Le glaucome par fermeture de l'angle est un glaucome associé à un angle iridocornéen fermé qui peut être chronique ou, rarement, aigu. Les symptômes de la fermeture aiguë de l'angle sont une douleur et une rougeur oculaires sévères, une baisse de l'acuité visuelle, des halos colorés autour des lumières, des céphalées, des nausées et des vomissements. La pression intraoculaire (PIO) est élevée. Le traitement immédiat de la crise aiguë par de multiples médicaments topiques et systémiques est nécessaire pour éviter une perte de vision irréversible, suivi du traitement définitif, l'iridotomie.
(Voir aussi Revue générale des glaucomes.)
Le glaucome par fermeture de l'angle représente environ 10% de tous les glaucomes aux États-Unis (1).
Référence
1. Quigley HA, Vitale S. Models of open-angle glaucoma prevalence and incidence in the United States. Invest Ophthalmol Vis Sci. 1997;38(1):83-91.
Étiologie du glaucome à angle fermé
Le glaucome par fermeture de l'angle est provoqué par des facteurs qui soit tirent soit poussent l'iris dans l'angle (c'est-à-dire la jonction de l'iris et de la cornée à la périphérie de la ), bloquant mécaniquement le drainage de l'humeur aqueuse et augmentant la pression intraoculaire (PIO) (voir tableau ). Une PIO élevée entraîne des lésions du nerf optique.
Physiopathologie du glaucome par fermeture de l'angle
La fermeture de l'angle peut être primitive (la cause est inconnue) ou secondaire à une autre affection et peut être aiguë, subaiguë (intermittente) ou chronique.
Glaucome primitif par fermeture de l'angle
Les angles étroits ne sont pas présents chez les personnes jeunes. Le cristallin continue à augmenter de volume au cours du vieillissement. Chez certaines personnes, mais pas toutes, cette croissance pousse l'iris vers l'avant, rétrécissant l'angle. Les facteurs de risque de développement d'un angle étroit comprennent les antécédents familiaux, l'âge avancé et la race; le risque est plus élevé dans les populations asiatiques et inuites et plus faible dans les populations européennes et africaines.
Chez les sujets qui présentent des angles étroits, la distance entre l'iris au niveau de la pupille et le cristallin est également très petite. Lorsque l'iris se dilate, des forces le tirent de façon centripète et vers l'arrière, provoquant un contact iris–cristallin plus important, ce qui empêche l'humeur aqueuse de passer entre le cristallin et l'iris via la pupille et vers la chambre antérieure (on appelle ce mécanisme blocage pupillaire). La pression due à la sécrétion continue d'humeur aqueuse dans la chambre postérieure par le corps ciliaire pousse l'iris périphérique vers l'avant (provoquant un bombement de l'iris vers l'avant appelé iris bombé), fermant ainsi l'angle. Ceci bloque l'écoulement de l'humeur aqueuse, entraînant une élévation rapide (en quelques heures) et sévère (> 40 mmHg) de la pression intraoculaire. Les mécanismes de bloc non pupillaire comprennent le syndrome de l'iris plateau, dans lequel la chambre antérieure centrale est profonde, mais la chambre antérieure périphérique est rendue peu profonde par un corps ciliaire qui est déplacé vers l'avant.
Le glaucome aigu à angle fermé nécessite un diagnostic et un traitement immédiats car la vision peut être perdue rapidement et définitivement.
Le glaucome intermittent par fermeture de l'angle se produit si l'épisode de bloc pupillaire se résout spontanément après plusieurs heures, habituellement après avoir dormi en position allongée.
Le glaucome chronique par fermeture de l'angle se produit si le rétrécissement de l’angle se développe lentement, permettant des adhérences entre l’iris périphérique et le réseau trabéculaire; l’élévation de la pression intraoculaire est lente.
La dilatation pupillaire (mydriase) peut pousser l'iris vers l'angle et déclencher un glaucome aigu par fermeture de l'angle chez toute personne ayant des angles étroits.
Glaucomes secondaires par fermeture de l'angle
Dans les glaucomes secondaires par fermeture de l'angle, l'obstruction mécanique de l'angle est due à une affection concomitante, telle qu'une rétinopathie diabétique proliférante (RDP), une occlusion de la veine centrale de type ischémique, une uvéite, ou une invasion épithéliale. La contraction d'une membrane néovasculaire (p. ex., dans la RDP) ou des cicatrices inflammatoires peuvent tirer l'iris dans l'angle.
Symptomatologie du glaucome par fermeture de l'angle
Glaucome aigu par fermeture de l'angle
Les patients présentent des douleurs oculaires sévères et une rougeur, une baisse de l'acuité visuelle, des halos colorés autour des lumières, des céphalées, des nausées et parfois des vomissements. Les symptômes généraux peuvent être tellement importants que l'on porte à tort le diagnostic de problème neurologique ou digestif. L'examen clinique révèle généralement une injection conjonctivale, un œdème cornéen, une pupille en semi-mydriase fixe et une inflammation de la chambre antérieure. La vision est diminuée. La pression intraoculaire est habituellement de 40 à 80 mmHg. Le nerf optique est difficile à visualiser du fait d'un œdème de la cornée et l'étude du champ visuel n'est pas réalisée du fait de la gêne. Pour les mécanismes primaires de fermeture de l'angle (p. ex., bloc pupillaire et iris plateau), l'examen de l'œil controlatéral non atteint peut indiquer le diagnostic.
Conseils et pièges à éviter
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Glaucome chronique par fermeture de l'angle
Ce type de glaucome a une présentation comparable à un glaucome à angle ouvert. Certains patients présentent des rougeurs, une gêne oculaire, une vision trouble ou des céphalées qui diminuent avec le sommeil (peut-être en raison d'un myosis induit par le sommeil et d'un déplacement postérieur du cristallin du fait de la pesanteur). À la gonioscopie, l'angle est étroit. Des synéchies antérieures périphériques (PAS) (adhérences entre l'iris périphérique et la structure de l'angle) peuvent être observées et provoquer un blocage du trabéculum et/ou de la face du corps ciliaire. La pression intraoculaire peut être normale, mais est habituellement plus élevée dans l'œil affecté.
Diagnostic du glaucome par fermeture de l'angle
Aigu: mesure de la pression intraoculaire (PIO) et signes cliniques
Chronique: la gonioscopie montre des synéchies antérieures périphériques et des anomalies caractéristiques du nerf optique et du champ visuel
Le diagnostic de glaucome aigu par fermeture de l'angle est clinique et basé sur la mesure de la pression intraoculaire. La gonioscopie peut être difficile à effectuer dans l'œil affecté en raison d'une cornée trouble avec un épithélium cornéen friable. Cependant, l'examen de l'œil adelphe objective un angle étroit à haut risque de fermeture. Si l'autre œil a un angle large, un autre diagnostic que celui de glaucome primitif par fermeture de l'angle doit être envisagé. Le mécanisme du bloc pupillaire peut être reconnu comme un iris bombé, une protubérance ou un arc antérieur de l'iris entre l'angle et la pupille.
Le diagnostic du glaucome chronique à angle fermé repose sur la présence de synéchies antérieures périphériques à la gonioscopie et sur des modifications caractéristiques du nerf optique et du champ visuel (voir symptomatologie du glaucome primitif à angle ouvert).
Avant d'administrer ou de prescrire des collyres mydriatiques (qui peuvent déclencher un glaucome aigu à angle fermé chez les patients à risque), la profondeur de la chambre antérieure doit être évaluée. Si la gonioscopie n'est pas disponible, la profondeur de la chambre peut être évaluée plus grossièrement en utilisant une lampe à fente ou même une lampe-stylo; la lampe est maintenue du côté temporal de l'œil, avec le faisceau lumineux parallèle à l'iris. Si une ombre est projetée sur l'iris nasal, l'angle est probablement étroit, parce que l'iris temporal s'incline vers l'avant et bloque la lumière.
Traitement du glaucome par fermeture de l'angle
Aigu: gouttes de timolol, de pilocarpine et de brimonidine, acétazolamide oral et un agent osmotique systémique, suivis d'une iridotomie périphérique au laser
Chronique: similaire au glaucome primitif à angle ouvert, si ce n'est que l'iridotomie périphérique au laser doit être effectuée si l'ophtalmologiste estime que la procédure peut ralentir la fermeture mécanique de l'angle. L'ablation de la cataracte permet de retarder la progression du glaucome chronique par fermeture de l'angle.
Glaucome aigu par fermeture de l'angle
Le traitement doit être débuté immédiatement, car la perte visuelle peut être rapide et définitive. Le patient doit recevoir plusieurs médicaments dès que possible. Un protocole suggéré est le timolol 0,5% 1 goutte toutes les 30 min pour un total de 2 doses, la pilocarpine 2 à 4% 1 goutte toutes les 15 min pour un total de 2 doses, la brimonidine 0,15 ou 0,2% 1 goutte toutes les 15 min pour un total de 2 doses, l'acétazolamide 500 mg par voie orale initialement (IV en cas de nausées), suivi de 250 mg toutes les 6 h, et envisager un agent osmotique tel que le glycérol par voie orale 1 mL/kg dilué avec une quantité égale d’eau froide, le mannitol 1,0 à 1,5 mg/kg IV ou l'isosorbide 100 g par voie orale (220 mL d’une solution à 45%). (NOTE: cette forme d'isosorbide n'est pas de l'isosorbide dinitrate). La réponse est évaluée en mesurant la pression intraoculaire. Les miotiques (p. ex., pilocarpine) sont généralement inefficaces quand la pression intraoculaire est > 40 ou 50 mmHg en raison d'une anoxie du sphincter pupillaire.
Le traitement radical est l'iridotomie périphérique au laser (IPL), qui ouvre une nouvelle voie de passage de l'humeur aqueuse de la chambre postérieure vers la chambre antérieure, levant le blocage pupillaire. Elle est effectuée dès que la cornée est claire et que l'inflammation a diminué. Dans certains cas, la cornée s’éclaircit en quelques heures après avoir abaissé la pression intraoculaire; dans d'autres cas, cela peut prendre 1 à 2 jours. L'iridotomie périphérique au laser est réalisée sur les deux yeux car le risque de subir une crise aiguë dans l'autre œil est de 80%.
Le risque de complications de l'iridotomie périphérique au laser est extrêmement faible par rapport aux bénéfices. Un éblouissement, qui peut être gênant, est susceptible de se produire. Si l'iridotomie périphérique au laser ne peut pas être réalisée, une iridectomie chirurgicale peut être nécessaire.
Glaucome chronique par fermeture de l'angle
Les patients atteints d'un glaucome chronique, subaigu ou intermittent par fermeture de l'angle doivent également bénéficier d'une iridotomie périphérique au laser. De plus, les patients présentant un angle étroit, même en l'absence de symptômes, doivent subir rapidement une iridotomie périphérique au laser afin de prévenir le glaucome par fermeture de l'angle. En cas de cataracte, l'ablation de la cataracte peut considérablement retarder la progression du glaucome chronique par fermeture de l'angle.
Les médicaments et les traitements chirurgicaux incisionnels de pleine épaisseur utilisés pour le glaucome par fermeture de l'angle sont les mêmes que ceux utilisés pour le glaucome à angle ouvert. Cependant, la trabéculoplastie au laser est relativement contre-indiquée si l'angle est si étroit que des synéchies antérieures périphériques supplémentaires peuvent se former après la procédure au laser. Habituellement, les procédures d'épaisseur partielle ne sont pas indiquées.
Prévention du glaucome par fermeture de l'angle
Le glaucome aigu par fermeture de l'angle peut être prévenu en évitant la dilatation pupillaire chez les personnes à risque. Ceci est important lorsque l'on envisage d'appliquer des agents topiques pour dilater l'œil en vue d'un examen (p. ex., cyclopentolate, phényléphrine) ou d'un traitement (p. ex., homatropine), ou lors de l'administration de médicaments systémiques susceptibles de dilater les pupilles (p. ex., scopolamine, agonistes alpha-adrénergiques couramment utilisés pour traiter l'incontinence urinaire, médicaments ayant des effets anticholinergiques).
Points clés
Le glaucome par fermeture de l'angle peut se développer de manière aiguë, intermittente ou chronique.
Suspecter un glaucome aigu par fermeture de l'angle en se basant sur les signes cliniques et le confirmer par la mesure de la pression intraoculaire.
Confirmer le diagnostic du glaucome chronique par fermeture de l'angle en documentant la présence de synéchies antérieures périphériques et les modifications du nerf optique et du champ visuel.
Traiter le glaucome aigu par fermeture de l'angle comme une urgence.
Consulter un ophtalmologiste pour planifier une iridotomie périphérique au laser chez tous les patients atteints de glaucome par fermeture de l'angle.
