La maladie anti-membrane basale glomérulaire (anti-MBG), un type de syndrome pulmonaire-rénal, est une vascularite auto-immune des petits vaisseaux causée par des anticorps anti-MBG circulants, conduisant à une glomérulonéphrite rapidement progressive et à une hémorragie alvéolaire. La maladie anti-MBG se développe le plus souvent chez les personnes génétiquement prédisposées qui fument des cigarettes; une exposition par inhalation aux hydrocarbures et des infections respiratoires virales sont d'autres facteurs déclenchants possibles. Les symptômes comprennent une dyspnée, une toux, une fatigue, une hémoptysie et une hématurie. La maladie anti-MBGest suspectée en cas d'hémoptysie ou d'hématurie, et est confirmée par la présence d'anticorps anti-membrane basale dans le sang ou sur la biopsie rénale. Le pronostic est favorable lorsque le traitement est commencé avant le début de l'insuffisance respiratoire ou rénale. Le traitement comprend des échanges plasmatiques et des immunosuppresseurs (p. ex., les glucocorticoïdes, le cyclophosphamide).
La maladie anti-MBG (de Goodpasture) est un trouble auto-immun caractérisé par la présence d'anticorps anti-MBG circulants qui ciblent le collagène de type IV dans les membranes basales des reins et des poumons. Sa prévalence annuelle est estimée à environ 0,5 à 1 million de cas dans la population générale (1). Dans une autre étude observationnelle d'un échantillon hospitalier aux États-Unis entre 2003 et 2014, la prévalence hospitalière de la maladie anti-MBG était estimée à environ 10 pour 1 million d'admissions (2). Il existe une légère prépondérance masculine.
Références générales
1. Hellmark T, Segelmark M. Diagnosis and classification of Goodpasture's disease (anti-GBM). J Autoimmun. 48-49:108-112, 2014. doi:10.1016/j.jaut.2014.01.024
2. Kaewput W, Thongprayoon C, Boonpheng B, et al. Inpatient Burden and Mortality of Goodpasture's Syndrome in the United States: Nationwide Inpatient Sample 2003-2014. J Clin Med. 9(2):455, 2020. doi:10.3390/jcm9020455
Physiopathologie de la maladie des anticorps anti-membrane basale glomérulaires
La maladie anti-MBG (Goodpasture) est caractérisée par l'association d'une glomérulonéphrite rapidement progressive avec une hémorragie alvéolaire due à des anticorps anti-MBG circulants. La maladie anti-membrane basale glomérulaire (MBG) se manifeste le plus souvent par une hémorragie alvéolaire diffuse et une glomérulonéphrite rapidement évolutive (comme un type de syndrome pulmonaire-rénal), mais peut parfois ne causer qu'une glomérulonéphrite (10 à 20%) ou seulement une maladie pulmonaire (10%) (1).
Les anticorps anti-membrane basale glomérulaire (MBG) sont dirigés contre le domaine (NC-1) de la chaîne alpha3 du collagène de type IV, dont la concentration est la plus élevée dans les membranes basales des capillaires pulmonaires et rénaux.
L'interaction d'expositions environnementales (le plus souvent le tabagisme, et moins couramment l'infection respiratoire virale et l'inhalation de solvants hydrocarbonés) avec une susceptibilité génétique, particulièrement chez les individus porteurs des allèles HLA-DRw15, -DR4, et -DRB1, peut provoquer l'exposition des antigènes capillaires alvéolaires aux anticorps circulants. Les anticorps anti-membrane basale glomérulaire (MBG) circulants se lient aux membranes basales, fixent le complément et déclenchent une réponse inflammatoire à médiation cellulaire, provoquant une glomérulonéphrite et/ou une capillarite pulmonaire.
Référence pour la physiopathologie
1. Boyle N, O'Callaghan M, Ataya A, et al: Pulmonary renal syndrome: a clinical review. Breathe (Sheff). 2022;18(4):220208. doi:10.1183/20734735.0208-2022
Symptomatologie de la maladie des anticorps anti-membrane basale glomérulaires
Les hémoptysies représentent le symptôme principal; cependant, elles peuvent être absentes au cours d'une hémorragie alvéolaire. Les patients peuvent également présenter avec ou sans détresse ou insuffisance respiratoire.
D'autres symptômes fréquents comprennent:
Toux
Dyspnée
Fatigue
Fièvre
Hématurie
Perte de poids
Certains patients peuvent présenter une hématurie macroscopique à la présentation, bien que l'hémorragie pulmonaire puisse précéder les manifestations rénales de semaines à des années (1).
Les signes d'examen varient avec le temps, avec des poumons clairs à l'auscultation ou des râles crépitants ou des ronchi. Certains patients présentent un œdème périphérique dus à une insuffisance rénale et une pâleur dus à l'anémie.
Référence pour la symptomatologie
1. Ang C, Savige J, Dawborn J, et al. Anti-glomerular basement membrane (GBM)-antibody-mediated disease with normal renal function. Nephrol Dial Transplant. 1998;13(4):935-939. doi:10.1093/ndt/13.4.935
Diagnostic de la maladie des anticorps anti-membrane basale glomérulaires
Imagerie (radiographie thoracique et tomodensitométrie)
Dosages des anticorps anti-membrane basale glomérulaire (MBG) sériques
Parfois biopsie rénale avec immunohistochimie
Les observations d'imagerie typiques chez les patients atteints de la maladie anti-MBG ont des opacités bilatérales, en plaques ou diffuses des espaces aériens sur la radiographie thoracique ou la TDM (incluant la TDM haute résolution), reflétant le plus souvent une hémorragie alvéolaire pulmonaire (1). Les infiltrats surviennent généralement en l'absence de cavitation, de nodules ou d'épanchements pleuraux.
Les patients sont testés à la recherche d'anticorps anti-membrane basale glomérulaire (MBG) sériques par un test d'immunofluorescence indirecte ou, par un test ELISA direct (enzyme-linked immunosorbent assay) avec un NC-1 alpha3 recombinant ou humain. La mise en évidence de ces anticorps confirme le diagnostic.
Le test des anticorps anticytoplasme de neutrophiles (ANCA) est positif (plus fréquemment selon un modèle périnucléaire, P-ANCA) ainsi que les anticorps anti-MBG, chez seulement environ 10 à 40% des patients atteints d'une maladie anti-MBG (2). La double positivité des anti-membrane basale glomérulaire (MBG) et des ANCA indique généralement un mauvais pronostic rénal.
En l'absence d'anticorps anti-membrane basale glomérulaire (MBG) et en cas de signes de glomérulonéphrite (hématurie, protéinurie, cylindres hématiques à la cytologie urinaire, insuffisance rénale ou une association de ces manifestations), une biopsie rénale est indiquée pour confirmer le diagnostic. Une glomérulonéphrite nécrosante segmentaire et focale rapidement progressive avec formation de croissants est observée à la biopsie dans la maladie anti-MBG et toutes les autres causes de syndrome réno-pulmonaire.
L'immunohistochimie (c'est-à-dire, le marquage par immunofluorescence) des tissus rénaux ou pulmonaires montre classiquement un dépôt linéaire d'IgG le long des capillaires glomérulaires ou alvéolaires. Des dépôts d'IgG se produisent également dans les reins des patients diabétiques ou atteints de glomérulonéphrite fibrillaire (une maladie rare provoquant un syndrome réno-pulmonaire), mais la fixation des anticorps à la membrane basale glomérulaire dans ces troubles est non spécifique et ne se produit pas de façon linéaire.
By permission of the publisher. From Cohen A, Glassock R. In Atlas of Diseases of the Kidney: Glomerulonephritis and Vasculitis. Edited by R Schrier (series editor), RJ Glassock, and AH Cohen. Philadelphia, Current Medicine, 1999.
Références pour le diagnostic
1. Feragalli B, Mantini C, Sperandeo M, et al: The lung in systemic vasculitis: radiological patterns and differential diagnosis. Br J Radiol. 2016;89(1061):20150992. doi:10.1259/bjr.20150992
2. Dammacco F, Battaglia S, Gesualdo L, Racanelli V: Goodpasture's disease: a report of ten cases and a review of the literature. Autoimmun Rev. 2013;12(11):1101-1108. doi:10.1016/j.autrev.2013.06.014
Traitement de la maladie des anticorps anti-membrane basale glomérulaires
Échanges plasmatiques
Glucocorticoïdes et cyclophosphamide
Parfois, rituximab (dans les cas réfractaires)
Soins de support
Le traitement de référence est l'instauration immédiate de l'échange plasmatique pour éliminer rapidement les anticorps anti-GBM circulants, associé à des glucocorticoïdes à haute dose et à du cyclophosphamide (1). Un traitement immunosuppresseur empirique est parfois initié avant la confirmation diagnostique en raison de la rapidité de progression de la maladie après l'apparition. L'échange plasmatique est généralement effectué pendant 2 à 3 semaines en utilisant des échanges de 4 L pour éliminer les anticorps anti-MBG. Les glucocorticoïdes (p. ex., méthylprednisolone 1 g IV 1 fois/jour pendant 3 doses suivies d'une diminution progressive de la prednisone orale) sont généralement administrés pendant 6 à 12 mois) en plus du cyclophosphamide (p. ex., 2 mg/kg par voie orale 1 fois/jour pendant 3 mois et parfois jusqu'à 6 mois) pour prévenir la génération de nouveaux anticorps. Le traitement peut être diminué progressivement lorsque l'amélioration de la fonction pulmonaire et rénale atteint un plateau.
Les données provenant de rapports de cas ou de séries de cas suggèrent que le rituximab peut être bénéfique chez certains patients qui présentent des effets indésirables graves, ne répondent pas au traitement ou refusent la cyclophosphamide comme traitement (1).
Des soins de soutien supplémentaires peuvent être nécessaires en cas d'hémorragie pulmonaire ou de surcharge liquidienne due à l'insuffisance rénale. L'intubation endotrachéale et la ventilation mécanique sont recommandées en cas d'insuffisance respiratoire imminente. Les patients qui présentent une insuffisance rénale importante peuvent demander une transplantation rénale ou une dialyse.
Treatment reference
1. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerular Diseases Work Group: KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Glomerular Diseases. Kidney Int. 2021;100(4S):S1-S276. doi:10.1016/j.kint.2021.05.021
Pronostic de la maladie des anticorps anti-membrane basale glomérulaires
La maladie anti-MBG est souvent rapidement évolutive et peut être fatale si la reconnaissance et le traitement rapides sont retardés. Le pronostic est favorable lorsque le traitement est initié avant le début de l'insuffisance respiratoire ou rénale.
La survie immédiate des patients qui ont une hémorragie pulmonaire et une insuffisance respiratoire est liée au contrôle des voies aériennes.
La morbidité à long terme est liée au degré d'insuffisance rénale au moment du diagnostic. Dans une étude de cohorte rétrospective des prédicteurs des résultats cliniques chez 43 patients qui ont une maladie anti-MBG, l'oligoanurie était le prédicteur le plus fort de la survie du patient et rénale; le pourcentage de croissants glomérulaires sur biopsie rénale était le seul paramètre pathologique associé à de mauvais résultats rénaux (1). Une autre étude de cohorte multicentrique de 71 patients qui ont une maladie anti-MBG qui a évalué les résultats longitudinaux sur 25 ans a trouvé que la présence de 100% de croissants sur la biopsie rénale prédisait le besoin d'hémodialyse à long terme (2). Les patients qui ont une insuffisance rénale sévère nécessitant une hémodialyse sont moins susceptibles de récupérer la fonction rénale et peuvent finalement nécessiter une transplantation rénale.
Les rechutes sont rares et sont plus communément associées aux patients qui sont également positifs pour l'ANCA (3).
Après une transplantation rénale pour néphropathie au stade terminal, la maladie peut récidiver sur le greffon.
Références pour le pronostic
1. Alchi B, Griffiths M, Sivalingam M, Jayne D, Farrington K: Predictors of renal and patient outcomes in anti-GBM disease: clinicopathologic analysis of a two-centre cohort. Nephrol Dial Transplant. 2015;30(5):814-821. doi:10.1093/ndt/gfu399
2. Levy JB, Turner AN, Rees AJ, Pusey CD: Long-term outcome of anti-glomerular basement membrane antibody disease treated with plasma exchange and immunosuppression. Ann Intern Med. 2001;134(11):1033-1042. doi:10.7326/0003-4819-134-11-200106050-00009
3. McAdoo SP, Tanna A, Hrušková Z, et al: Patients double-seropositive for ANCA and anti-GBM antibodies have varied renal survival, frequency of relapse, and outcomes compared to single-seropositive patients. Kidney Int. 2017;92(3):693-702. doi:10.1016/j.kint.2017.03.014
Points clés
Les patients qui ont une maladie anti-MBG peuvent avoir à la fois une hémorragie pulmonaire et une glomérulonéphrite ou l'un de ces deux troubles isolément.
Les signes pulmonaires peuvent être bénins ou non spécifiques.
Le sérum est testé pour les anticorps anti-membrane basale glomérulaire.
En cas de glomérulonéphrite, une biopsie rénale doit être effectuée.
Diagnostiquer et traiter la maladie anti-membrane basale glomérulaire (MBG) avant qu'une défaillance organique ne se développe chaque fois que possible.
Le traitement repose sur les échanges plasmatiques, un glucocorticoïde et le cyclophosphamide.
