L'exhibitionnisme se caractérise par l'obtention d'une excitation sexuelle en exhibant ses organes génitaux, habituellement devant une personne inconnue en recherchant un effet de surprise. Cela peut être également un puissant désir d'être observé par d'autres personnes pendant l'activité sexuelle. Le trouble exhibitionniste consiste à agir du fait de ces pulsions sur une personne non consentante ou d'éprouver une profonde détresse ou un déficit fonctionnel en raison de ces pulsions et impulsions.
L'exhibitionnisme est une forme de paraphilie, mais la plupart des exhibitionnistes ne répond pas aux critères cliniques d'un trouble paraphilique, lesquels exigent que le comportement, les fantasmes, ou les désirs intenses d'une personne se traduisent par une souffrance cliniquement significative ou une altération fonctionnelle ou un préjudice à autrui (ce qui, dans l'exhibitionnisme comprend le fait d'agir compulsivement sur une personne non consentante). La pathologie doit également avoir été présente pendant ≥ 6 mois.
Bien que la prévalence réelle soit inconnue, la prévalence estimée chez l'homme est d'environ 2 à 4% (1); la prévalence semble plus faible chez la femme. Peu de femmes sont diagnostiquées avec un trouble exhibitionniste. Thomas et al (2) suggèrent que les différences de sexe dans la sociosexualité peuvent être pertinentes dans cette différence de sexe observée de longue date.
L'exhibitionniste (habituellement un homme) peut se masturber alors qu'il s'exhibe ou en s'imaginant qu'il s'exhibe. Il peut être conscient de son besoin de surprendre, de scandaliser ou d'impressionner le spectateur involontaire. La victime est presque toujours une femme adulte ou un enfant de l'un ou l'autre sexe. Le contact sexuel réel est rarement recherché, et le témoin involontaire est rarement agressé physiquement.
Le début est habituellement pendant l'adolescence; parfois, le premier acte survient dans un plus large éventail d'âges, pendant la pré-adolescence ou l'âge moyen.
Environ 30% des délinquants sexuels de sexe masculin appréhendés sont des exhibitionnistes (3). Des taux de récidive aussi élevés qu'environ 40% ont été rapportés (4). Bien que cela puisse se produire, la grande majorité des exhibitionnistes n'ont pas de comportements sexuels physiquement agressifs.
Bien que de nombreux exhibitionnistes soient mariés, leur mariage est souvent entaché d'une mauvaise adaptation sociale et sexuelle, notamment de troubles fréquents de la sexualité (voir Fonction et dysfonctionnement sexuels masculins et Fonction et dysfonctionnement sexuels féminins).
Les exhibitionnistes peuvent également avoir un trouble de personnalité (habituellement antisociale) ou un trouble des conduites (5).
Pour certaines personnes, l'exhibitionnisme s'exprime par un fort désir que les autres regardent leurs ébats sexuels. Ce qui séduit de telles personnes ne consiste pas tant à surprendre un public, mais plutôt à être observé par un public consentant. La personne qui présente une compulsion de cette forme d'exhibitionnisme peut faire des films pornographiques ou devenir actrice de show pour adultes. Ils éprouvent rarement une détresse ou une déficience due à ce désir et peuvent donc ne pas avoir de trouble psychiatrique.
Références générales
1. Långström N, Seto MC: Exhibitionistic and voyeuristic behavior in a Swedish national population survey. Arch Sex Behav 35(4):427-435, 2006. doi: 10.1007/s10508-006-9042-6
2. Thomas AG, Stone B, Bennett P, et al: Sex differences in voyeuristic and exhibitionistic interests: Exploring the mediating roles of sociosexuality and sexual compulsivity from an evolutionary perspective. Arch Sexual Behav 50:215102162, 2021. doi: 10.1007/s10508-021-01991-0
3. Abel GG, Becker JV, Cunningham-Rathner J: Multiple paraphilic diagnoses among sex offenders. Bull Am Acad Psychiatry Law 16(2):153-168, 1988. PMID: 3395701
4. Firestone P, Kingston DA, Wexler A, et al: Long-term follow-up of exhibitionists: psychological, phallometric, and offense characteristics, J Am Acad Psychiatry Law 34(3):349-359, 2006. PMID: 17032959
5. Grant JE: Clinical characteristics and psychiatric comorbidity in males with exhibitionism. J Clin Psychiatry 66(11):1367-1371, 2005. doi: 10.4088/jcp.v66n1104.
Diagnostic du trouble exhibitionniste
Critères du Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition, Text Revision (DSM-5-TR)
Le diagnostic du trouble exhibitionniste nécessite la présence des éléments suivants (1):
Les patients ressentent une excitation sexuelle récurrente et intense lors de l'exposition de leurs organes génitaux à une personne qui ne s'y attend pas, qui se manifeste par des fantasmes, des pulsions ou des comportements.
Les patients ont agi selon leurs pulsions sexuelles avec une personne non consentante, ou bien ces pulsions ou fantasmes sexuels provoquent une détresse cliniquement significative ou une altération des domaines sociaux, professionnels ou d'autres domaines importants du fonctionnement.
La pathologie a été présente pendant ≥ 6 mois.
Le médecin doit préciser si le patient est sexuellement excité en exposant ses organes génitaux à des enfants prépubères et/ou à des individus physiquement matures.
Référence pour le diagnostic
1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition,Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC.
Traitement du trouble exhibitionniste
Psychothérapie et groupes de soutien
Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine
Parfois, médicaments anti-androgènes
Lorsque la loi est violée, conférant un statut de délinquant sexuel, la prise en charge thérapeutique débute habituellement par la psychothérapie, la participation à des groupes de soutien de trouble exhibitionniste et par la prescription d'inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (1, 2).
Si les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine sont inefficaces et si le trouble est sévère, les médicaments qui réduisent les taux de testostérone et donc réduisent la libido doivent être envisagés. Ces médicaments sont considérés comme des anti-androgènes, bien que les médicaments les plus couramment utilisés ne bloquent pas réellement les effets de la testostérone. Ces médicaments comprennent la gonadolibérine (GnRH) (p. ex., le leuprolide) et l'acétate de médroxyprogestérone; tous deux diminuent la production hypophysaire de l'hormone lutéinisante (LH) et de l'hormone folliculo-stimulante (FSH). Un consentement éclairé complet et une surveillance appropriée de la fonction hépatique et des taux de testostérone sérique sont nécessaires.
Les taux de récidive sont élevés. L'efficacité du traitement est contrôlée par l'auto-évaluation, la pléthysmographie pénienne et les dossiers d'arrestation.
Références pour le traitement
1. Garcia FD, Thibaut F: Current concepts in the pharmacotherapy of paraphilias. Drugs 71(6):771-790, 2011. doi: 10.2165/11585490-000000000-00000
2. Thibaut F: Pharmacological treatment of paraphilias. Isr J Psychiatry Relat Sci 49(4):297-305, 2012. Isr J Psychiatry Relat Sci 2012;49(4):297-305. PMID: 23585467
Points clés
La plupart des sujets qui ont un comportement exhibitionniste ne répondent pas aux critères cliniques d'un trouble exhibitionniste.
Environ 30% des délinquants sexuels de sexe masculin appréhendés sont des exhibitionnistes; les délits sexuels récidivent souvent.
Diagnostiquer un trouble exhibitionniste seulement si la maladie est présente depuis ≥ 6 mois et si les patients ont agi selon leurs pulsions sexuelles avec une personne non consentante ou si leur comportement leur cause une détresse cliniquement significative ou altère leur fonctionnement.
Beaucoup de personnes qui ont des comportements exhibitionnistes ne recherchent pas de traitement; traiter les patients qui ont commis une infraction sexuelle, d'abord par une psychothérapie et des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine; si un traitement supplémentaire est nécessaire et si un consentement éclairé est obtenu, traiter par des médicaments anti-androgènes.
