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Le Manuel Merck

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Trouble obsessionnel-compulsif (TOC)

Par

Katharine A. Phillips

, MD, Weill Cornell Medical College;


Dan J. Stein

, MD, PhD, University of Cape Town

Dernière révision totale juin 2018| Dernière modification du contenu juin 2018
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Le trouble obsessionnel-compulsif (TOC) est caractérisé par des pensées récurrentes, persistantes, non désirées et intrusives, des pulsons, ou des images (obsessions) et/ou par des comportements répétitifs ou des actes mentaux que les patients se sentent poussés à faire (compulsions) pour essayer de réduire ou éviter l'angoisse que provoquent les obsessions. Le diagnostic repose sur l'anamnèse. Le traitement comprend une psychothérapie (en particulier, la prévention de l'exposition et de la réponse), un traitement médicamenteux (en particulier, clomipramine ou inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine), ou, dans les cas sévères, ces deux traitements.

Les troubles obsessionnels compulsifs sont légèrement plus fréquents chez les femmes que chez les hommes et concernent environ 1 à 2% de la population. L'âge moyen d'apparition des troubles obsessionnels compulsifs est de 19 à 20 ans, mais environ 25% des cas commencent à 14 ans ({blank} Trouble obsessionnel-compulsif (TOC) et troubles liés chez l'enfant et l'adolescent). Jusqu'à 30% des sujets atteints de troubles obsessionnels-compulsifs ont aussi ou ont eu des tics.

Symptomatologie

Les obsessions sont des pensées des pulsions, ou des images, indésirables, intrusives, dont la présence cause en général une détresse ou une anxiété marquées. Le thème dominant des pensées obsédantes peut être les notions de préjudice, de risque pour soi-même ou pour les autres, de danger, de contamination, le doute, les idées de perte ou d'agressivité. Par exemple, les patients peuvent être obsédés par la crainte d'être contaminés par la saleté ou des germes s'ils ne se lavent pas les mains pendant ≥ 2 heures par jour. Les obsessions ne sont pas des situations agréables. Ainsi, les patients essaient d'ignorer et/ou supprimer les pensées, pulsions ou images. Ou ils essaient de les neutraliser en effectuant une compulsion.

Les compulsions (souvent appelés rituels) sont des comportements excessifs, répétitifs, motivés que les sujets sentent qu'ils doivent effectuer pour prévenir ou réduire l'anxiété causée par leurs pensées obsessionnelles ou neutraliser leurs obsessions. Les exemples en sont

  • Lavage (p. ex., lavage des mains, douche)

  • Vérification (p. ex., que le poêle est éteint, que les portes sont verrouillées)

  • Compter (p. ex., la répétition d'un comportement un certain nombre de fois)

  • Mettre de l'ordre (p. ex., l'organisation de la table pour les repas ou l'espace de travail selon un modèle spécifique)

La majeure partie des rituels, tels que le lavage des mains ou le contrôle de la fermeture des serrures, est observable, mais certains rituels mentaux sont invisibles, comme le calcul mental ou les obsessions consistant en des répétitions de mots murmurés. Généralement, les rituels compulsifs doivent être effectués d'une manière précise et selon des règles rigides. Les rituels peuvent ou non être reliés de façon réaliste à l'événement redouté. Lorsqu'elles sont connectées avec la réalité (p. ex., douche pour éviter d'être sale, vérification de la cuisinière pour empêcher un feu), les compulsions sont manifestement excessives, p. ex., la douche pendant des heures chaque jour ou vérifier le poêle 30 fois avant de quitter la maison. Dans tous les cas, les obsessions et/ou des compulsions doivent prendre beaucoup de temps (p. ex., 1 heure/jour, souvent beaucoup plus) ou causer aux patients une détresse significative ou une altération du fonctionnement; à l'extrême, les obsessions et les compulsions peuvent être incapacitantes.

Le degré de compréhension varie. La plupart des sujets atteints de troubles obsessionnels-compulsifs reconnaissent dans une certaine mesure que les croyances sous-jacentes à leurs obsessions ne sont pas réalistes (p. ex., qu'ils ne seront pas vraiment atteints d'un cancer s'ils touchent un cendrier). Cependant, parfois, la conscience des obsessions est totalement absente (c'est-à-dire, que les patients sont convaincus que les croyances sous-jacentes de leurs obsessions sont vraies et que leurs compulsions sont raisonnables).

Comme les sujets présentant ce trouble peuvent éprouver de la gêne ou craindre une stigmatisation, ils dissimulent souvent leurs obsessions et leurs rituels. Les relations peuvent être perturbées et les performances notamment scolaires ou professionnelles peuvent diminuer. La dépression est une conséquence fréquente du TOC.

De nombreux sujets atteints de TOC ont des troubles psychologiques concomitants, notamment

Environ la moitié des sujets atteints de TOC ont des idées suicidaires à un moment donné et jusqu'à un quart font des tentatives de suicide. Le risque de tentative augmente si les sujets présentent également un trouble dépressif majeur.

Diagnostic

  • Critères cliniques

Le diagnostic des troubles obsessionnels-compulsifs est clinique, basé sur la présence d'obsessions et/ou de compulsions. Les obsessions ou les compulsions doivent prendre du temps (p. ex., > 1 heure/jour) ou causer une détresse cliniquement significative ou une altération du fonctionnement.

Traitement

  • Le traitement par exposition et prévention des rituels est efficace

  • Inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine ou clomipramine

Le traitement d'exposition et de prévention des rituels est souvent efficace dans les troubles obsessionnels-compulsifs; il consiste principalement à exposer le patient à des situations ou à des personnes qui déclenchent les obsessions causes d'anxiété et des rituels, tout en exigeant de lui qu'il n'accomplisse pas ses rituels. Par exemple, un patient obsédé par la contamination et soumis à des contraintes de lavage peut être invité à toucher un siège de toilette sans se laver les mains. Cette approche permet à l'anxiété déclenchée par l'exposition de diminuer grâce au mécanisme d'habituation. L'amélioration se poursuit souvent pendant des années, en particulier chez le patient qui maîtrise bien cette technique et qui l'utilise même après la fin de la phase active de traitement. Cependant, certains patients ont des résultats incomplets, d'autant plus que certains présentent des conduites d'abus de substances psychoactives associées.

Les techniques de thérapie cognitive peuvent également être utiles pour cibler certains symptômes des TOC.

Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine et la clomipramine (un antidépresseur tricyclique aux effets sérotoninergiques puissants), sont souvent très efficaces. Des doses plus élevées sont souvent nécessaires telles que celles utilisées dans les dépressions et la plupart des troubles anxieux. Nombre d'experts pensent que combiner exposition et prévention des rituels avec un traitement médicamenteux est plus efficace, en particulier dans les formes les plus sévères.

Points clés

  • Les obsessions sont des pensées, des images et des besoins urgents intrusifs, non désirés, qui provoquent habituellement une détresse ou une anxiété marquées.

  • Les compulsions sont des rituels excessifs, répétitifs que les sujets ressentent devoir faire pour réduire l'anxiété causée par leurs pensées obsessionnelles ou neutraliser leurs obsessions.

  • Les obsessions et/ou les compulsions doivent prendre beaucoup de temps (p. ex., > 1 heure/jour, souvent beaucoup plus) ou causer une détresse significative ou une altération du fonctionnement chez le patient.

  • Traiter en exposant progressivement les patients aux situations qui déclenchent les obsessions et les rituels anxiogènes tout en leur demandant de ne pas accomplir leurs rituels.

  • Un inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine ou la clomipramine peuvent également être utiles.

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