La carence en folates est fréquente. Elle peut être due à des apports inadéquats, à une malabsorption ou à l'utilisation de divers médicaments. La carence entraîne une anémie mégaloblastique (indiscernable de celle due à la carence en vitamine B12). La carence maternelle augmente le risque de malformations congénitales du tube neural. Le diagnostic nécessite des examens de laboratoire pour être confirmé. La mesure de l'hypersegmentation des neutrophiles est sensible et rapidement disponible. Le traitement par folate oral est habituellement efficace.
Le folate est abondant dans divers aliments végétaux et viandes, en particulier les légumes verts à feuilles crus, les fruits, les abats (p. ex., le foie), mais sa biodisponibilité est plus importante dans les compléments alimentaires ou les aliments enrichis que lorsqu'il est naturellement présent dans les aliments (voir tableau ). Aux États-Unis et au Canada, de nombreux aliments de base (p. ex., céréales, produits céréaliers) sont systématiquement enrichis en acide folique, ce qui tend à réduire le risque de carence.
Les folates sont impliqués dans la maturation des globules rouges et la synthèse de purines et de pyrimidines. Ils sont nécessaires au développement du système nerveux fœtal. L'absorption a lieu dans le duodénum et la partie haute du jéjunum. Il existe une circulation entérohépatique des folates.
Les données ne montrent pas de manière convaincante que les suppléments de folate protègent contre les coronaropathies ou les accidents vasculaires cérébraux (même s'ils abaissent les taux d'homocystéine) (1). Les données actuelles ne confirment pas les affirmations selon lesquelles la supplémentation en folates augmente ou réduit le risque de divers cancers (2). L'intérêt d'une supplémentation en folate, méthyltétrahydrofolate ou en L-méthylfolate, ou de la recherche de mutations du gène de la 5,10-méthylène tétrahydrofolate réductase (MTHFR) chez les patients souffrant de dépression est incertain pour le moment.
La limite supérieure de l'apport en folate est de 1000 mcg; des doses quotidiennes supérieures (jusqu'à 4 mg) sont recommandées chez les femmes qui ont eu un bébé présentant une malformation du tube neural. Les folates sont fondamentalement non toxiques.
Les femmes qui prennent des contraceptifs oraux et des antiépileptiques peuvent devoir prendre des suppléments d'acide folique pour maintenir l'efficacité de la contraception.
(Voir aussi Revue générale des vitamines.)
Références
1. Li Y, Huang T, Zheng Y, Muka T, Troup J, Hu FB. Folic Acid Supplementation and the Risk of Cardiovascular Diseases: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. J Am Heart Assoc. 2016;5(8):e003768. Published 2016 Aug 15. doi:10.1161/JAHA.116.003768
2. Wien TN, Pike E, Wisløff T, Staff A, Smeland S, Klemp M. Cancer risk with folic acid supplements: a systematic review and meta-analysis. BMJ Open. 2012;2(1):e000653. Published 2012 Jan 12. doi:10.1136/bmjopen-2011-000653
Étiologie de la carence en folates
Les causes les plus fréquentes de déficit en folates sont
Un apport insuffisant (généralement chez les patients dénutris ou alcooliques)
Augmentation de la demande (p. ex., en raison de la grossesse ou de l'allaitement)
Absorption diminuée (p. ex., dans la maladie cœliaque ou du fait de certains médicaments)
Une carence peut également résulter d'une biodisponibilité insuffisante et d'une augmentation de l'excrétion (voir tableau ).
Causes de déficit en folates
Cause | Source |
|---|---|
Apports insuffisants | Régime alimentaire déficient en légumes verts crus ou en céréales enrichies; alcoolisme chronique; nutrition parentérale |
Diminution de l'absorption | Maladie cœliaque, sprue et autres syndromes de malabsorption, anticonvulsivants, malabsorption des folates congénitale ou acquise |
Utilisation inadaptée | Antagonistes des folates (metformine, méthotrexate, triamtérène, triméthoprime), anticonvulsivants, carences enzymatiques congénitales ou acquises, alcoolisme |
Augmentation des besoins | Grossesse, allaitement, petite enfance, augmentation du métabolisme |
Augmentation de l'excrétion | Dialyse rénale (péritonéale ou hémodialyse) |
La cuisson prolongée détruit le folate, prédisposant à un apport insuffisant. L'apport est parfois à peine suffisant (p. ex., chez l'alcoolique). Les réserves hépatiques ne couvrent que les besoins de quelques mois.
L'alcool perturbe l'absorption, le métabolisme, l'excrétion rénale et la réabsorption entérohépatique des folates, et réduit l'apport en aliments sains. Le 5-fluorouracile, la metformine, le méthotrexate, le phénobarbital, la phénytoïne, le triamtérène et le triméthoprime altèrent le métabolisme des folates.
Symptomatologie des carences en folates
La carence en folates peut entraîner une glossite, une diarrhée, une dépression et une confusion. L'anémie peut se développer insidieusement et, du fait de mécanismes compensateurs, être plus grave que ne le suggèrent les symptômes.
Une carence en folates pendant la grossesse augmente le risque d'anomalies du tube neural du fœtus et peut-être d'autres malformations cérébrales.
Diagnostic de la carence en folates
Numération formule sanguine et taux sériques de vitamine B12 et de folates
La numération formule sanguine peut montrer une anémie mégaloblastique, indiscernable de celle de la carence en vitamine B12.
Si le taux de folates sériques est < 3 mcg/L ou ng/mL (< 7 nmol/L), une carence est probable. Les folates sériques reflètent bien le statut en folates à moins que les apports aient récemment augmenté ou diminué. Si les apports ont changé, le niveau de folates érythrocytaires (globules rouges) reflète mieux les stocks tissulaires. Un taux < 140 mcg/L ou ng/mL (< 305 nmol/L) est le signe d'une carence.
De plus, une augmentation du taux d'homocystéine évoque une carence en folates des tissus (mais ce taux est également affecté par les taux de la vitamine B12 et de la vitamine B6, l'insuffisance rénale et les facteurs génétiques). Un taux normal d'acide méthylmalonique (MMA) permet de différencier une carence en folates d'une carence en vitamine B12 parce que les taux d'acide méthylmalonique augmentent en cas de carence en vitamine B12 mais pas en cas de carence en folates.
Traitement de la carence en folates
Supplémentation orale en folate
Les folates 400 à 1000 mcg par voie orale 1 fois/jour rechargent les tissus et induisent habituellement une guérison même en cas de carence due à une malabsorption. Les besoins moyens sont de 400 mcg/jour. (ATTENTION: en cas d'anémie mégaloblastique, la carence en vitamine B12 doit être exclue avant le traitement par folate. En cas de carence en vitamine B12, une supplémentation en folates peut améliorer l'anémie mais n'améliore pas les déficits neurologiques et peut même les aggraver.)
Chez la femme enceinte, les apports alimentaires recommandés sont de 600 mcg/jour. Toutes les femmes enceintes ou qui prévoient ou peuvent devenir enceintes doivent prendre des suppléments d'acide folique, 400 à 800 mcg par voie orale 1 fois/jour (1). Chez les femmes ayant eu un fœtus ou un nourrisson présentant une anomalie du tube neural, la posologie recommandée est de 4000 mcg/jour, commencée 3 mois avant la conception (si possible) et poursuivie jusqu'à 12 semaines de grossesse (2).
Références pour le traitement
1. US Preventive Services Task Force, Barry MJ, Nicholson WK, et al: Folic Acid Supplementation to Prevent Neural Tube Defects: US Preventive Services Task Force Reaffirmation Recommendation Statement. JAMA. 2023;330(5):454-459. doi:10.1001/jama.2023.12876
2. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): Practice Bulletin No. 187: Neural Tube Defects. Obstet Gynecol. 2017 (reaffirmed 2021); 130(6):e279-e290. doi:10.1097/AOG.0000000000002412
Points clés
Le plus souvent, les carences en acide folique sont dues à des apports insuffisants (p. ex., liés à l'alcoolisme), à une augmentation des besoins (p. ex., au cours de la grossesse) ou à une malabsorption (p. ex., due à certains médicaments ou à des troubles de l'absorption).
La cuisson prolongée détruit le folate, mais de nombreux aliments de base sont supplémentés en folate.
La carence entraîne une anémie mégaloblastique et parfois une glossite, une diarrhée, une dépression et une confusion.
Mesurer les folates et la vitamine B12 sériques devant une anémie mégaloblastique.
Pour traiter la carence, administrer aux patients une supplémentation en folate, 400 à 1000 mcg par voie orale 1 fois/jour.
