrose interphalangienne érosive est une variante de l'arthrose de la main ou si elle représente une entité distincte, telle qu'une maladie microcristalline (p. ex., l'arthrite à cristaux de pyrophosphate de calcium).
Diagnostic de l'arthrose
Rx
By permission of the publisher. From Myers S: Atlas of Rheumatology. Edited by G Hunder. Philadelphia, Current Medicine, 2005.
L'arthrose doit être suspectée en cas d'apparition progressive de symptômes, en particulier chez l'adulte âgé. Si une arthrose est suspectée, une rx standard des articulations les plus symptomatiques est effectuée. La rx sans préparation révèle généralement des ostéophytes, un rétrécissement de l'interligne articulaire, une augmentation de la densité de l'os sous-chondral, la formation de kystes sous-chondraux, un remodelage osseux et un épanchement articulaire. Des rx des genoux en position debout en incidence de Merchant (incidence tangentielle genoux fléchis à 30°) sont plus sensibles pour visualiser le rétrécissement de l'interligne articulaire. La différence entre la gravité des symptômes et la gravité des modifications de l'imagerie est fréquente.
Image fournie par Roy Altman, MD.
Les examens de laboratoire sont normaux dans l'arthrose mais peuvent parfois être nécessaires pour exclure d'autres troubles ou pour diagnostiquer un trouble sous-jacent provoquant une arthrose secondaire. Si l'arthrose déclenche un épanchement articulaire, l'analyse du liquide synovial peut permettre de le différencier de l'arthrite inflammatoire; dans l'arthrose, le liquide synovial est habituellement clair, visqueux, et contient ≤ 2000 GB/mcL.
Une localisation inhabituelle peut évoquer une arthrose secondaire; une évaluation plus approfondie peut être nécessaire pour déterminer le trouble sous-jacent primaire (p. ex., troubles endocriniens, métaboliques, néoplasiques ou biomécaniques).
Traitement de l'arthrose
Thérapie non médicamenteuse (p. ex., éducation, perte de poids appropriée, mesures de rééducation et de soutien)
Traitement médicamenteux
Les objectifs du traitement de l'arthrose sont le soulagement de la douleur, le maintien d'une bonne mobilité articulaire et d'une fonctionnalité globale correcte. Les traitements d'attaque comprennent des mesures physiques dont la rééducation; des orthèses; des exercices de force, de flexibilité et d'endurance; la formation du patient; et des modifications des activités quotidiennes. Les traitements supplémentaires comprennent les traitements médicamenteux et la chirurgie. (Voir aussi the 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the Management of Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee for nondrug management of hip and knee osteoarthritis.)
Mesures physiques
Une perte de poids modérée chez le patient en surpoids réduit souvent la douleur et peut même réduire la progression de l'arthrose du genou. Les techniques de réhabilitation sont plus efficaces si commencées avant que l'invalidité ne se développe.
Les exercices physiques d'amplitude du mouvement, isométriques, isotoniques, isokinétiques, posturaux, de renforcement, voir Kinésithérapie, maintiennent l'amplitude des mouvements et développent également la capacité des tendons et des muscles à absorber les contraintes du mouvement articulaire. L'exercice physique peut parfois arrêter ou même faire régresser une arthrose de hanche ou du genou. Les exercices aquatiques sont recommandés, car ils réduisent le stress sur les articulations. Des exercices d'assouplissement doivent être pratiqués quotidiennement.
L'immobilisation pendant une période prolongée peut favoriser les rétractions et aggraver l'évolution d'une arthrose. Cependant, quelques minutes de repos (toutes les 4 à 6 heures au cours de la journée) peuvent être bénéfiques si elles sont équilibrées avec les périodes d'activité physique et l'utilisation de l'articulation concernée.
Modifier les activités de la vie quotidienne peut aider. Par exemple, un patient présentant une arthrose lombaire, de la hanche ou du genou doit éviter de s'asseoir sur des sièges souples et profonds et sur des divans, d'où il est difficile de se lever et qui poussent à adopter une mauvaise position. L'utilisation régulière de coussins sous les genoux augmente le flessum et doit être évitée. Cependant, les oreillers placés entre les genoux peuvent souvent soulager des douleurs dorsales dues à une atteinte radiculaire. Les patients doivent s'asseoir sur des chaises droites sans s'affaler, dormir sur un lit dur, (éventuellement avec une planche), utiliser un siège de voiture incliné vers l'avant et confortable, pratiquer des exercices posturaux, porter des chaussures avec une voûte plantaire ou des chaussures de sport et poursuivre leur métier et une activité physique.
Dans l'arthrose du rachis, genou ou carpométacarpienne du pouce, différents supports peuvent soulager la douleur et augmenter la fonction, mais pour préserver la souplesse, ils doivent être accompagnés par des programmes d'exercices spécifiques. Dans l'arthrose médiale du genou, les orthèses conçues pour réduire la charge du genou sont préférées aux semelles compensées latérales, qui ont donné des résultats peu clairs (1).
Dans l'arthrose érosive, les exercices de mobilisation effectués dans de l'eau chaude peuvent permettre de prévenir les rétractions.
Traitement médicamenteux
La pharmacothérapie est un complément à ce programme physique. Le paracétamol jusqu'à 1 g par voie orale 4 fois/jour peut soulager la douleur et est généralement sans danger en l'absence de maladie hépatique ou de consommation importante d'alcool. Des analgésiques plus puissants tels que le tramadol ou rarement les opiacés peuvent être nécessaires; cependant, ces médicaments peuvent causer des confusions chez le patient âgé et sont donc évités. La duloxétine, un inhibiteur de la recapture de la noradrénaline sérotonine, peut réduire modestement la douleur causée par l'arthrose. La capsaïcine s'est révélée utile pour soulager les douleurs des articulations superficielles en perturbant la transmission de la douleur.
Les AINS, dont les inhibiteurs sélectifs de la cyclo-oxygénase-2 (COX-2) ou coxibs, peuvent être envisagés en cas de douleur rebelle ou des signes inflammatoires (p. ex., rougeur, chaleur). Les AINS sont utilisés simultanément avec d'autres antalgiques (p. ex., tramadol, rarement opiacés) pour un meilleur soulagement des symptômes. Ainsi, les AINS topiques peuvent être utiles pour les articulations superficielles, comme les mains et les genoux. Les AINS topiques peuvent être particulièrement utiles chez la personne âgée car l'exposition systémique aux AINS est réduite, minimisant le risque d'effets indésirables des médicaments. Une protection gastrique doit être envisagée lors de l'utilisation régulière des AINS chez les patients âgés.
Les myorelaxants tels que la cyclobenzaprine, la métaxalone et le méthocarbamol (habituellement à faibles doses) soulagent la douleur qui provient des muscles tendus, qui tentent de maintenir des articulations arthrosiques, mais il n'existe pas de preuves solides sauf en cas de coexistence d'une sensibilisation centrale. Cependant, chez les patients âgés, ils ont tendance à entraîner plus d'effets indésirables que d'effets bénéfiques.
Les corticostéroïdes oraux ne doivent pas être prescrits de manière chronique. Les corticostéroïdes retard en intra-articulaire permettent de soulager la douleur à court terme et augmentent la souplesse articulaire chez certains patients; cependant, un fort effet placebo a été démontré dans les essais cliniques. Les injections intra-articulaires de corticostéroïdes fréquemment administrées augmentent le risque de perte de cartilage (2).
Des formulations d'acide hyaluronique peuvent être injectées dans le genou et soulager la douleur chez certains patients pendant de longues périodes. Un délai de 6 mois doit être respecté avant une nouvelle utilisation. Le traitement consiste en une série de 1 à 5 injections hebdomadaires. Cependant, l'efficacité de ces formulations chez les patients présentant des signes rx d'arthrose sévère du genou est limitée, et elles ne sont donc pas recommandées à moins que toutes les autres options n'aient pas apporté de bénéfice. Les formulations d'acide hyaluronique ne sont pas recommandées dans l'arthrose de la hanche ou de l'épaule (3). Chez certains patients, l'injection locale peut provoquer une synovite inflammatoire sévère et aiguë. Les études cliniques de ces médicaments ont montré un fort effet placebo de l'injection intra-articulaire. Ces injections n'ont pas démontré d'effet modificateur de la maladie.
La glucosamine sulfate 1500 mg par voie orale 1 fois/jour a été suggérée pouvoir soulager la douleur et ralentir la détérioration des articulations; le sulfate de chondroïtine 1200 mg 1 fois/jour a également été suggéré pouvoir soulager la douleur. Les études à ce jour ont montré une efficacité mitigée en termes de soulagement de la douleur avec début de soulagement de la douleur souvent retardé, et pas d'effet important sur la préservation du cartilage.
Autres thérapies complémentaires et expérimentales
D'autres mesures supplémentaires peuvent soulager la douleur, y compris les massages, les patchs chauffants, la perte de poids, l'acupuncture et la stimulation nerveuse électrique transcutanée (TENS). Une laminectomie, une ostéotomie et la prothèse totale (hanche, genou) peuvent être envisagées si les traitements non chirurgicaux ont échoué.
Des thérapies expérimentales, qui pourraient préserver le cartilage ou permettre la transplantation de chondrocytes, sont à l'étude. Le patch topique à la lidocaïne à 5% soulagerait la douleur. Le flavocoxide, médicament extrait de plantes, peut être essayé. Les injections de plasma riche en plaquettes se sont révélées plus efficaces que l'acide hyaluronique pour soulager la douleur dans des études de 12 mois, mais ne modifient pas la progression de la maladie (4). La thérapie par cellules souches mésenchymateuses de réparation du cartilage donnerait des résultats positifs, en particulier dans l'arthrose du genou (5), mais cette approche reste considérée comme expérimentale avec actuellement peu de preuve en faveur de son utilisation clinique (6). Les anticorps monoclonaux contre le facteur de croissance nerveuse (NGF) sont testés dans la douleur chronique de l'arthrose. Cependant, des études pilotes ont abouti à une arthrose et à une ostéonécrose accélérées, nécessitant des études plus approfondies avec des critères stricts d'inclusion et d'exclusion des patients.
Références pour le traitement
1. Parkes MJ, Maricar N, Lunt M, et al: Lateral wedge insoles as a conservative treatment for pain in patients with medial knee osteoarthritis: a meta-analysis. JAMA 310(7):722–730, 2013. doi:10.1001/jama.2013.243229
2. McAlindon TE, LaValley MP, Harvey WF, et al: Effect of intra-articular triamcinolone vs saline on knee cartilage volume and pain in patients with knee osteoarthritis: randomized clinical trial. JAMA 317(19):1967–1975, 2017. doi:10.1001/jama.2017.5283
3. Kolasinski SL, Neogi T, Hochberg MC, et al: 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the Management of Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee. Arthritis Care Res (Hoboken) 72(2):149–162, 2020. doi:10.1002/acr.24131
4. Hohmann E, Tetsworth K, Glatt V: Is platelet-rich plasma effective for the treatment of knee osteoarthritis? A systematic review and meta-analysis of level 1 and 2 randomized controlled trials. Eur J Orthop Surg Traumatol, 2020. doi 10.1007/s00590-020-02623-4. doi:10.1007/s00590-020-02623-4
5. Yubo M, Yanyan L, Li L, et al: Clinical efficacy and safety of mesenchymal stem cell transplantation for osteoarthritis treatment: A meta-analysis. PLoS ONE 12(4):e0175449, 2017. doi: 10.1371/journal.pone.0175449. eCollection 2017
6. Pas HI, Winters M, Haisma HJ, et al: Stem cell injections in knee osteoarthritis: a systematic review of the literature. Br J Sports Med 51(15):1125–1133, 2017. doi:10.1136/bjsports-2016-096793
Points clés
L'arthrose, le trouble articulaire la plus fréquent, est particulièrement fréquente avec l'âge.
Les caractéristiques physiopathologiques clés comprennent la perturbation et la perte du cartilage articulaire et l'hypertrophie osseuse.
L'arthrose peut affecter des articulations particulières (parfois secondairement à une blessure ou à un autre problème articulaire) ou être généralisée (souvent un trouble primaire).
Les symptômes comprennent un début progressif de la douleur articulaire, qui s'aggrave à la mise en charge ou avec la fatigue qui est soulagée par le repos, et une raideur qui réduit l'activité.
Confirmer le diagnostic selon les signes rx tels que des ostéophytes marginaux, un rétrécissement de l'interligne articulaire, une augmentation de la densité de l'os sous-chondral, un remodelage osseux, parfois la formation de kystes sous-chondraux et un épanchement articulaire.
La différence entre la gravité des symptômes et la gravité des modifications à l'imagerie est fréquente.
Traiter principalement par des mesures physiques dont la rééducation; des orthèses; des exercices de force, de flexibilité et d'endurance; la formation du patient; et des modifications des activités quotidiennes.
Traiter en appoint par des médicaments (p. ex., des analgésiques, des AINS, des relaxants musculaires) et la chirurgie.
Plus d'information
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