La pneumopathie interstitielle lymphoïde est une infiltration lymphocytaire de l'interstitium alvéolaire et des espaces aériens. La cause en est inconnue. La symptomatologie peut comprendre une dyspnée progressive et des crépitants. Le diagnostic repose sur l'anamnèse, l'examen clinique, l'imagerie et la biopsie pulmonaire. Le traitement fait appel aux glucocorticoïdes et/ou aux médicaments cytotoxiques. Le pronostic est largement inconnu et limité à des séries de cas.
La pneumopathie interstitielle lymphoïde est une pneumonie interstitielle idiopathique rare caractérisée par une infiltration des alvéoles et des septa alvéolaires par de petits lymphocytes et un nombre variable de plasmocytes. Des granulomes non nécrosants, peu formés, peuvent être présents, mais habituellement ils sont rares et discrets.
La pneumopathie interstitielle lymphoïde est la cause la plus fréquente des pneumopathies après l'infection à Pneumocystis chez les enfants infectés par le VIH et c'est une maladie qui définit l'infection par le VIH à un stade avancé dans une proportion allant jusqu'à 1/2 des enfants positifs pour le VIH. La pneumopathie interstitielle lymphoïde touche < 1% des adultes atteints ou non par le VIH. Les femmes et les filles sont plus souvent atteintes.
Une maladie auto-immune ou une réponse non spécifique à l'infection contre le virus Epstein-Barr, le VIH ou d'autres virus est considérée comme en cause dans cette pathologie. Les preuves d'une étiologie de maladies auto-immunes comprennent leur fréquente association avec un syndrome de Sjögren et d'autres maladies (p. ex., lupus érythémateux disséminé, polyarthrite rhumatoïde, thyroïdite de Hashimoto).
Les arguments en faveur d'une étiologie virale indirecte comprennent l'association fréquente avec une immunodépression (VIH, déficit immunitaire combiné variable, agammaglobulinémie) ainsi que la découverte de l'ADN du virus Epstein-Barr et de l'ARN du VIH au niveau du tissu pulmonaire des patients atteints de pneumopathie interstitielle lymphoïde. Selon cette théorie, la pneumopathie interstitielle lymphoïde est une manifestation extrême de la capacité normale du tissu lymphoïde pulmonaire à répondre aux antigènes inhalés et circulants.
La plupart des formes de pneumopathie interstitielle lymphoïde sont classées comme secondaires lorsqu'elles surviennent en association avec d'autres conditions (immunitaires, infectieuses ou médicamenteuses). Quand aucune cause ne peut être identifiée, elle est classée comme pneumopathie interstitielle lymphoïde primaire.
Symptomatologie de la pneumopathie interstitielle lymphoïde
Chez l'adulte, la pneumopathie interstitielle lymphoïde se traduit généralement par une dyspnée progressive et de la toux. Ces manifestations progressent sur des mois ou, dans certains cas, sur des années et apparaissent vers l'âge moyen de 47 ans (1). Une perte de poids, une fièvre, des arthralgies, des douleurs thoraciques pleurétiques et une sudation nocturne sont observées mais sont moins fréquentes.
L'examen peut mettre en évidence des râles crépitants. Certains signes tels qu'une hépatosplénomégalie, une arthrite et des adénopathies lymphoïdes sont peu fréquents et évoquent un autre diagnostic ou une maladie associée (p. ex., lymphome).
Référence pour la symptomatologie
1. Cha SI, Fessler MB, Cool CD, Schwarz MI, Brown KK. Lymphoid interstitial pneumonia: clinical features, associations and prognosis. Eur Respir J 2006;28(2):364-369. doi:10.1183/09031936.06.00076705
Diagnostic de la pneumopathie interstitielle lymphoïde
TDM à haute résolution
Examens de laboratoire pour l'identification du trouble sous-jacent
Épreuves fonctionnelles respiratoires
Pour confirmation, biopsie
Le diagnostic de pneumopathie interstitielle lymphoïde est habituellement suspecté chez les patients à risque qui présentent des symptômes compatibles. Une imagerie et parfois une biopsie pulmonaires sont pratiquées.
La radiographie de thorax montre des opacités bi-basilaires linéaires réticulaires ou nodulaires, aspect non spécifique qui est aussi observé dans un grand nombre d'infections pulmonaires. Des opacités et/ou des kystes alvéolaires peuvent être présents à un stade plus avancé de la maladie.
La TDM à haute résolution du thorax doit être réalisée pour évaluer l'étendue des lésions, définir l'anatomie hilaire et identifier un éventuel envahissement pleural. Les signes à la TDM à haute résolution sont très variables. Les signes caractéristiques sont des nodules centrolobulaires et juxtapleuraux, des parois bronchovasculaires épaissies, des opacités nodulaires en verre dépoli et des structures kystiques diffuses.
Les tests de fonction pulmonaire révèlent un profil de maladie pulmonaire restrictive, mettant en évidence des volumes pulmonaires réduits (capacité pulmonaire totale et capacité vitale forcée) et une capacité de diffusion pulmonaire réduite pour le dioxyde de carbone (DLCO).
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Il peut exister une hypoxémie profonde.
Un lavage bronchoalvéolaire doit être réalisé afin d'éliminer une infection et peut révéler une augmentation du nombre de lymphocytes.
Des examens biologiques standards et l'électrophorèse des protéines sériques sont effectués parce qu'environ 80% des patients peuvent présenter une dysprotéinémie (anomalie des protéines sériques), le plus souvent une gammapathie polyclonale ou une hypogammaglobulinémie, dont on ignore la signification (1). D'autres examens de laboratoire (p. ex., anticorps antinucléaires [ANA], anti-Ro/SSA, anti-La/SSB, facteur rhumatoïde [RF], taux d'immunoglobulines incluant les sous-classes d'immunoglobulines, test VIH) sont effectués pour identifier les causes potentielles de pneumopathie interstitielle lymphoïde secondaire.
La [biopsie pulmonaire avec mise en évidence d'une expansion des septa alvéolaires associés à la présence de cellules lymphocytaires et d'infiltrats comprenant d'autres cellules immunitaires (plasmocytes, immunoblastiques, histiocytaires) est nécessaire chez l'adulte. Les infiltrats apparaissent parfois le long des bronches et des vaisseaux, mais le plus souvent dans les septa alvéolaires. Une coloration immunohistochimique et une cytométrie en flux doivent être effectuées sur le tissu afin de distinguer la pneumopathie interstitielle lymphoïde des lymphomes primitifs. Dans la pneumopathie interstitielle lymphoïde, l'infiltrat est de type polyclonal (lymphocytes T et B), alors que les lymphomes entraînent des infiltrats de type monoclonal. D'autres résultats fréquents comprennent des centres germinatifs et des cellules géantes multinucléées associées à des granulomes non caséeux.
Référence pour le diagnostic
1. Cha SI, Fessler MB, Cool CD, Schwarz MI, Brown KK. Lymphoid interstitial pneumonia: clinical features, associations and prognosis. Eur Respir J 2006;28(2):364-369. doi:10.1183/09031936.06.00076705
Traitement de la pneumopathie interstitielle lymphoïde
Glucocorticoïdes ou médicaments cytotoxiques
Le traitement de la pneumopathie interstitielle lymphoïde, si indiqué pour une maladie symptomatique et/ou progressive, est le traitement par des glucocorticoïdes. Les médicaments cytotoxiques peuvent être ajoutés ou utilisés à la place des glucocorticoïdes pour les patients qui ont une maladie progressive malgré un traitement en cours, présentent des effets indésirables des glucocorticoïdes, ou nécessitent un traitement prolongé en raison d'une maladie récidivante. Comme pour de nombreuses autres causes de maladies pulmonaires interstitielles, cette approche n'a pas été étudiée dans des essais randomisés et est largement basée sur l'expérience de traitements antérieurs. Le traitement est également dirigé vers la cause de la pneumopathie interstitielle lymphoïde si présente (p. ex., VIH, immunodéficience, auto-immunité).
Pronostic de la pneumopathie interstitielle lymphoïde
L'histoire naturelle et le pronostic de la pneumopathie interstitielle lymphoïde chez l'adulte sont mal connus. La guérison peut être spontanée après traitement par glucocorticoïdes ou autres immunosuppresseurs, mais la maladie peut évoluer vers un lymphome ou une fibrose pulmonaire avec insuffisance respiratoire. La survie médiane est estimée à 11,5 ans (1). Les causes fréquentes de décès sont une infection, le développement d'un lymphome malin (5%) et une fibrose (pulmonaire) progressive.
Référence pour le pronostic
1. Cha SI, Fessler MB, Cool CD, Schwarz MI, Brown KK. Lymphoid interstitial pneumonia: clinical features, associations and prognosis. Eur Respir J 2006;28(2):364-369. doi:10.1183/09031936.06.00076705
Points clés
La pneumopathie interstitielle lymphoïde est rare.
Elle est associée aux maladies auto-immunes, aux immunodéficiences et aux infections chroniques (VIH) mais peut aussi être idiopathique.
La symptomatologie tend à être non spécifique mais comprend la toux et la dyspnée.
Effectuer une TDM à haute résolution, un lavage bronchoalvéolaire et parfois une biopsie pulmonaire.
Traiter les patients qui ont une maladie symptomatique ou évolutive avec des glucocorticoïdes, des médicaments cytotoxiques, ou les deux; les troubles associés doivent être traités.
