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Trachome

(Ophtalmie égyptienne; conjonctivite granulaire)

Par

Melvin I. Roat

, MD, FACS, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University

Dernière révision totale oct. 2019| Dernière modification du contenu oct. 2019
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Le trachome est une conjonctivite chronique provoquée par Chlamydia trachomatis caractérisée par des poussées entrecoupées de rémissions. Elle bénéficie d'un programme mondial de prévention contre la cécité. Les symptômes initiaux sont l'hyperhémie conjonctivale, un œdème palpébral, une photophobie et un larmoiement. Plus tard, une néovascularisation cornéenne et des lésions cicatricielles cornéo-conjonctivales et palpébrales surviennent. Le diagnostic est habituellement clinique. Le traitement repose sur des antibiotiques topiques ou systémiques.

Le trachome sévit encore à l'état endémique dans les pays sous-développés de l'Afrique du Nord, du Moyen-Orient, du sous-continent indien, de l'Australie et de l'Asie du Sud-Est. Le microrganisme responsable est Chlamydia trachomatis (sérotypes A, B, Ba et C). Aux États-Unis, le trachome est rare, parfois observé chez les Amérindiens et les immigrants. Il se développe principalement chez l'enfant, en particulier entre 3 et 6 ans. Les enfants plus âgés et les adultes sont beaucoup moins sensibles du fait d'une immunité plus efficace et d'une meilleure hygiène personnelle. Le trachome est extrêmement contagieux aux stades précoces et se transmet par passage d'œil à œil ou contact main-œil, par les mouches ou la manipulation d'objets contaminés (p. ex., serviettes, mouchoirs, maquillage pour les yeux).

Symptomatologie

Le trachome affecte habituellement les deux yeux. Cinq stades sont décrits dans le système de notation de l'OMS.

  • Inflammation trachomateuse, folliculaire (TF): caractérisée par cinq follicules ou plus de la conjonctive tarsienne supérieure

  • Inflammation trachomateuse, intense (TI): caractérisée par un épaississement inflammatoire prononcé de la conjonctive tarsienne qui opacifie plus de la moitié des vaisseaux tarsaux profonds normaux

  • Cicatrisation trachomateuse (TS): caractérisée par des cicatrices de la conjonctive tarsienne

  • Trichiasis trachomateux: caractérisé par au moins un cil frottant le globe oculaire

  • Opacité cornéenne: caractérisée par une opacité cornéenne facilement visible au-dessus de la pupille

Il est rare que la néovascularisation de la cornée régresse complètement sans traitement et que la cornée retrouve une parfaite transparence. Après le traitement et la guérison, la conjonctive apparaît lisse et grisâtre. Dans une enquête de population conduite dans le delta du Nil en Égypte, 6,5% des adultes avaient un trachome et, parmi ceux-ci, 13% avaient une déficience visuelle et 8% étaient aveugles.

Diagnostic

  • Les signes cliniques (p. ex., sont dominés par la présence de follicules lymphoïdes sur le tarse, des cicatrices conjonctivales linéaires, ou un pannus cornéen)

Le diagnostic de trachome est habituellement clinique, les examens de laboratoire n'étant pas accessibles dans les régions d'endémies. La présence de follicules lymphoïdes au niveau de la conjonctive tarsale et l'atteinte limbique supérieure avec aspect de pannus ont une valeur diagnostique certaine.

Si le diagnostic est incertain, C. trachomatis peut être isolé en culture ou identifié par d'amplification des acides nucléiques et par les techniques d'immunofluorescence. Au stade précoce, la présence de fines inclusions cytoplasmiques basophiles dans l'épithélium conjonctival prélevé par grattage, et coloré au Giemsa permet de distinguer le trachome d'une conjonctivite non chlamydienne. Des inclusions sont également observées en cas de conjonctivite à inclusion de l'adulte, mais le contexte, et le développement du tableau clinique permettent de poser le diagnostic différentiel du trachome. La conjonctivite printanière est semblable au trachome au stade d'hypertrophie folliculaire, mais les symptômes sont différents et l'on trouve des éosinophiles (et non pas des inclusions basophiles) par grattage de la conjonctive.

Traitement

  • Antibiotiques, topiques ou parfois systémiques

  • Chirurgie des anomalies morphologiques de la paupière et/ou de l'opacité cornéenne

  • Programme SAFE (chirurgie, antibiotiques, nettoyage du visage, amélioration de l'environnement [Surgery, Antibiotics, Facial cleanliness, Environmental improvement]) dans les zones endémiques

L'Organisation mondiale de la santé (OMS) recommande que les cas individuels ou sporadiques d'inflammation folliculaire trachomateuse soient traités par voie topique. L'OMS recommande également un traitement topique de l'inflammation trachomateuse intense, mais un traitement systémique doit être envisagé. La cicatrisation trachomateuse seule ne nécessite pas de traitement jusqu'à ce qu'elle progresse pour provoquer un trichiasis trachomateux.

Pour le traitement topique, la pommade à la tétracycline à 1% dans les deux yeux 2 fois/jour pendant 6 semaines peut être utilisée. Pour le traitement systémique, une dose orale unique d'azithromycine 20 mg/kg (maximum 1 g) est efficace à 78 à 95%. Comme avantage supplémentaire, l'utilisation de l'azithromycine orale a été associée à une réduction significative de la mortalité infantile globale. Les alternatives comprennent la doxycycline 100 mg 2 fois/jour ou la tétracycline 250 mg 4 fois/jour pendant 4 semaines.

L'OMS recommande la chirurgie des paupières pour le trichiasis trachomateux. Si l'opacité cornéenne s'est avancée dans la cornée centrale, elle est considérée comme un stade de cécité irréversible non traitable. Dans les pays riches, une greffe de cornée pourrait restaurer la vision. La procédure est complexe, un besoin de suivi fréquent et intense pour éviter le rejet et l'infection rend la greffe de cornée impraticable pour de nombreux patients dans la plupart des pays pauvres.

Contrôle du trachome dans les zones d'endémie

L'Organisation Mondiale de la Santé a approuvé un programme en 4 étapes pour le contrôle du trachome dans les zones endémiques. Ce programme est connu sous le nom de SAFE:

  • Surgery (chirurgie) pour corriger les déformations des paupières (p. ex., entropion et trichiasis) qui placent les patients à risque de cécité

  • Antibiotiques pour traiter les patients et administration massive de médicaments pour réduire la maladie dans la communauté

  • Facial cleanliness (propreté du visage) pour réduire la transmission par des individus infectés

  • Amélioration de l'environnement (p. ex., accès à l'eau potable et amélioration de l'assainissement) pour réduire la transmission de la maladie et la réinfection des patients

Dans les zones hyperendémiques, l'administration massive à l'ensemble de la communauté de plus de 6 mois d'âge d'une dose orale unique d'azithromycine 20 mg/kg (maximum 1 g) ou de pommade ophtalmique à la tétracycline ou à l'érythromycine appliquée 2 fois/jour pendant 5 jours consécutifs chaque mois pendant 6 mois a été efficace comme traitement et prophylaxie. Des régressions spectaculaires du trachome dans les zones d'endémies sont obtenues grâce à une large utilisation orale de l'azithromycine en posologie unique ou en posologies répétées. Cependant, la réinfection due à la ré-exposition reste cependant fréquente dans les zones d'endémies.

Points clés

  • Le trachome est une conjonctivite chronique à chlamydia avec des exacerbations et des rémissions fréquentes, survenant chez les enfants âgés de 3 à 6 dans certaines zones pauvres, dans le monde entier.

  • Les manifestations se développent par étapes et comprennent une conjonctivite, la formation de follicules au niveau du tarse, un épaississement et une cicatrisation de la conjonctive tarsienne, un trichiasis et une néovascularisation et des cicatrices de la cornée.

  • Environ 5% des patients développent une diminution de la vision ou une cécité; le trachome est la principale cause de cécité dans le monde.

  • Le diagnostic est habituellement clinique, mais les méthodes standards pour détecter les chlamydias peuvent être adoptées lorsque disponibles.

  • Le traitement repose sur des antibiotiques topiques ou systémiques

  • En ce qui concerne les zones d'endémie, l'Organisation mondiale de la Santé préconise également la chirurgie corrective, l'administration d'antibiotiques à grande échelle, elle met l'accent sur la propreté du visage et les interventions environnementales pour réduire la transmission.

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