Les troubles paraphiliques sont des fantasmes, des pulsions ou des comportements sexuellement excitants, intenses et récurrents, qui provoquent une détresse ou un handicap et impliquent des objets inanimés, des enfants ou des adultes non consentants, ou la souffrance ou l'humiliation de la personne ou d'un partenaire, avec le potentiel de causer des dommages.
Les paraphilies impliquent une excitation sexuelle envers des objets, des situations et/ou des cibles atypiques (p. ex., des enfants, des cadavres, des animaux). La nature atypique des paraphilies ne suffit pas nécessairement à les qualifier de troubles paraphiliques. Les sujets peuvent, en fait, avoir des intérêts paraphiliques et s'engager dans des pratiques paraphiliques sans répondre aux critères d'un trouble paraphilique.
Les schémas d'excitation sexuelle non conventionnels dans les paraphilies ne sont considérés comme des troubles pathologiques que lorsque les deux conditions suivantes s'appliquent (1):
Ils sont intenses et persistants (durant généralement 6 mois ou plus).
Ils entraînent une souffrance importante ou des déficits évidents du fonctionnement social, professionnel, ou dans d'autres domaines importants de fonctionnement, ou ils nuisent ou ont le potentiel de nuire aux autres (p. ex., aux enfants, aux adultes non consentants).
Les patients qui souffrent d'un trouble paraphilique présentent une altération ou une incapacité à établir des relations intimes sexuelles et émotionnelles impliquant des échanges affectueux et fondés sur la réciprocité avec un partenaire consentant. D'autres aspects de l'adaptation personnelle et émotionnelle peuvent également être altérés.
Le modèle d'excitation érotique perturbé est habituellement assez bien développé avant la puberté. Au moins 3 processus peuvent être impliqués:
L'anxiété ou un traumatisme précoce au plan émotionnel perturbe le développement psychosexuel normal.
Le modèle standard d'excitation est remplacé par un autre modèle, parfois par une exposition précoce à des expériences sexuelles très chargées qui renforcent l'expérience de plaisir sexuel inhabituel de la personne.
Le modèle d'excitation sexuelle acquiert souvent des éléments symboliques et de conditionnement (p. ex., un fétiche symbolise l'objet de l'excitation mais peut avoir été choisi parce que le fétiche a été accidentellement associé à la curiosité, au désir et à l'excitation sexuels).
Mais l'implication de tels processus psychodynamiques dans la genèse de l'ensemble des paraphilies est controversée et des indices d'altération du fonctionnement cérébral et de l'anatomie fonctionnelle ont pu être mis en évidence dans certains cas de paraphilie (p. ex., pédophilie) (2, 3).
Dans la plupart des cultures, les paraphilies sont beaucoup plus fréquentes chez les personnes de sexe masculin (4). Cette distribution inégale pourrait être expliquée par des raisons biologiques, mais celles-ci sont mal comprises.
Des dizaines de paraphilies ont été décrites, mais la plupart sont peu fréquentes ou rares. Elles peuvent être catégorisées en celles basées sur des perturbations des modèles et comportements de cour normaux (p. ex., voyeurisme, exhibitionnisme, frotteurisme); celles qui impliquent l'algolagnie, le fait de tirer du plaisir sexuel en subissant ou en infligeant de la douleur (p. ex., sadisme, masochisme); et celles qui impliquent des préférences de cibles anormales (p. ex., pédophilie, fétichisme, travestisme) (1).
Selon le Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition, Text Revision (DSM-5-TR), les paraphilies qui évoluent le plus couramment vers des troubles paraphiliques sont les suivantes:
Certaines paraphilies (telles que la pédophilie, le frotteurisme, le voyeurisme, certaines formes d'exhibitionnisme) peuvent impliquer des comportements illégaux et peuvent entraîner un emprisonnement et un enregistrement à vie en tant que délinquant sexuel. Certains de ces agresseurs ont également des troubles importants de la personnalité (p. ex., antisociale, narcissique), ce qui rend les traitements difficiles (5).
Souvent, plus d'un trouble paraphilique est présent.
Pour les cliniciens qui traitent des patients atteints de troubles paraphiliques, des lignes directrices sont disponibles concernant l'utilisation de la pharmacothérapie, étayées par des données probantes issues d'une revue systématique (6, 7).
Références
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed, Text Revision. American Psychiatric Association Publishing; 2022:779-801.
2. Mannfolk C, Liberg B, Abé C, Rahm C. Altered Neural and Behavioral Response to Sexually Implicit Stimuli During a Pictorial-Modified Stroop Task in Pedophilic Disorder. Biol Psychiatry Glob Open Sci. 2022;3(2):292-300. Published 2022 Feb 24. doi:10.1016/j.bpsgos.2022.02.004
3. Abé C, Adebah R, Liberg B, et al. Brain structure and clinical profile point to neurodevelopmental factors involved in pedophilic disorder. Acta Psychiatr Scand. 2021;143(4):363-374. doi:10.1111/acps.13273
4. Dawson SJ, Bannerman BA, Lalumière ML. Paraphilic Interests: An Examination of Sex Differences in a Nonclinical Sample. Sex Abuse. 2016;28(1):20-45. doi:10.1177/1079063214525645
5. Yakeley J, Rost F, Wood H, Abid S. Paraphilias, problematic sexual behaviours and personality disorder-To what extent are they linked?. Personal Ment Health. 2025;19(1):e1650. doi:10.1002/pmh.1650
6. Thibaut F, Cosyns P, Fedoroff JP, et al. The World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) 2020 guidelines for the pharmacological treatment of paraphilic disorders. World J Biol Psychiatry. 21(6):412-490, 2020. doi: 10.1080/15622975.2020.1744723
7. Culos C, Di Grazia M, Meneguzzo P. Pharmacological Interventions in Paraphilic Disorders: Systematic Review and Insights. J Clin Med. 2024;13(6):1524. Published 2024 Mar 7. doi:10.3390/jcm13061524
