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Uvéite infectieuse

Par

Kara C. LaMattina

, MD, Boston University School of Medicine

Dernière révision totale févr. 2019| Dernière modification du contenu févr. 2019
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Un certain nombre de maladies infectieuses provoquent une uvéite (voir tableau Causes infectieuses des uvéites). Les plus fréquents sont la toxoplasmose, le virus herpes simplex ou le virus varicelle-zona. Différents microrganismes peuvent affecter différentes parties du tractus uvéal.

Tableau
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Causes infectieuses des uvéites

Fréquence

Virus ou infections

Plus fréquentes

Moins fréquentes

Pneumocystis jirovecii*

Rares

Aspergillus

Candida

Cryptococcus

LeptospirosisLeptospirose

Tropheryma whippelii

Virus West Nile (virus du Nil occidental)

Virus du chikungunya

* Particulièrement chez les patients immunodéprimés.

Toxoplasmose

La toxoplasmose est la cause la plus fréquente de rétinite chez le patient immunocompétent. La plupart des cas sont contractés après la naissance; cependant, des cas congénitaux sont également observés, en particulier dans les pays où l'infection est endémique. Les myodésopsies et la baisse visuelle peuvent être dues à la présence de cellules dans le vitré, à des lésions, ou des cicatrices rétiniennes. Une atteinte antérieure simultanée peut également survenir, avec une douleur oculaire, une rougeur et une photophobie. Les examens biologiques doivent comprendre une mesure du taux des Ac anti-Toxoplasma gondii.

Le traitement est recommandé en cas de lésions postérieures menaçant les structures essentielles de la vision, telles que la papille optique ou la macula, et chez le patient immunodéprimé. Une association de plusieurs médicaments est généralement prescrite; elle comprend la pyriméthamine, les sulfamides, la clindamycine et, dans certains cas, des corticostéroïdes systémiques. Cependant, les corticostéroïdes ne doivent pas être utilisés sans couverture antibiotique simultanée. La toxoplasmose peut récidiver et les patients présentant des lésions menaçant la vision peuvent nécessiter une prophylaxie à long terme par le triméthoprime- sulfaméthoxazole. Les corticostéroïdes péri-oculaires et intra-oculaires à longue durée d'action (p. ex., acétonide de triamcinolone) doivent être évités.

Les patients qui présentent de petites lésions périphériques, qui ne menacent pas directement les structures visuelles essentielles, peuvent être surveillés sans traitement, et doivent progressivement s'améliorer en 1 à 2 mois.

Virus herpétiques (herpes virus): HSV et VZV

Le virus herpes simplex peut provoquer une uvéite antérieure. Le virus varicelle-zona (VZV) entraîne plus rarement une uvéite antérieure, bien que la prévalence augmente avec l'âge. HSV et VZV peuvent également entraîner une uvéite postérieure, même si cela est moins commun.

Les symptômes d'uvéite antérieure comprennent

  • Douleur oculaire

  • Photophobie

  • Baisse de la vision

Les signes comprennent

  • Rougeur

  • L'injection conjonctivale et l'inflammation de la chambre antérieure (cellules et flare), qui s'accompagne souvent d'une atteinte cornéenne (kératite)

  • Diminution de la sensation cornéenne

  • Atrophie sectorielle de l'iris

La pression intraoculaire peut aussi être élevée; l'élévation peut être détectée par tonométrie à aplanation avec, p. ex., un tonomètre de Goldmann, un pneumotonomètre, un tonomètre électronique à indentation ou, si ces derniers ne sont pas disponibles, un tonomètre de Schiotz.

Le traitement doit généralement être débuté par un ophtalmologiste et associe un corticostéroïde topique avec un collyre mydriatique-cycloplégique. L'acyclovir (400 mg par voie orale 5 fois/jour pour le virus herpes simplex et 800 mg par voie orale 5 fois/jour pour le virus herpes zoster [zona]) ou valacyclovir (1 g par voie orale 2 fois/jour pour herpes simplex virus et 1 g par voie orale 3 fois/jour par le virus herpes zoster) peut également être proposé. Des collyres hypotonisants peuvent également être nécessaires en cas d'hypertension oculaire.

La nécrose rétinienne aiguë est une forme de rétinite à évolution rapide qui est une manifestation beaucoup moins fréquente de l'infection par le virus varicelle-zona et le virus de l'herpès simplex. La nécrose rétinienne aiguë se manifeste généralement par des zones de rétinite confluentes, qui s'associent à une vascularite rétinienne occlusive ainsi qu'à une hyalite modérée à sévère. Un tiers des cas de nécrose rétinienne aiguë se bilatéralise et 3/4 évoluent vers un décollement de rétine. La nécrose rétinienne aiguë peut également être observée en cas d'infection par le VIH/ou au stade SIDA; mais chez les patients gravement immunodéprimés, on observe une inflammation du vitré peu importante. Pour diagnostiquer une nécrose rétinienne aiguë, il faut réaliser une biopsie vitréenne, avec culture et analyse par PCR. Les options thérapeutiques comprennent l'acyclovir IV, le ganciclovir ou le foscarnet IV, le ganciclovir ou le foscarnet intravitréens, et le valacyclovir ou le valganciclovir par voie orale.

Virus herpétiques (herpes virus): cytomégalovirus

Le cytomégalovirus (CMV) est la cause la plus fréquente de rétinite chez les patients immunodéprimés, mais la prévalence a diminué chez les patients qui ont un VIH/sida et qui reçoivent un traitement antirétroviral hautement actif (HAART). Actuellement, 5% de ces patients sont atteints. Les patients les plus touchés ont une numération des CD4+ < 100 cellules/microL. La rétinite à CMV peut également survenir chez le nouveau-né et chez des patients traités par des immunosuppresseurs, mais cela reste rare. Le CMV peut, rarement, provoquer une uvéite antérieure chez la personne immunocompétente.

Les symptômes de la rétinite à CMV comprennent une vision floue, des points aveugles dans le champ visuel, des corps flottants, des lumières clignotantes et une perte de vision. Cependant, l'infection est souvent asymptomatique.

Le diagnostic est en grande partie clinique et basé sur l'examen du fond d'œil, avec l'ophtalmoscopie directe ou indirecte; les tests sérologiques sont d'un usage limité bien que l'analyse du liquide aqueux puisse être confirmative si le diagnostic est douteux.

Le traitement des patients infectés par le VIH/SIDA repose sur le ganciclovir systémique ou intravitréen, le foscarnet systémique ou intravitréen ou le valganciclovir systémique. La thérapie est généralement poursuivie indéfiniment, à moins que la reconstitution immunitaire ne soit atteinte au moyen d'une association d'antirétroviraux (généralement un nombre de CD4+ > 100 cellules/microL pendant au moins 3 mois). Les patients présentant une numération des CD4+ < 50 cellules/microL, même asymptomatiques, doivent être surveillés tous les 3 mois à la recherche d'une rétinite à CMV.

Médicaments mentionnés dans cet article

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VALCYTE
KENALOG
VALTREX
CYTOVENE
FOSCAVIR
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