Revue générale des paraphilies et des troubles paraphiliques

Les paraphilies consistent dans l'excitation sexuelle par des objets, des situations, et/ou des objectifs atypiques (p. ex., des enfants, des cadavres, des animaux). La nature atypique des paraphilies ne suffit pas nécessairement à les qualifier de troubles paraphiliques. Les sujets peuvent, en fait, avoir des intérêts paraphiliques et s'engager dans des pratiques paraphiliques sans répondre aux critères d'un trouble paraphilique.

Les modèles de désirs sexuels non conventionnels dans les paraphilies ne sont considérés comme pathologiques que lorsque les deux conditions suivantes s'appliquent (1):

• Ils sont intenses et persistants (durant généralement 6 mois ou plus).

• Ils entraînent une souffrance importante ou des déficits évidents du fonctionnement social, professionnel, ou dans d'autres zones importantes de fonctionnement, ou ils nuisent ou ont le potentiel de nuire aux autres (p. ex., aux enfants, aux adultes non consentants)

Les patients qui souffrent d'un trouble paraphilique présentent une altération ou une incapacité à établir des relations intimes sexuelles et émotionnelles impliquant des échanges affectueux et fondés sur la réciprocité avec un partenaire consentant. D'autres aspects concernant l'adaptation émotionnelle à certaines situations peuvent également être atteints.

Les profils d'excitation érotiques sont habituellement bien en place dès avant la puberté. Au moins 3 processus peuvent être impliqués:

• L'anxiété ou un traumatisme précoce au plan émotionnel perturbe le développement psychosexuel normal.

• Le modèle standard d'excitation est remplacé par un autre modèle, parfois par une exposition précoce à des expériences sexuelles très chargées qui renforcent l'expérience de plaisir sexuel inhabituel de la personne.

• Les modalités de l'excitation sexuelle acquièrent à la fois une symbolique et un pattern de conditionnement (p. ex., le choix fétichiste peut symboliser l'objet de la stimulation sexuelle, mais peut également avoir trouvé son origine dans l'association accidentelle du fétiche avec la curiosité, le désir et l'excitation sexuelle).

Mais l'implication de tels processus psychodynamiques dans la genèse de l'ensemble des paraphilies est controversée et des indices d'altération du fonctionnement cérébral et de l'anatomie fonctionnelle ont pu être mis en évidence dans certains cas de paraphilie (p. ex., pédophilie) (2, 3).

Dans la plupart des cultures, les paraphilies sont beaucoup plus fréquentes chez les personnes de sexe masculin (4). Cette distribution inégale pourrait être expliquée par des raisons biologiques, mais celles-ci sont mal comprises.

Des dizaines de paraphilies ont été décrites, mais la plupart sont rares ou très rares. Elles peuvent être catégorisées en celles basées sur des perturbations des modèles et comportements de cour normaux (p. ex., voyeurisme, exhibitionnisme, frotteurisme); celles qui impliquent l'algolagnie, la dérivation du plaisir sexuel de l'expérience ou de l'infliction de douleur (p. ex., sadisme, masochisme); et celles qui impliquent des préférences de cibles anomales (p. ex., pédophilie, fétichisme, travestisme) (1).

Selon le Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Text Revision (DSM-5-TR), les paraphilies qui évoluent le plus couramment vers des troubles paraphiliques sont les suivants:

• Trouble voyeuriste

• Trouble exhibitionniste

• Frotteurisme

• Trouble de masochisme sexuel

• Trouble de sadisme sexuel

• Trouble pédophile

• Trouble fétichiste

• Trouble de travestissement

Certaines paraphilies (telles que la pédophilie, le frotteurisme, le voyeurisme, certaines formes d'exhibitionnisme) peuvent impliquer des comportements illégaux et peuvent entraîner un emprisonnement et un enregistrement à vie en tant que délinquant sexuel. Certains de ces agresseurs ont également des troubles importants de la personnalité (p. ex., antisociale, narcissique), ce qui rend les traitements difficiles (5).

Souvent, plus d'un trouble paraphilique est présent.

Pour les cliniciens qui traitent des patients atteints de troubles paraphiliques, des lignes directrices sont disponibles concernant l'utilisation de la pharmacothérapie, étayées par des données probantes issues d'une revue systématique (6, 7).