Metabolische und bariatrische Chirurgie

Die Sleeve-Gastrektomie ist das am häufigsten verwendete metabolische und bariatrische chirurgische Verfahren in den Vereinigten Staaten. Es führt zu einem substanziellen und anhaltenden Gewichtsverlust.

Der Magen wird so stark verkleinert, dass er nur noch als sehr schmaler Schlauch (Sleeve) besteht, der wie eine Banane gekrümmt ist. Der Dünndarm wird nicht verändert.

Der daraus entstandene Schlauch kann weniger Nahrung aufnehmen und verringert somit die Anzahl der aufgenommenen Kalorien. Die Betroffenen fühlen sich außerdem weniger hungrig.

Die Schlauchmagenbildung führt zu bestimmten hormonellen Veränderungen, die ein schnelleres Sättigungsgefühl herbeiführen und so zum Gewichtsverlust beitragen. Diese Veränderungen verbessern auch die Art, wie der Körper Glukose verwendet, was möglicherweise den Schweregrad von Diabetes verringert.

Zu schweren Komplikationen kommt es selten. Eine Infektion kann auftreten, wenn der Mageninhalt aus dem Schlauch austritt. Gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD): Sie kann sich entwickeln oder verschlimmern. Personen mit erheblichen Symptomen aufgrund von GERD vor der Operation sollte von einer Magen-Darm-Operation abgeraten werden. Bei jeder Operation kann es zu schweren Blutungen kommen.

Beim Roux-en-Y-Magenbypass wird ein kleiner Teil des Magens vom restlichen Magen abgesondert, es bildet sich ein kleiner Magenbeutel. In der Folge kann nur noch wenig Nahrung auf einmal gegessen werden. Die Magentasche wird mit dem unteren Teil des Dünndarms, dem Jejunum, verbunden. So wird ein großer Teil des Magens und des Dünndarms umgangen. Diese Anordnung sieht aus wie ein Y – daher der Name des Verfahrens. Der Übergang zwischen dem Beutel und dem Darm wird verengt. So bewegt sich die Nahrung langsam aus dem Beutel in den Darm, und die Patienten fühlen sich länger satt. Da die Nahrung den unteren, nicht verbundenen Teil des Magens und den oberen Teil des Dünndarms (Duodenum) umgeht, wo viele Nährstoffe resorbiert werden, ist die resorbierte Menge von Nahrung und die Anzahl an Kalorien reduziert. Die umgangenen Teile von Magen und Duodenum werden dann im unteren Dünndarmbereich miteinander verbunden, sodass Verdauungssäfte (Gallensäuren, die von Leber und Bauchspeicheldrüsenenzymen gebildet werden) immer noch mit der Nahrung vermischt werden können, die diese zu verdauen. Auch Nährstoffe einschließlich Vitaminen und Mineralstoffen werden weiterhin resorbiert, sodass sich das Risiko für Nährstoffmängel verringert.

Ein Magenbypass (und eine Schlauchmagenbildung) führen zu bestimmten hormonellen Veränderungen. Diese Veränderungen lassen das Sättigungsgefühl früher eintreten und tragen zur Gewichtsabnahme bei. Sie verbessern auch die Art, wie der Körper Glukose (eine Zuckerart) verwertet, was möglicherweise den Schweregrad von Diabetes reduziert oder die Krankheit ganz auflöst.

Die meisten Patienten bleiben nach dem Eingriff eine Nacht oder länger im Krankenhaus.

Häufig kommt es bei einem Magenbypass nach dem Verzehr von fettreichen Mahlzeiten und raffiniertem Zucker zum Dumping-Syndrom. Symptome eines Dumping-Syndroms sind Verdauungsbeschwerden, Übelkeit, Durchfall, Bauchschmerzen, Schwitzen, Benommenheit und Schwächegefühl. Das Dumping-Syndrom tritt auf, wenn unverdaute Nahrung aus dem Magen zu schnell in den Dünndarm gelangt. Ähnlich wie bei einer Sleeve-Gastrektomie können Komplikationen bei einem Magenbypass eine Infektion umfassen, wenn der Mageninhalt an den neuen Verbindungen austritt, sowie Blutungen. Ein Darmverschluss ist eine seltene Komplikation, die jederzeit nach der Operation auftreten kann.

Umgehen eines Teils des Verdauungstrakts

Bei diesem Verfahren (dem sogenannten „Roux-en-Y-Magenbypass“) wird ein kleiner Teil des Magens abgeteilt und ein kleiner Beutel gebildet. Der Beutel wird mit dem unteren Teil des Dünndarms verbunden, eine Anordnung, die einem Y gleicht. So werden Teile des Magens und Dünndarms umgangen. Jedoch vermischen sich die Verdauungssäfte, also Gallensäuren und Enzyme der Bauchspeicheldrüse, nach wie vor mit der Nahrung, sodass der Körper Vitamine und Mineralstoffe aufnehmen kann und das Risiko für Nährstoffmängel reduziert ist.

Manchmal ist ein erneuter Eingriff (Revision) erforderlich, wenn der Betroffene das Gewichtsziel nicht erreicht oder das verlorene Gewicht wiedererlangt oder eine andere Komplikation aufgetreten ist. Zum Beispiel könnte sich nach einer Sleeve-Gastrektomie eine gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD) entwickeln. GERD kann mit einem Roux-en-y-Magenbypass behandelt werden.

Revisionen können komplizierter sein und ein etwas höheres Komplikationsrisiko aufweisen als die ursprüngliche Operation. Diese Verfahren sind jedoch sicher und wirksam, wenn sie von erfahrenen bariatrischen Chirurgen durchgeführt werden.

Die Art der Revision hängt vom ursprünglichen Verfahren und dem Grund für die Revision ab. Wenn beispielsweise eine Magenbypass-Operation durchgeführt wurde, kann sich der Magenbeutel dehnen und muss kleiner gemacht werden. Alternativ können Chirurgen den am Magen befestigten Dünndarmabschnitt verkürzen. Diese Verfahren verringern die Aufnahme von Kalorien und Nährstoffen und die Nahrungsaufnahme.

Vor einer Revision wird in der Regel eine Endoskopie durchgeführt. Ein biegsamer Beobachtungsschlauch wird durch den Mund und den Rachen eingeführt, um den oberen Teil des Verdauungstrakts zu untersuchen. Es können auch Barium-Röntgenuntersuchungen durchgeführt werden. Röntgenaufnahmen werden gemacht, nachdem der Patient Barium geschluckt hat, um eine Bildgebung des Verdauungstrakts durchzuführen, auf der Ärzte Anomalien erkennen können.

Biliopankreatische Diversion mit Duodenal-Switch macht weniger als 5 Prozent der bariatrischen Eingriffe in den USA aus. Die Anzahl der Eingriffe, die jedes Jahr durchgeführt werden, steigt jedoch.

Die biliopankreatische Diversion mit Duodenal-Switch wird in der Regel nur bei Patienten mit sehr schwerer Fettleibigkeit durchgeführt.

Dieses Verfahren besteht aus drei Hauptschritten:

• Schlauchmagen (Sleeve-Gastrektomie)

• Teilung (Division) des ersten Abschnitts des Dünndarms (Duodenum)

• Verbindung zwischen dem unteren Dünndarmabschnitt (Ileum) und dem Duodenum

Eine zusätzliche Verbindung in Form eines Y wird zwischen zwei Teilen des Ileums hergestellt, die der bei einem Roux-en-y-Magenbypass ähnelt.

Zunächst wird eine Magensonde durchgeführt, um den größten Teil des Magens zu entfernen.

Der erste Teil des Dünndarms (Duodenum) wird dann direkt am Ende des Magens geteilt. Der untere Teil des Darms (das Ileum) wird mit dem Duodenum verbunden, sodass die Nahrung vom Anfang des Duodenum durch den Schlauch (Sleeve) bis zum Ileum gelangt. Dann wird die zweite Verbindung zwischen zwei Teilen des Ileums hergestellt.

Dabei wird ein Großteil des mittleren Dünndarmabschnitts (Jejunum) umgangen. Dies hat zur Folge, dass Verdauungssäfte (Gallensäuren und Pankreasenzyme) sich dort nicht wie üblich mit der Nahrung vermischen können und die Resorption von Nährstoffen und Kalorien somit verringert ist. Es kommt zu einer erheblichen Gewichtsabnahme, aber es kann ebenso zur Mangelernährung kommen, wenn keine Nahrungsergänzungsmittel eingenommen werden. Nach diesem Verfahren führen Ärzte Tests zur Kontrolle von Vitamin- und Mineralstoffmangel durch. Eine biliopankreatische Diversion mit Duodenal-Switch kann auch Menschen mit metabolischem Syndrom helfen.

Die biliopankreatische Diversion mit Duodenal-Switch kann in einem oder in zwei Verfahren durchgeführt werden: zunächst nur eine Sleeve-Gastrektomie und dann eine biliopankreatische Diversion mit Duodenal-Switch nach anfänglichem Gewichtsverlust.

Ein duodenoilealer Ein-Anastomosen-Bypass mit Sleeve-Gastrektomie ähnelt der biliopankreatischen Diversion mit Duodenal-Switch, ist aber etwas einfacher und schneller durchzuführen, und das Risiko für Nährstoffmängel ist geringer, da der Teil des Dünndarms, der Nährstoffe aufnimmt, länger ist. Der Hauptunterschied besteht darin, dass bei einem duodenoilealen Ein-Anastomosen-Bypass mit Sleeve-Gastrektomie nur eine Verbindung hergestellt wird.

Zunächst wird eine Sleeve-Gastrektomie durchgeführt, um einen großen Teil des Magens zu entfernen und den kleineren bananenförmigen Magen herzustellen.

Dann wird der erste Teil des Dünndarms (Duodenum) direkt unter dem Magen durchtrennt. Ein weiterer Schnitt wird mehrere Fußlängen vom unteren Ende des Dünndarms (Ileum) entfernt vorgenommen. Das abgetrennte Ende des Duodenum, das am Magen befestigt ist, wird dann mit dem Ileum verbunden. Da dieser neue Dünndarmabschnitt noch relativ lang ist, werden mehr Nährstoffe aufgenommen.

Nach diesem Verfahren müssen die Patienten dennoch Nahrungsergänzungsmittel einnehmen und auf Mängel überwacht werden, obwohl sie weniger wahrscheinlich sind als nach der biliopankreatischen Diversion mit Duodenal-Switch. Der Gewichtsverlust ist beträchtlich und wird aufrechterhalten. Die Betroffenen fühlen sich weniger hungrig und der Blutzucker wird kontrolliert.

Dieses Verfahren kann Symptome eines gastroösophagealen Reflux hervorrufen oder diese verschlimmern. Es kann auch zu einem Gallenreflux kommen.

Neue endoskopische Verfahren können bei der Behandlung von Patienten helfen, die sich keiner Operation unterziehen können oder möchten.

Bei einem Verfahren wird ein zusammengefalteter Ballon durch den Rachen in den Magen eingeführt und mit Kochsalzlösung gefüllt. Der Ballon verringert die Nahrungsmenge, die der Magen aufnehmen kann, sodass sich die Betroffenen nach dem Verzehr einer kleineren Nahrungsmenge satt fühlen. Nach 6 Monaten wird der Ballon entfernt. Die Betroffenen verlieren anfangs Gewicht, aber langfristig können sie das Gewicht wieder zunehmen.

Ein anderes Verfahren ist die endoskopische Sleeve-Gastroplastik. Der Arzt führt ein Endoskop durch den Mund über den Rachen in den Magen ein und schiebt durch das Endoskop Instrumente in den Magen vor. Der Arzt näht dann den Magen von innen, um ihn zu verkleinern. Die Komplikationsraten sind niedrig. Die häufigsten Komplikationen sind Übelkeit, gastrointestinale Blutungen, undichter Mageninhalt und Infektionen.

Gastroösophagealer Reflux ist nach einer endoskopischen Sleeve-Gastroplastik weniger wahrscheinlich. Auch eine endoskopische Sleeve-Gastroplastik ist unter Umständen umkehrbar (reversibel). Die Ergebnisse nach 5 Jahren deuten darauf hin, dass der Gewichtsverlust aufrechterhalten wird. Manche Patienten benötigen jedoch eine Revision.

Ein anpassbares Magenband wird jetzt nur noch selten in den USA eingesetzt. Bei Patienten, die sich diesem Verfahren unterzogen haben, werden die Bänder entfernt und es wird eine Sleeve-Gastrektomie oder ein Magenbypass durchgeführt.

Beim anpassbaren Magenband wird ein Band am oberen Ende des Magens angebracht, das nun den Magen in einen kleinen oberen und einen großen unteren Abschnitt unterteilt. Nahrung gleitet auf dem Weg in den Darm am Band vorbei, doch verlangsamt dieses die Passage. Ein Stück Schlauch ist mit dem Band über eine Vorrichtung verbunden, die am anderen Ende des Schlauches über einen Port Zugang zum Band ermöglicht. Der Port wird direkt unter die Haut gepflanzt, sodass die Ärzte das Band nach dem chirurgischen Eingriff nach Bedarf straffen können. Über den Port können die Ärzte Flüssigkeit in das Band spritzen, um es zu verbreitern und den Durchgang zwischen dem oberen und unteren Teil des Magens zu verkleinern. Sie können auch Flüssigkeit aus dem Band abziehen, um den Durchgang zu erweitern, wenn ein Problem entsteht, weil das Band zu eng ist. Ist der Durchgang kleiner, füllt sich der obere Teil des Magens schneller und übermittelt dem Gehirn die Information, dass der Magen voll ist. Folglich verzehren die Patienten kleinere Portionen und verlieren im Lauf der Zeit deutlich an Gewicht.

Langfristig können Komplikationen wie gastroösophagealer Reflux, Speiseröhrenentzündung, ein Verrutschen des Bandes und Gewebeverfall unter dem Band auftreten.

Einfügen eines Magenbands

Bei diesem Verfahren wird ein verstellbares Band um den oberen Teil des Magens geführt. Damit können Ärzte die Größe des Durchgangs für Nahrung durch den Magen nach Bedarf anpassen. Nach einem kleinen Schnitt durch die Bauchdecke wird ein Schlauch mit Kamera (Laparoskop) eingeführt. Mit Sicht durch das Laparoskop legt der Chirurg das Band um den oberen Teil des Magens. Auf der Innenseite des Bands befindet sich ein aufblasbarer Ring, der über einen kleinen Port auf der gegenüberliegenden Seite mit dem Schlauch verbunden ist. Der Port wird direkt unter die Haut platziert. Durch die Haut kann eine spezielle Nadel in den Port eingeführt werden. Die Nadel wird verwendet, um Salzwasser (Kochsalzlösung) in das Band hinein zu spritzen oder die Kochsalzlösung daraus wieder zu entfernen. Damit kann der Durchgang verengt oder erweitert werden. Wenn der Durchgang verengt ist, füllt sich der obere Teil des Magens schneller. Die Patienten fühlen sich rascher statt und essen deshalb weniger.

Schmerzen, manchmal Übelkeit und Erbrechen. Verstopfung ist häufig. Dagegen kann helfen, mehr zu trinken und nicht zu lange durchgehend im Bett zu bleiben.

Schwere Komplikationen wie Probleme an der Operationswunde, Infektionen, Blutgerinnsel, die in die Lunge wandern (Lungenembolie), und Lungenprobleme können nach jeder Operation auftreten (siehe Nach einer Operation).

Nach einer metabolischen und bariatrischen Chirurgie können zudem folgende Komplikationen auftreten:

• Darmverschluss: Bei etwa 2 bis 4 Prozent der Patienten wird der Darm durch Verdrehung oder sich bildendes Narbengewebe blockiert. Ein Verschluss kann sich Wochen bis Monate oder Jahre nach dem chirurgischen Eingriff entwickeln. Symptome dafür sind schwere abdominale Schmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Probleme bei der Ableitung von Darmgasen und Verstopfung.

• Leckagen: Bei etwa 1 bis 3 Prozent der Patienten ist die neue Verbindungsstelle zwischen Magen und Darm undicht. Leckagen treten gewöhnlich innerhalb von 2 Wochen nach dem chirurgischen Eingriff auf. Infolgedessen kann Mageninhalt in die Bauchhöhle fließen und dort zu schweren Infektionen führen (Peritonitis). Symptome dafür sind ein schneller Puls, Bauchschmerzen, Fieber, Kurzatmigkeit und allgemeines Krankheitsgefühl.

• Blutung: Eine Blutung kann an der Verbindungsstelle zwischen Magen und Darm, an einer anderen Stelle im Verdauungstrakt oder in der Bauchhöhle auftreten. Patienten erbrechen dann blutig oder setzen blutigen Durchfall oder dunklen, teerartigen Stuhl ab.

• Gallensteine: Bei erfolgreichem Absolvieren einer Diät zur raschen Gewichtsreduktion entwickeln sich oft Gallensteine. Bis zu 15 Prozent der Patienten, die sich einer metabolischen und bariatrischen Operation unterziehen, müssen sich später die Gallenblase entfernen lassen.

• Nierensteine: Der Roux-en-Y-Magenbypass erhöht das Risiko für Nierensteine leicht, weil sich im Urin Oxalat sammelt. Ein hoher Oxalatgehalt im Urin führt zur Bildung von Kalziumsteinen. Damit sich keine Steine bilden, sollten die Betroffenen nach dem chirurgischen Eingriff keine Nahrungsmittel essen, die Oxalat enthalten. An Oxalat reichhaltige Nahrungsmittel sind unter anderem Spinat, Rhabarber, Mandeln, Ofenkartoffeln mit der Haut, Maisgrütze und Sojamehl.

• Gicht: Adipositas erhöht das Risiko für die Entwicklung von Gicht. Bei Menschen mit Gicht können Gichtanfälle nach einer metabolischen und bariatrischen Chirurgie häufiger auftreten.

• Nährstoffmangel: Wenn die Patienten nicht konzentrierte Anstrengungen unternehmen, ausreichend Eiweiß zu verzehren, kann sich ein Proteinmangel entwickeln. Vitamine und Mineralstoffe wie die Vitamine B12 und D, Kalzium und Eisen können nach dem chirurgischen Eingriff nicht mehr so gut resorbiert werden. Besteht über lange Zeit fortgesetztes Erbrechen, kann ein Thiaminmangel auftreten. Patienten müssen, abhängig von der Art des chirurgischen Eingriffs, für den Rest ihres Lebens Vitaminpräparate, manchmal auch Mineralstoff- und andere Ergänzungspräparate einnehmen.

• Fortpflanzungsfähigkeit: Die Fruchtbarkeit bei Frauen im gebärfähigen Alter kann sich nach der Operation verbessern. Diese Frauen sollten vor und nach bariatrischen Eingriffen Verhütungsmittel in Erwägung ziehen und vor sowie 12 bis 18 Monate nach der Operation eine Schwangerschaft vermeiden.

• Tod: In speziell zugelassenen Kliniken liegt die Sterblichkeitsrate bei 0,2 bis 0,3 Prozent während des ersten Monats nach dem chirurgischen Eingriff. Das Risiko für Tod und schwere Komplikationen kann in anderen Krankenhäusern höher sein. Zu den Todesursachen gehören Blutgerinnsel, die in die Lungen wandern, schwere Infektionen aufgrund einer Leckage an einer der Verbindungsstellen im Magen oder Darm, Herzinfarkt, Lungenentzündung (Pneumonie) oder Verschluss des Dünndarms. Das Risiko ist für Patienten höher, die bereits Blutgerinnsel hatten, an einer obstruktiven Schlafapnoe leiden und für Patienten, die vor dem chirurgischen Eingriff Funktionseinschränkungen hatten oder eine offene Operation benötigen. Bei extremer Adipositas, bei Männern oder bei fortgeschrittenem Alter kann das Sterberisiko erhöht sein.

Nach einer metabolischen und bariatrischen Chirurgie hängt die Gewichtsabnahme vom jeweiligen Verfahren ab. Der Gewichtsverlust wird in der Regel in Prozent des verlorenen Übergewichts beschrieben. Übergewicht ist definiert als die Differenz zwischen dem tatsächlichen Gewicht und dem Idealgewicht einer Person.

Bei der Sleeve-Gastrektomie liegt der Gewichtsverlust nach 2 Jahren bei 33 bis 58 %.

Beim Roux-en-Y-Magenbypass beträgt der Gewichtsverlust nach 2 Jahren 50 bis 65 %.

Bei BPD-DS und SADI-S verlieren die Betroffenen 75 bis 90 % ihres Übergewichts.

Auch wenn die meisten Menschen wieder etwas zunehmen, kann die Gewichtsabnahme größtenteils bis zu 10 Jahre aufrechterhalten werden.

Arztbesuche werden während der ersten paar Monate nach einer Roux-en-Y-Magenbypass- oder einer Magenschlauch-Operation für gewöhnlich alle 4 bis 12 Wochen anberaumt – das entspricht dem Zeitraum, in dem die Gewichtsreduktion am schnellsten stattfindet. Im Anschluss erfolgen die Arztbesuche alle 6 bis 12 Monate.

Dabei werden Gewicht und Blutdruck gemessen sowie Ernährungsgewohnheiten besprochen. Die Patienten sollten alle vorliegenden Probleme ansprechen. In regelmäßigen Abständen werden Bluttests durchgeführt. Eventuell wird die Knochendichte gemessen, um den Knochenverlust aufgrund eines Vitamin-D-Mangels zu überprüfen.

Ärzte prüfen auch, ob Patienten nach dem chirurgischen Eingriff anders auf bestimmte Medikamente ansprechen. Dazu zählen Medikamente zur Behandlung von Bluthochdruck (Antihypertensiva), Diabetes (hypoglykämische Präparate und Insulin) oder von hohen Cholesterinwerten (Lipidsenker). Nach der Operation können diese Medikamente vielleicht vollständig abgesetzt werden, wenn die Gewichtsabnahme erfolgreich war und diese Krankheiten nicht mehr so ausgeprägt sind.

Viele vor dem Eingriff bestehende Krankheiten werden nach einer metabolischen und bariatrischen Chirurgie geheilt oder bessern sich. Krankheiten dieser Art sind Herzprobleme, Diabetes, obstruktive Schlafapnoe, Arthritis und Depressionen. Diabetes war bei bis zu 62 Prozent der Patienten 6 Jahre nach einem Roux-en-Y-Magenbypass geheilt.

Das Todesrisiko senkt sich um 25 Prozent, hauptsächlich deshalb, weil das Risiko, an Herzproblemen oder Krebs zu sterben, zurückgeht.