L'épiglottite est une infection rapidement évolutive de l'épiglotte et des tissus environnants qui peut aboutir à une obstruction soudaine des voies respiratoires et à la mort. Les symptômes comprennent des maux de gorge intenses, une dysphagie, une fièvre élevée, une hypersialorrhée et un stridor inspiratoire. Le diagnostic exige la visualisation directe des structures supraglottiques; ce geste ne doit pas être effectué tant qu'un équipement complet d'assistance respiratoire n'est pas disponible. Le traitement comprend la protection des voies respiratoires et des antibiotiques.
L'épiglottite est une infection et une inflammation aiguës de l'épiglotte. Elle touchait auparavant principalement les enfants et était généralement due à Haemophilus influenzae de type B. Depuis l'introduction du vaccin conjugué (Hib) contre H. influenzae de type B (HiB) en 1985 et son utilisation généralisée, l'épiglottite a été presque éradiquée chez l'enfant. Par exemple, dans les contextes où la vaccination est bien adoptée, l'incidence de l'épiglottite aiguë chez l'enfant a été estimée à < 1 cas/100 000 par an (1, 2). L'épiglottite est désormais plus fréquente chez l'adulte, en particulier chez les personnes présentant des comorbidités (p. ex., affections cardiovasculaires, respiratoires ou autres pathologies infectieuses) (3).
Les micro-organismes en cause chez l'enfant et l'adulte comprennent Streptococcus pneumoniae,Staphylococcus aureus, non typable H. influenzae,Haemophilus parainfluenzae, les streptocoques bêta-hémolytiques, Branhamella catarrhalis, et Klebsiella pneumoniae. H. influenzae de type B reste une étiologie chez l'adulte et l'enfant non vacciné. Des étiologies non infectieuses telles que les lésions caustiques, les brûlures thermiques et les maladies auto-immunes (p. ex., syndrome de Sjögren) peuvent, dans de rares cas, conduire au développement d'une épiglottite (4, 5).
Les bactéries qui ont colonisé le nasopharynx se propagent localement pour entraîner une cellulite supraglottique avec inflammation marquée de l'épiglotte, des vallécules, des replis aryténo-épiglottiques, des aryténoïdes et des ventricules laryngés. Avec H. influenzae de type B, l'infection peut se disséminer par voie hématogène.
Les structures sus-glottiques enflammées obstruent mécaniquement les voies respiratoires, augmentant le travail respiratoire, entraînant à terme une insuffisance respiratoire. L'élimination des sécrétions inflammatoires est également entravée.
Références générales
1. Isakson M, Hugosson S. Acute epiglottitis: epidemiology and Streptococcus pneumoniae serotype distribution in adults. J Laryngol Otol. 2011;125(4):390-393. doi:10.1017/S0022215110002446
2. Guldfred LA, Lyhne D, Becker BC. Acute epiglottitis: epidemiology, clinical presentation, management and outcome. J Laryngol Otol. 2008;122(8):818-823. doi:10.1017/S0022215107000473
3. Shah RK, Stocks C. Epiglottitis in the United States: national trends, variances, prognosis, and management. Laryngoscope. 2010;120(6):1256-1262. doi:10.1002/lary.20921
4. Orhan İ, Aydın S, Karlıdağ T. Infectious and Noninfectious Causes of Epiglottitis in Adults, Review of 24 Patients. Turk Arch Otorhinolaryngol. 2015;53(1):10-14. doi:10.5152/tao.2015.718
5. Hsu CM, Tsai MS, Yang YH, et al. Epiglottitis in Patients With Preexisting Autoimmune Diseases: A Nationwide Case-Control Study in Taiwan. Ear Nose Throat J. 2024;103(1):NP40-NP48. doi:10.1177/01455613211033689
Symptomatologie de l'épiglottite
Chez les enfants avec une épiglottite, un mal de gorge, une odynophagie et une dysphagie se développent brutalement, souvent sans inflammation oropharyngée visible. Une asphyxie fatale peut survenir en quelques heures. La sialorrhée sans toux aboyante est une caractéristique classique et est considérée comme hautement spécifique et sensible pour l'épiglottite (1). En outre, l'enfant est typiquement fébrile et présente des signes toxiques (contact visuel pauvre ou absent, cyanose, irritabilité, incapacité à être consolé ou distrait) et est anxieux. Une dyspnée, une tachypnée et un stridor inspiratoire peuvent être présents, poussant souvent l'enfant à s'asseoir droit, à se pencher en avant et à placer son cou en hyperextension avec la mâchoire projetée en avant et la bouche ouverte, dans un effort pour maximiser les échanges gazeux (position du trépied). L'abandon de cette position peut annoncer une défaillance respiratoire. Des tirages inspiratoires sus-sternaux, sus-claviculaires et sous-costaux peuvent être présents.
Chez les adultes, les symptômes sont similaires à ceux des enfants, y compris la douleur pharyngée, la fièvre, la dysphagie et l'hypersialorrhée, mais les symptômes les plus bruyants prennent habituellement > 24 h pour se développer. En raison du plus grand diamètre des voies respiratoires de l'adulte, l'obstruction est moins fréquente et moins fulminante.
Chez de nombreux enfants et adultes, l'inflammation oropharyngée n'est pas visible. Cependant, une grave douleur pharyngée avec un pharynx d'apparence normale doit évoquer une suspicion d'épiglottite. Le retard du diagnostic et du traitement augmente le risque d'obstruction des voies respiratoires et de décès.
Référence pour la symptomatologie
1. Tibballs J, Watson T. Symptoms and signs differentiating croup and epiglottitis. J Paediatr Child Health. 2011;47(3):77-82. doi:10.1111/j.1440-1754.2010.01892.x
Diagnostic de l'épiglottite
Examen direct (généralement au bloc opératoire)
Radiographies dans les cas moins graves avec une faible suspicion
L'épiglottite est principalement un diagnostic clinique qui doit être suspecté chez les patients présentant des symptômes tels que des maux de gorge sévères sans pharyngite, et des maux de gorge avec stridor inspiratoire. La sialorrhée en l'absence de toux aboyante est un signe clinique important évocateur d'épiglottite. Un stridor chez l'enfant peut également résulter d'une laryngite striduleuse (bronchite laryngotrachéale virale — voir tableau ), d'une trachéite bactérienne ou d'un corps étranger dans les voies respiratoires. La position tripode peut également survenir en cas d'abcès périamygdalien ou d'abcès rétropharyngé.
Les patients chez qui une épiglottite est suspectée doivent être hospitalisés.
Différencier l'épiglottite de la laryngite striduleuse
Caractéristique | Épiglottite | Laryngite striduleuse* |
|---|---|---|
Début | Aigu et fulminant chez l'enfant | Plus progressif |
Âge | Souvent, 2–8 ans (en particulier si non vaccinés contre le Haemophilus influenzae type B) et adultes | Couramment, 6–36 mois |
Toux rauque | Rare | Caractéristique |
Épiglotte | Œdémateuse et rouge cerise | Peut être érythémateuse |
Signes à la radiographie cervicale | Épiglotte augmentée de volume (signe du pouce) et distension de l'hypopharynx | Rétrécissement sous-glottique (signe du clocher) et épiglotte de taille normale |
*Également appelée bronchite laryngotrachéale virale. | ||
Le diagnostic exige un examen direct, habituellement par laryngoscopie au fibroscope flexible. (ATTENTION:l'examen du pharynx et du larynx peut déclencher une obstruction respiratoire complète chez l'enfant; seul un personnel spécifiquement formé doit examiner directement le pharynx et le larynx, et l'examen doit être effectué en salle d'opération, là où les interventions sur les voies respiratoires les plus avancées sont disponibles.) La laryngoscopie directe qui révèle une épiglotte rouge vif (ou rouge cerise), rigide et œdémateuse fait le diagnostic. Chez certains patients adultes atteints d'épiglottite, la laryngoscopie flexible peut être effectuée en toute sécurité. Cependant, elle n'est pas toujours réalisée en raison du risque potentiel de provoquer un collapsus des voies aériennes. La laryngoscopie chez l'enfant atteint d'épiglottite doit être réalisée uniquement dans un environnement contrôlé (p. ex., salle d'opération) disposant de moyens immédiats de prise en charge des voies aériennes, car elle est à la fois diagnostique et susceptible d'engager le pronostic vital.
Bien que les radiographies sans préparation puissent être utiles, elles manquent de précision (1); elles doivent être prises pendant l'inspiration, le cou en extension et sans rotation pour éviter des résultats faussement positifs. La radiographie cervicale de profil ne doit pas retarder la prise en charge définitive chez les patients instables. Par exemple, un enfant présentant un stridor ne doit pas être transporté en salle de radiologie en raison du risque de décompensation engageant le pronostic vital et de collapsus des voies aériennes, que ce soit lors du transport ou au cours d'un tel positionnement.
Des cultures de la surface de l'épiglotte et des hémocultures doivent ensuite être effectuées pour identifier le micro-organisme responsable (2).
Cette image montre une épiglottite chez un patient intubé. Noter une épiglotte rigide et œdémateuse visible à la partie supérieure de la photo. Les cordes vocales sont visibles en dessous et distales par rapport à l'épiglotte.
Cette image montre une épiglottite chez un patient intubé. Noter une épiglotte rigide et œdémateuse visible à la partie
Image provided by Clarence T. Sasaki, MD.
Cette radiographie montre une épiglotte augmentée de volume (signe du pouce, voir flèche) caractéristique de l'épiglottite et une distension de l'hypopharynx. Noter l'épiglotte épaissie, déplacée en arrière.
Cette radiographie montre une épiglotte augmentée de volume (signe du pouce, voir flèche) caractéristique de l'épiglott
Image provided by Clarence T. Sasaki, MD.
Cette radiographie de face montre un rétrécissement sous-glottique caractéristique des voies respiratoires (signe du clocher [flèche]) provoqué par le croup.
Cette radiographie de face montre un rétrécissement sous-glottique caractéristique des voies respiratoires (signe du cl
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Cette image montre une épiglottite chez un patient intubé. Noter une épiglotte rigide et œdémateuse visible à la partie supérieure de la photo. Les cordes vocales sont visibles en dessous et distales par rapport à l'épiglotte.
Cette image montre une épiglottite chez un patient intubé. Noter une épiglotte rigide et œdémateuse visible à la partie
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Cette radiographie montre une épiglotte augmentée de volume (signe du pouce, voir flèche) caractéristique de l'épiglottite et une distension de l'hypopharynx. Noter l'épiglotte épaissie, déplacée en arrière.
Cette radiographie montre une épiglotte augmentée de volume (signe du pouce, voir flèche) caractéristique de l'épiglott
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Cette radiographie de face montre un rétrécissement sous-glottique caractéristique des voies respiratoires (signe du clocher [flèche]) provoqué par le croup.
Cette radiographie de face montre un rétrécissement sous-glottique caractéristique des voies respiratoires (signe du cl
Image provided by Clarence T. Sasaki, MD.
Conseils et pièges à éviter
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Références pour le diagnostic
1. Fujiwara T, Miyata T, Tokumasu H, et al. Diagnostic accuracy of radiographs for detecting supraglottitis: A systematic review and meta-analysis. Acute Med Surg. 2016;4 (2):190–197. doi: 10.1002/ams2.256 eCollection 2017 Apr.
2. Alcaide ML, Bisno AL. Pharyngitis and epiglottitis. Infect Dis Clin North Am. 2007 Jun;21(2):449-69, vii. doi: 10.1016/j.idc.2007.03.001. Erratum in: Infect Dis Clin North Am. 2007 Sep;21(3):847-8. PMID: 17561078; PMCID: PMC7126481
Traitement de l'épiglottite
Établissement d'une voie respiratoire
Antibiotiques (p. ex., ceftriaxone)
Traitement symptomatique
Le traitement de l'épiglottite repose sur la prise en charge des voies aériennes, une antibiothérapie intraveineuse probabiliste et des soins de support.
L'évaluation et la prise en charge des voies aériennes sont primordiales et priment sur toute autre intervention. Le stridor, la détresse respiratoire, la sialorrhée et l'abcès épiglottique sont des facteurs prédictifs importants de la nécessité d'une prise en charge urgente des voies aériennes. Chez les enfants qui ont un stridor, toute intervention qui pourrait être agressive et donc qui pourrait déclencher une obstruction des voies respiratoires doit être évitée jusqu'à ce qu'une voie aérienne soit établie. Chez l'enfant présentant une épiglottite, les voies respiratoires doivent être rapidement maintenues perméables. Le contrôle des voies respiratoires peut être assez difficile et doit, si possible, être effectué par du personnel expérimenté en salle d'opération. La sonde endotrachéale est habituellement nécessaire jusqu'à ce que l'état du patient se soit stabilisé pendant 24 à 48 h (le temps d'intubation total habituel est < 60 h pour les enfants et les adultes). Comme alternative, une trachéotomie peut être effectuée. En cas d'arrêt respiratoire avant qu'une voie aérienne ne soit établie, une ventilation au masque peut être une mesure temporaire salvatrice. Pour les soins d'urgence d'un enfant qui souffre d'une épiglottite, chaque établissement de soins doit avoir un protocole qui implique des soins intensifs, ORL, anesthésiques et pédiatriques.
Les adultes dont la voie aérienne est sévèrement obstruée peuvent être intubés par voie endotrachéale pendant la laryngoscopie au fibroscope flexible. Les autres adultes peuvent ne pas devoir être intubés immédiatement mais ils doivent être surveillés pour s'assurer de la liberté des voies respiratoires en unité de soins intensifs avec un set d'intubation et de cricothyrotomie ou de trachéotomie prêt au lit du patient.
Une antibiothérapie intraveineuse probabiliste à large spectre doit être administrée rapidement dès le diagnostic établi (1). Un antibiotique résistant aux bêta-lactamases, tel qu'une céphalosporine de troisième génération (p. ex., ceftriaxone 50 à 75 mg/kg IV 1 fois/jour [maximum 2 g]), doit être utilisé; l'antibiothérapie pourra être affinée après réception des résultats de culture et d'antibiogramme.
Les soins de support comprennent l'administration d'oxygène humidifié, qui doit être dispensé à tous les patients atteints d'épiglottite, un positionnement adapté (généralement en position assise) et la prévention de toute agitation excessive (2).
L'épiglottite causée par H. influenzae de type B peut être efficacement prévenue par le vaccin conjugué contre H. influenzae de type B (Hib).
Références pour le traitement
1. Sur DKC, Plesa ML. Antibiotic Use in Acute Upper Respiratory Tract Infections. Am Fam Physician. 2022;106(6):628-636.
2. Kivekäs I, Rautiainen M. Epiglottitis, Acute Laryngitis, and Croup. Infections of the Ears, Nose, Throat, and Sinuses. 2018;247-255. Published 2018 May 4. doi:10.1007/978-3-319-74835-1_20
Points clés
L'incidence de l'épiglottite a diminué de manière significative, en particulier chez les enfants, en raison de la vaccination généralisée contre la cause la plus fréquente, Haemophilus influenzae type B.
Un stridor, ainsi que des maux de gorge avec un pharynx d'aspect normal, doivent faire suspecter une épiglottite.
Chez l'enfant présentant un stridor et une suspicion d'épiglottite, l'examen du pharynx ou du larynx peut déclencher une obstruction complète des voies respiratoires; seul un personnel spécifiquement formé doit examiner directement le pharynx et le larynx, et l'examen doit être effectué en salle d'opération.
Si le diagnostic est suspecté, une laryngoscopie flexible peut être effectuée en salle d'opération; réservez les examens d'imagerie aux cas de très faible suspicion.
Les voies respiratoires des enfants doivent généralement être contrôlées par intubation trachéale; si l'obstruction des voies respiratoires n'est pas sévère, les adultes peuvent souvent être étroitement surveillés à la recherche de signes de détresse respiratoire en unité de soins intensifs.
Administrer un antibiotique résistant aux β-lactamases, comme la ceftriaxone.
