Le rhumatisme psoriasique est une spondyloarthropathie séronégative et une arthrite chronique inflammatoire qui se manifeste en cas de psoriasis de la peau ou des ongles. L'arthrite est souvent asymétrique et certaines formes concernent les articulations interphalangiennes distales. Le diagnostic est clinique. Le traitement comprend des médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie et des agents biologiques.
Le rhumatisme psoriasique apparaît chez environ 30% des patients qui présentent un psoriasis. La fréquence est augmentée dans le SIDA. Le risque est augmenté chez les patients porteurs du HLA (human leukocyte antigen)-B27 ou d'autres allèles spécifiques (HLA-Cw6, HLA-B38, HLA-B39, HLA-DR) chez les membres d'une même famille. L'étiologie et la physiopathologie de l'arthrite psoriasique sont inconnues.
Symptomatologie de l'arthrite psoriasique
Le psoriasis de la peau ou des ongles peut précéder ou faire suite à l'atteinte articulaire. La sévérité de la maladie articulaire et cutanée sont souvent discordantes. En outre, des lésions cutanées peuvent être cachées dans le cuir chevelu, les oreilles, les plis interfessiers ou le nombril et ne sont pas identifiées par le patient.
Le rhumatisme psoriasique périphérique peut toucher de petites, moyennes et grandes articulations avec une forte tendance à affecter les articulations interphalangiennes distales des doigts et des orteils. Il peut se manifester sous différentes formes telles qu'une oligoarthrite asymétrique, une polyarthrite symétrique (qui peut être confondue avec une polyarthrite rhumatoïde) et une arthrite mutilante caractérisée par une arthrite destructrice rapide avec télescopage des doigts.
Les atteintes cutanées et articulaires peuvent diminuer ou s'aggraver simultanément. L'inflammation des tendons fléchisseurs des doigts et/ou des orteils peut induire des déformations en forme de saucisse (dactylite), qui ne sont pas présentes en cas de polyarthrite rhumatoïde. Il n'y a pas de nodules sous-cutanés. Les rémissions ont tendance à être plus fréquentes, plus rapides et plus complètes dans le rhumatisme psoriasique qu'en cas de polyarthrite rhumatoïde, mais une évolution vers une polyarthrite chronique et des déformations invalidantes peuvent survenir.
Une enthésopathie (inflammation des insertions des tendons dans l'os, p. ex., tendinite d'Achille, tendinite patellaire, épicondyles du coude, apophyses épineuses des vertèbres) peut se développer et causer des douleurs et un œdème.
Une atteinte axiale peut être présente, en particulier chez les patients de sexe masculin présentant un HLA-B27 positif, et se manifeste habituellement par une atteinte asymétrique des articulations sacro-iliaques.
Image courtesy of Kinanah Yaseen, MD.
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DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
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Diagnostic du rhumatisme psoriasique
Bilan clinique
Facteur rhumatoïde
L'arthrite psoriasique doit être suspectée en cas de psoriasis et d'arthrite. Le psoriasis pouvant être méconnu ou caché ou ne se développer qu'après la polyarthrite, le rhumatisme psoriasique doit être envisagé chez tout patient qui présente une arthrite inflammatoire séronégative, en particulier en cas d'atteinte des articulations interphalangiennes distales, d'atteinte asymétrique ou du rachis inférieur ou en cas d'enthésite et/ou de dactylite: ces patients doivent être examinés à la recherche de psoriasis et de petits trous sur la surface des ongles et doivent être interrogés sur les antécédents familiaux de psoriasis. En cas de suspicion de rhumatisme psoriasique, le facteur rhumatoïde doit être recherché. Parfois, le facteur rhumatoïde peut être positif. Cependant, les anticorps anti-peptide citrullinés anticycliques (anti-CCP) sont hautement spécifiques de la polyarthrite rhumatoïde et ne sont que rarement présents dans l'arthrite psoriasique.
L'arthrite psoriasique est diagnostiquée cliniquement et en excluant d'autres affections causes de manifestations similaires. Les signes rx fréquents dans l'arthrite psoriasique associent une atteinte interphalangienne distale, une résorption des phalanges terminales et amincissement des têtes métacarpiennes ou métatarsiennes avec creusement de la base de la phalange; une arthrite mutilante, une destruction extensive, une réaction osseuse proliférante, des doigts en forme de saucisse et une luxation des petites et des grosses articulations. Les principales caractéristiques qui permettent le diagnostic différentiel par rapport à la polyarthrite rhumatoïde, en plus de la présence du psoriasis, comprennent des signes de dactylite, d'asymétrie articulaire, d'atteinte interphalangienne distale et de l'articulation sacro-iliaque et une enthésite plus importante.
Traitement du rhumatisme psoriasique
L'arthrite traitée par des médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie (en particulier le méthotrexate), l'aprémilast et des agents biologiques (antagonistes du TNF [Tumor Necrosis Factor]-alpha, ustékinumab, sécukinumab, ixekizumab, tofacitinib, abatacept et guselkumab)
En cas de maladie axiale, des agents biologiques tels que les antagonistes du facteur de nécrose tumorale [TNF]-alpha, le sécukinumab, l'ixekizumab, les inhibiteurs de la Janus kinase (JAK) et l'examen de l'inhibiteur de l'IL-12/23 ustekinumab
Le traitement de l'arthrite psoriasique vise à contrôler les lésions cutanées et à réduire l'inflammation articulaire. Une approche de traitement ciblé pour obtenir une rémission complète de la maladie ou une activité minime de la maladie a été suggérée et peut être évaluée à chaque consultation en utilisant l'indice d'activité de la maladie pour l'arthrite psoriasique (DAPSA, disease activity index for psoriatic arthritis) ou les scores d'activité minimale de la maladie (MDA, minimal disease activity) (1, 2).
Le traitement médicamenteux a été similaire à celui de la polyarthrite rhumatoïde, en particulier par l'antirhumatismal modificateur de la maladie (ou traitement de fond) méthotrexate, bien que les données des essais cliniques aient montré des résultats contradictoires dans l'arthrite psoriasique. L'efficacité de l'hydroxychloroquine est variable et peut déclencher une dermatite exfoliative ou aggraver un psoriasis sous-jacent. Les AINS, la cyclosporine, les antagonistes du TNF-alpha, l'ustékinumab, le sécukinumab et le xékizumab, le tofacitinib, l'abatacept et le guselkumab (voir Agents biologiques) peuvent être bénéfiques. Les antagonistes du TNF-alpha ont été particulièrement efficaces.
Du méthotrexate 10 à 15 mg par voie orale 1 fois/semaine (avec de l'acide folique 1 mg par voie orale 1 fois/jour) est administré. Si elle est tolérée mais insuffisante, la dose de méthotrexate est augmentée après 3 à 5 semaines jusqu'à un maximum de 25 mg par voie orale ou par injection 1 fois/semaine (la biodisponibilité orale diminue au-dessus de 15 mg en une seule dose). Chez certains patients, la peau est plus sensible que les articulations au méthotrexate.
La sulfasalazine est habituellement administrée en comprimés enrobés entérosolubles. L'amélioration doit être observée dans les 3 mois. Un enrobage gastrorésistant ou la réduction des posologies peuvent améliorer la tolérance. Étant donné que la neutropénie peut survenir de façon précoce, la NFS doit être vérifiée après 1 à 2 semaines, puis environ toutes les 12 semaines au cours du traitement. Les ASAT (Aspartate aminotransférase) et les ALAT (alanine aminotransférase) doivent être dosées tous les 6 mois et en cas d'augmentation de la posologie. La réponse a été irrégulière.
L'aprémilast est un inhibiteur de la phosphodiestérase-4 qui est efficace dans le psoriasis et l'arthrite psoriasique. La dose initiale est de 10 mg par voie orale 1 fois/jour, titré à la dose d'entretien de 30 mg par voie orale 2 fois/jour comme toléré. Les effets indésirables comprennent de la diarrhée, des nausées, des céphalées, une dépression et une perte de poids. La peau est souvent plus sensible à ce médicament que les articulations.
Les antagonistes du TNF (Tumor Necrosis Factor) (p. ex., adalimumab, étanercept, golimumab, certolizumab pegol et leurs biosimilaires) réduisent la progression des lésions articulaires (voir traitement de la polyarthrite rhumatoïde pour plus de détails sur les inhibiteurs du TNF). Les inhibiteurs du TNF déclenchent parfois paradoxalement des réactions psoriasiformes dont le psoriasis en plaques, pustuleux palmoplantaire et en gouttes.
L'ustekinumab est un antagoniste de l'interleukine-12 (IL-12) et l'interleukine-23 (IL-23). La dose est de 45 mg en sous-cutané à 0 et 4 semaines (doses de charge), puis 45 mg toutes les 12 semaines. La dose est de 90 mg en sous-cutané si le patient pèse > 100 kg. Les effets indésirables sont similaires à ceux observés avec les autres agents biologiques.
Le guselkumab est un anticorps monoclonal anti-IL-23 qui est efficace dans le traitement du psoriasis modéré à sévère et s'est également révélé efficace dans le rhumatisme psoriasique. Il est administré par injections sous-cutanées à la dose recommandée de 100 mg aux semaines 0 et 4 et toutes les 8 semaines par la suite.
Le sécukinumab est un inhibiteur de l'IL-17. Le sécukinumab peut être administré à la dose de 150 mg en sous-cutané toutes les semaines 0, 1, 2, 3 et 4 et toutes les 4 semaines par la suite. Sans les doses de charge (hebdomadaires), le sécukinumab est administré à 150 mg en sous-cutané toutes les 4 semaines. Si le rhumatisme psoriasique reste actif, une dose de 300 mg doit être envisagée. Le sécukinumab peut être administré avec ou sans méthotrexate. Les effets indésirables comprennent l'urticaire, des infections des voies respiratoires supérieures, des infections fongiques à Candida, des diarrhées, un zona et une aggravation de la maladie intestinale inflammatoire.
L'ixekizumab est un inhibiteur de l'IL-17A. Il est indiqué dans le psoriasis en plaques de l'adulte modéré à grave candidat au traitement systémique ou à la photothérapie, ainsi que chez l'adulte atteint de rhumatisme psoriasique actif. Il peut être administré seul ou en association avec un traitement antirhumatismal modificateur de la maladie (traitement de fond) classique (p. ex., le méthotrexate). La posologie est de 160 mg en sous-cutané (deux injections de 80 mg) à la semaine 0, suivie de 80 mg en sous-cutané toutes les 4 semaines. L'ixekizumab augmente le risque d'infection typique des voies respiratoires supérieures et d'infections fongiques et a également été associé à une aggravation des symptômes de la maladie intestinale inflammatoire.
Le tofacitinib est un inhibiteur oral de la Janus kinase (JAK). Il est disponible pour les adultes atteints de rhumatisme psoriasique actif qui ont eu une réponse inadéquate ou qui ne tolèrent pas le méthotrexate ou d'autres antirhumatismaux modificateurs de la maladie (ou d'autres traitements de fond). La posologie est de 5 mg par voie orale 2 fois/jour. Le dosage à libération prolongée est de 11 mg par voie orale 1 fois/jour. Les effets indésirables potentiels comprennent le risque d’infection, en particulier la réactivation du virus varicelle-zona, l’augmentation du taux de créatinine, une neutropénie, des événements thromboemboliques veineux et une hyperlipidémie. Voir Polyarthrite rhumatoïde: traitement pour plus de détails sur les événements indésirables cardiovasculaires majeurs et les tumeurs malignes sous inhibiteurs de JAK (3).
L'abatacept est une immunoglobuline de fusion soluble (cytotoxic T lymphocyte-associated antigen 4 [CTLA-4]). Il est disponible chez les adultes atteints de rhumatisme psoriasique actif et peut être utilisé avec ou sans traitement de fond non biologique (p. ex., méthotrexate, sulfasalazine, hydroxychloroquine, léflunomide). Il peut être administré en perfusion IV ou en injection sous-cutanée. Pour la perfusion IV, la posologie est ajustée en fonction du poids comme suit: 500 mg chez les patients pesant < 60 kg, 750 mg chez les patients pesant 60-100 kg et 1 g chez les patients pesant > 100 kg. Après la dose initiale, l'abatacept doit être administré aux semaines 2 et 4, puis toutes les 4 semaines. La posologie de l’injection en sous-cutané est de 125 mg 1 fois/semaine. Les effets indésirables comprennent une toxicité pulmonaire, une susceptibilité à l’infection, des céphalées, des infections urinaires, des maux de gorge et des nausées.
Références pour le traitement
1. Schoels MM, Aletaha D, Smolen JS: Defining remission and treatment success using the DAPSA score: response to letter by Helliwell and Coates. Ann Rheum Dis 74(12):e67, 2015. doi:10.1136/annrheumdis-2015-208521
2. Coates LC, Helliwell PS: Validation of minimal disease activity criteria for psoriatic arthritis using interventional trial data. Arthritis Care Res (Hoboken) 62(7):965-969, 2010. doi:10.1002/acr.20155
3. Ytterberg SR, Bhatt DL, Mikuls TR, et al: Cardiovascular and cancer risk with tofacitinib in rheumatoid arthritis. N Engl J Med 386(4):316-326, 2022. doi:10.1056/NEJMoa2109927
Points clés
Le rhumatisme psoriasique est une spondyloarthropathie chronique inflammatoire qui se manifeste en cas de psoriasis; cependant, le psoriasis peut être bénin ou méconnu ou non encore totalement développé.
L'arthrite est souvent asymétrique, implique les grosses et petites articulations (y compris les articulations axiales), et affecte généralement les doigts et les articulations interphalangiennes dorsales des orteils plus que d'autres.
Diagnostiquer en fonction des signes cliniques.
Le traitement par des médicaments antirhumatismaux modificateurs de la maladie et des agents biologiques.
