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Introducción al dolor de cabeza

Por Stephen D. Silberstein, MD, Thomas Jefferson University Hospital;Thomas Jefferson University

Un dolor de cabeza es un dolor en cualquier parte de la cabeza: cuero cabelludo, parte superior del cuello, cara o interior de la cabeza. El dolor de cabeza es uno de los motivos más frecuentes de visita al médico. Los dolores de cabeza interfieren con la capacidad de trabajar y de hacer las tareas diarias. Algunas personas sufren dolores de cabeza con frecuencia, mientras que otras casi nunca los padecen.

Causas

Aunque las cefaleas son dolorosas y angustiantes, rara vez se deben a trastornos graves. Los dolores de cabeza se pueden dividir en dos tipos:

  • Dolores de cabeza primarios: no causados por otros trastornos.

  • Dolores de cabeza secundarios: causados por otros trastornos.

Los dolores de cabeza primarios son la migraña, la cefalea en racimos y la cefalea tensional.

Los dolores de cabeza secundarios pueden ser consecuencia de trastornos en el cerebro, los ojos, la nariz, la garganta, los senos, los dientes, las mandíbulas, los oídos o el cuello, o provocados por un trastorno generalizado (sistémico).

Causas frecuentes

Las dos causas más comunes de dolor de cabeza son dolores primarios:

Causas menos frecuentes

Con menos frecuencia los dolores de cabeza se deben o a una cefalea primaria poco común llamada cefalea en racimos (ver Cefaleas en racimos), o bien a uno de los muchos trastornos de cefalea secundarios (ver Algunas causas y características de los dolores de cabeza). Algunos trastornos de cefalea secundarios son graves, especialmente aquellos que involucran al cerebro, como una meningitis, un tumor cerebral o una hemorragia en el cerebro (hemorragia intracerebral).

La fiebre puede causar dolores de cabeza, al igual que muchas infecciones que no afectan específicamente el cerebro. Tales infecciones incluyen la enfermedad de Lyme, la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas y la gripe.

Los dolores de cabeza también ocurren cuando se deja de consumir cafeína o se dejan de tomar calmantes para el dolor (analgésicos) después de usarlos durante mucho tiempo (llamado dolor de cabeza por abuso de medicación).

Contrariamente a lo que se piensa, la presión ocular y la presión arterial elevada (exceptuando la extremadamente alta) por lo general no causan cefaleas.

Valoración

Los médicos se centran en determinar si el dolor de cabeza tiene otra causa (es decir, si se trata de una cefalea secundaria). También comprueban síntomas que puedan sugerir que el dolor de cabeza esté causado por un trastorno grave. Si no se identifica ninguna causa, se centran en identificar qué tipo de cefalea primaria está presente.

Signos de alarma

En las personas con dolores de cabeza, ciertas características son motivo de preocupación:

  • Cambios en la sensibilidad o en la visión, debilidad repentina, pérdida de coordinación, convulsiones, dificultad para hablar o entender el lenguaje, o cambios en los niveles de consciencia como somnolencia o confusión (lo que sugiere un trastorno cerebral).

  • La fiebre y la rigidez en el cuello ocasionan un dolor insoportable desde la barbilla hasta el pecho.

  • Cefalea súbita y muy intensa (cefalea en trueno).

  • Sensibilidad en la sien (como cuando uno se peina) o dolor en la mandíbula al masticar.

  • La presencia de cáncer o un trastorno que debilita el sistema inmunitario (ver Inmunodeficiencias).

  • El uso de un medicamento que inhibe el sistema inmunitario.

  • Los ojos rojos y ver halos alrededor de las luces.

Cuándo acudir al médico

Las personas que presentan alguna señal de alerta deben ver a un médico inmediatamente. La presencia de una señal de alerta puede sugerir que los dolores de cabeza podrían ser debidos a un trastorno grave, como en los siguientes casos:

  • Un intenso dolor de cabeza con fiebre y rigidez de nuca: meningitis, una infección potencialmente mortal del espacio que contiene el líquido situado entre los tejidos que recubren el cerebro y la médula espinal (meninges, ver Introducción a la Meningitis)

  • Una cefalea en trueno: una hemorragia subaracnoidea (sangrado dentro de las meninges, ver Hemorragia subaracnoidea), que a menudo se debe a la rotura de un aneurisma

  • Sensibilidad en la sien, sobre todo en personas mayores que han perdido peso y tienen dolores musculares: arteritis de células gigantes (ver Arteritis de células gigantes)

  • Los dolores de cabeza en las personas que tienen cáncer o un sistema inmunitario debilitado (debido a un trastorno o a los fármacos): meningitis o la propagación de un cáncer al cerebro

  • Enrojecimiento ocular y ver halos alrededor de las luces: glaucoma (ver Glaucoma), que si no se trata conduce a una pérdida irreversible de la visión.

Las personas sin signos de alarma pero con otros síntomas requieren una rápida evaluación en pocos días, máximo 1 semana. Estos síntomas son:

  • Cefaleas que aumentan en frecuencia o intensidad.

  • Cefaleas que comienzan después de los 50 años de edad.

  • Empeoramiento de la visión.

  • Pérdida de peso.

Si una persona que no presentan ninguno de los síntomas o características anteriores empieza a tener dolores de cabeza que son diferentes de cualquiera de los que haya tenido anteriormente, o si sus dolores de cabeza habituales se vuelven inusualmente intensos, debe llamar a su médico. Dependiendo de los síntomas, el médico puede aconsejarle tomar un analgésico o pedirle que vaya para una evaluación.

Actuación del médico

En primer lugar, el médico pregunta acerca de los síntomas del paciente y su historial médico. A continuación, realiza una exploración física. Los antecedentes clínicos y la exploración física a menudo sugieren la causa del dolor y las pruebas que pueden ser necesarias (ver Algunas causas y características de los dolores de cabeza).

El médico preguntará sobre las características de la cefalea: la frecuencia con que se produce, cuánto tiempo dura, donde se localiza el dolor, qué intensidad tiene, si se acompaña de algún síntoma y cuánto tiempo tarda en alcanzar su máxima intensidad. También podrá preguntar si hay algo que la desencadene, la empeore o la alivie.

Se identifican los factores de riesgo para el dolor de cabeza. Estos incluyen:

  • Si se toman o si se han dejado de tomar ciertos fármacos

  • Si se les ha realizado una punción lumbar recientemente

  • Si sufren un trastorno que puede explicar el dolor de cabeza

Se hará una exploración física general centrada en la cabeza, el cuello, el cerebro, la médula espinal y los nervios (exploración neurológica, ver Exploración física).

El sitio web gratuito http://promyhealth.org proporciona un cuestionario que puede ayudar a las personas con dolores de cabeza a comunicarse con su doctor. El cuestionario hace muchas preguntas que los especialistas utilizan para ayudar a diagnosticar la causa del dolor de cabeza. Es posible rellenar el cuestionario, imprimir los resultados obtenidos y llevarlos a su médico. Este método puede ahorrar tiempo, a la gente y a los médicos, y ayudar en el reconocimiento médico.

Pruebas complementarias

La mayoría de las personas no necesita pruebas. No obstante, si los médicos sospechan que hay un trastorno grave, suelen hacerse pruebas. Para algunos trastornos sospechados se realizan pruebas lo antes posible. En otros casos, la prueba puede hacerse en uno o varios días.

La resonancia magnética nuclear (RMN) o la tomografía computarizada (TC) se realizan de inmediato si una persona tiene:

  • Cefalea en trueno.

  • Cambios en los niveles de consciencia, como somnolencia o confusión.

  • Tumefacción del nervio óptico, detectada mediante examen oftalmológico con oftalmoscopio.

  • Síntomas que sugieren un trastorno cerebral, como cambios en la sensibilidad o en la visión, debilidad repentina, pérdida de coordinación, convulsiones o dificultad para hablar o entender el lenguaje.

  • Presión arterial extremadamente alta.

Si la persona padece cáncer o tiene el sistema inmunitario debilitado (por un trastorno o por un fármaco) se realiza un RMN (usualmente) o una TC en 1 día. Si la persona presenta otras características, se realiza una RMN o una TC a los pocos días; por ejemplo, dolores de cabeza que comienzan después de los 50 años de edad, pérdida de peso, visión doble, un nuevo dolor de cabeza que es peor cuando la persona se despierta por la mañana o que la despierta del sueño, y en algunos casos un aumento en la frecuencia, la duración o la intensidad de los dolores de cabeza crónicos.

Si se sospecha una meningitis aguda o una encefalitis (infección en el cerebro) se hace una punción lumbar (ver Diagnóstico de las enfermedades cerebrales, medulares y nerviosas : Punción lumbar). Por lo general, los médicos realizan una TC o una RMN antes de la punción lumbar si creen que puede haber una masa (como un tumor, un absceso o un hematoma). En caso de que la persona tenga una masa, la punción lumbar puede ser peligrosa. Si la persona tiene un dolor de cabeza en trueno (que sugiere una hemorragia subaracnoidea) y los resultados de la TC o de la RMN son normales, los médicos también hacen una punción lumbar.

Dependiendo de los resultados obtenidos en la exploración y de las causas que se sospechen, se hacen otras pruebas en cuestión de horas o días (ver Algunas causas y características de los dolores de cabeza).

Algunas causas y características de los dolores de cabeza

Tipo o causa

Características comunes*

Pruebas

Dolor de cabeza primario (no causado por otro trastorno)

Cefalea en racimos

Dolor de cabeza penetrante e intenso que:

  • Afecta a un lado de la cabeza y se centra alrededor del ojo

  • Dura 30 a 180 minutos

  • Suele producirse en el mismo momento del día

  • Se produce en racimos, separados por periodos sin dolores de cabeza

  • Normalmente no empeora con la luz, con los sonidos ni con los olores

  • No se acompaña de vómitos

Incapacidad para acostarse e intranquilidad (a veces manifestada por una estimulación)

En el mismo lado que el dolor: secreción nasal, lagrimeo, caída del párpado y algunas veces inflamación de la zona de debajo del ojo

En ocasiones la TC o la RMN de la cabeza permiten descartar otros trastornos, sobre todo si los dolores de cabeza se han desarrollado recientemente o si el patrón de los síntomas ha cambiado

Migrañas

Dolor de cabeza de moderado a intenso que:

  • Suele ser pulsátil o punzante, normalmente en un lado de la cabeza pero a veces en ambos lados

  • Dura de varias horas a varios días

  • Puede ser desencadenado por el esfuerzo, la falta de sueño, un traumatismo craneal, hambre o el consumo de determinados vinos y alimentos

  • Disminuye con el sueño

  • Suele ir acompañado de náuseas, vómitos y sensibilidad a los sonidos fuertes, la luz brillante y/o los olores

A menudo se nota la sensación de que una migraña está empezando (lo que se denomina pródromo), y puede haber cambios de humor, pérdida del apetito y náuseas

A veces precedido por alteraciones temporales en la sensibilidad, el equilibrio, la coordinación muscular, el habla o la visión, como destellos de luz y ver ángulos muertos (a estos síntomas se les llama aura)

Las mismas que las cefaleas en racimos

De tipo tensional

Normalmente un dolor de cabeza leve a moderado que:

  • Se siente como si una venda presionara alrededor de la cabeza

  • Afecta a toda la cabeza

  • Dura desde 30 minutos hasta varios días

  • Puede empeorar al final del día

  • No se ve agravado por la actividad física ni por la luz, los sonidos o los olores

  • No se acompaña de náuseas, vómitos ni cualquier otro síntoma

Las mismas que las cefaleas en racimos

Dolor de cabeza secundario (causado por otro trastorno)

Mal de altura

Mareos, pérdida del apetito, náuseas y vómitos, fatiga, debilidad, irritabilidad o dificultad para dormir

Personas que ha permanecido recientemente en alturas elevadas (incluyendo un vuelo en avión de 6 horas o más)

Exploración por un médico

Tumor cerebral, absceso u otra masa en el cerebro, como un hematoma (acumulación de sangre)

Un dolor de cabeza leve o intenso que:

  • Puede empeorar progresivamente

  • Por lo general se repite cada vez con más frecuencia, y con el tiempo se convierte en un dolor constante y sin alivio

  • Puede provocar visión borrosa cuando se cambia de posición súbitamente

  • Puede ir acompañado de torpeza, debilidad, confusión, náuseas, vómitos, convulsiones o problemas de visión

RMN o TC

Exposición al monóxido de carbono (durante el invierno puede respirarse este gas si los equipos de calefacción no se ventilan adecuadamente)

Seguramente no hay conciencia de la exposición, ya que el monóxido de carbono es incoloro e inodoro

Análisis de sangre

Infecciones dentales (en los dientes superiores)

Dolor que es:

  • Por lo general se siente en toda la cara, más exagerado en un lado

  • Empeora al masticar

Dolor de muelas

Exploración dental

Encefalitis (infección en el cerebro)

Un dolor de cabeza con características diferentes:

A menudo acompañado de fiebre, somnolencia, confusión, agitación, debilidad y/o torpeza.

Convulsiones y coma

Se realiza una TC o una RMN

Arteritis de células gigantes (temporal)

Se siente dolor pulsátil en un lado de la cabeza, en la sien

Dolor al peinarse o al masticar

Algunas veces, arterias agrandadas en la sien (arterias temporales), dolores y molestias, sobre todo en los hombros, los muslos y las caderas

Posiblemente deterioro o pérdida de la visión

Es más común en las personas mayores de 60 años

Los análisis de sangre para medir la velocidad de sedimentación globular (VSG) pueden detectar inflamación

Biopsia de la arteria temporal

Glaucoma (un tipo llamado glaucoma de ángulo estrecho) que comienza bruscamente (agudo)

Un dolor moderado o grave que:

  • Se produce en la parte delantera de la cabeza, o dentro o sobre un ojo

  • Puede comenzar cuando la persona está en una habitación oscura

Tener los ojos rojos, ver halos alrededor de las luces, sufrir náuseas, vómitos y pérdida de visión

Una exploración ocular lo antes posible

Cefalea por hipotensión ( que tiene lugar al eliminar la presión ejercida por el líquido cefalorraquídeo o cuando este se derrama, ver Cefalea por hipotensión)

Dolores de cabeza intensos, a menudo acompañados por rigidez cervical y náuseas

El dolor empeora al sentarse o al estar de pie, y se alivia al tumbarse

Suele aparecer después de una punción lumbar

Exploración por un médico

Traumatismo craneal (síndrome posconmocional)

Un dolor de cabeza que comienza inmediatamente o al poco tiempo de un traumatismo craneal (con o sin pérdida del conocimiento)

A veces memoria defectuosa, cambios de personalidad o ambos

TC o RMN con resultados normales

La hipertensión intracraneal idiopática (aumento de la presión dentro del cráneo sin evidencia de su causa)

Un dolor de cabeza que:

  • Ocurre a diario o casi a diario, con intensidad variable

  • Afecta a ambos lados de la cabeza

Algunas veces náuseas o zumbidos en los oídos que se producen coincidiendo con el pulso

RMN o venografía por resonancia magnética, seguida de una punción lumbar

Hemorragia intracerebral (sangrado en el cerebro)

Un dolor leve o intenso que:

  • Aparece de repente

  • Se produce en uno o ambos lados de la cabeza

  • Se acompaña a menudo de náuseas y a veces de vómitos

Posiblemente somnolencia importante, torpeza, debilidad, dificultad para hablar o entender el lenguaje, pérdida de visión, pérdida de sensibilidad o confusión

En ocasiones convulsiones o coma

TC o RMN

Cefalea por abuso de medicación

Un dolor de cabeza crónico y con frecuencia diaria

A menudo en personas que tienen migraña o cefalea tensional

Uso excesivo de analgésicos (como AINE u opiáceos), barbitúricos, cafeína o a veces triptanes u otros fármacos para tratar los dolores de cabeza

Exploración por un médico

Meningitis

Un dolor de cabeza constante e intenso

Fiebre

Rigidez en el cuello que provoca un dolor insoportable desde la barbilla hasta el pecho

Sensación de malestar, somnolencia, náuseas o vómitos

Punción lumbar (a menudo precedida por una TC)

Sinusitis

Un dolor que:

  • A veces se siente en la cara, en la parte frontal de la cabeza o como dolor dental

  • Puede comenzar repentinamente y durar solo días u horas, o bien de manera gradual y ser persistente

  • Empeora cuando se mira al suelo

Secreción nasal, a veces con pus o sangre

Sensación de enfermedad, posiblemente tos por la noche, y a menudo fiebre

A veces se realiza una TC de los senos paranasales o una endoscopia nasal

Hemorragia subaracnoidea (sangrado entre las capas interiores y medias de los tejidos que cubren el cerebro)

Dolor intenso y constante que:

  • Comienza repentinamente y alcanza su pico de intensidad a los pocos segundos (dolor de cabeza en trueno)

  • Se describe a menudo como el peor dolor de cabeza experimentado

Posiblemente se produzca una pérdida breve de la consciencia cuando empieza el dolor de cabeza

Posiblemente somnolencia, confusión, dificultad para estar alerta o coma

Cuello rígido, náuseas y vómitos, mareos y dolor en la parte baja de la espalda

RMN o TC

Si los resultados de la RMN o la TC son negativos o no concluyentes, suele realizarse una punción lumbar

Hematoma subdural (acumulación de sangre entre las capas externas y medias de los tejidos que cubren el cerebro)

Los dolores de cabeza tienen características diferentes:

Posiblemente somnolencia, confusión, falta de memoria y/o debilidad o parálisis en un lado del cuerpo

RMN o TC

Trastornos temporomandibulares

Dolor al masticar alimentos duros

A veces dolor en la mandíbula o alrededor de ella, o en el cuello

A veces chasquidos al abrir la boca, bloqueo de la mandíbula o dificultad para abrir la boca

Exploración física

Ocasionalmente RMN, rayos X o TC

*Las características incluyen los síntomas y los resultados de la exploración médica. Las características que se mencionan son habituales, pero no siempre están presentes.

TC = tomografía computarizada; RMN = resonancia magnética nuclear; AINE = antiinflamatorios no esteroideos.

Tratamiento

El tratamiento depende de la causa. Si el dolor de cabeza es tensional o si acompaña a una infección viral leve, puede tomarse paracetamol (acetaminofeno) o un fármaco antiinflamatorio no esteroideo (AINE, ver Analgésicos no opiáceos : Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos).

Aspectos esenciales para las personas mayores

Si los dolores de cabeza comienzan después de los 50 años de edad, los médicos generalmente asumen que es consecuencia de otro trastorno, hasta que se demuestre lo contrario. Muchos trastornos que causan dolor de cabeza, como la arteritis de células gigantes, los tumores cerebrales y los hematomas subdurales (que pueden ser provocados por caídas), son más habituales en las personas mayores.

El tratamiento de los dolores de cabeza puede ser limitado en las personas mayores. Son más propensos a padecer trastornos que les impiden tomar algunos de los medicamentos utilizados para tratar las migrañas y las cefaleas en racimos (triptanes y dihidroergotamina, ver Fármacos utilizados en el tratamiento de la migraña). Estos trastornos incluyen la angina de pecho, la arteriopatía coronaria y la presión arterial alta no controlada. Si las personas mayores tienen que tomar fármacos para tratar los dolores de cabeza que pueden tener efectos sedantes, deben ser estrictamente controladas.

Conceptos clave

  • La mayoría de los dolores de cabeza no tienen una causa grave, sobre todo si comenzaron en una edad temprana, si no han cambiado con el tiempo y si los resultados de la exploración son normales.

  • Si están presentes signos de alarma (ver Signos de alarma), la persona debe acudir al médico.

  • La mayoría de los dolores de cabeza no requieren pruebas.

  • Los médicos suelen diagnosticar el tipo o la causa de dolor de cabeza basándose en los antecedentes médicos, los síntomas y los resultados de la exploración física.

  • Si se sospecha que la causa es un trastorno grave (como una hemorragia o una infección), suele realizarse una TC o una RMN, a menudo de inmediato.

  • Si los médicos sospechan una meningitis o una encefalitis, se realiza una punción lumbar.

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