Extraviado
Ubicaciones

Busque información sobre temas médicos, síntomas, fármacos, procedimientos, noticias y mucho más, escrita para el profesional de cuidado de la salud.

Peste y otras infecciones por Yersinia

(Peste bubónica, peste negra, muerte negra)

Por Larry M. Bush, MD, Affiliated Associate Professor of Medicine;Affiliated Professor of Biomedical Sciences, University of Miami-Miller School of Medicine;Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University ; Maria T. Perez, MD, Associate Pathologist, Department of Pathology and Laboratory Medicine, Wellington Regional Medical Center, West Palm Beach

Información:
para pacientes

La peste está causada por el microorganismo Yersinia pestis. Los síntomas son una neumonía grave o linfadenopatías enormes con fiebre alta, que a menudo evoluciona a septicemia. El diagnóstico es epidemiológico y clínico, y se confirma con cultivo o pruebas serológicas. El tratamiento incluye estreptomicina o gentamicina; las alternativas son una fluoroquinolona o doxiciclina.

La Yersinia (anteriormente Pasteurella) pestis es un bacilo corto que a menudo muestra un patrón de tinción bipolar (en especial en la tinción de Giemsa), y cuya forma puede asemejarse a un imperdible o alfiler de gancho.

La peste afecta principalmente a los roedores silvestres (ratas, ratones, ardillas, perros de la pradera) y se transmite de éstos a los seres humanos a través de la picadura de una pulga vector infectada. La transmisión de persona a persona se produce por la inhalación de partículas respiratorias provenientes de pacientes con infección pulmonar (peste neumónica primaria), que son extremadamente contagiosas. En las zonas endémicas de los Estados Unidos, se han registrado muchos casos producidos por animales domésticos, especialmente gatos (infectados por comer roedores con la bacteria). La transmisión a partir éstos puede ser debida a mordeduras de una pulga infectada o, si el gato tiene peste neumónica, por inhalación de las gotitas respiratorias infectadas.

En la historia, se han producido epidemias masivas en los seres humanos (p. ej., la muerte negra de la Edad Media, una epidemia en Manchuria en 1911). Más recientemente, la peste se ha presentado en casos esporádicos o en brotes limitados. El último brote urbano de peste asociado con ratas en los EE.UU. se produjo en Los Ángeles entre 1924 y 1925. Desde entonces, más del 90% de los casos en los EE. UU. se han producido en áreas rurales o semirrurales del sudoeste, especialmente en los estados de Nuevo México, Arizona, California y Colorado. La Yersinia está considerada como un posible agente para acciones de bioterrorismo (ver Agentes biológicos como armas).

Signos y síntomas

Existen varias manifestaciones clínicas diferentes:

  • Peste bubónica (la más común)

  • Peste neumónica (primaria o secundaria)

  • Peste septicémica

  • Peste menor

En la peste bubónica, la forma más común, el período de incubación suele ser de 2 a 5 días, pero puede variar desde unas pocas horas a 12 días. El cuadro comienza con la aparición abrupta de fiebre de 39,5 a 41°C, a menudo con escalofríos. El pulso puede ser rápido y filiforme, puede haber hipotensión. Junto con la fiebre o poco después, aparecen las linfadenopatías (bubones). Los ganglios femorales o inguinales suelen ser los más afectados, seguidos por los axilares, cervicales u otros. Típicamente, los ganglios son extremadamente dolorosos a la palpación y duroelásticos, y están rodeados por un considerable edema. Pueden supurar en la segunda semana. La piel que los recubre suele verse lisa y enrojecida, pero en general no está caliente. En ocasiones aparece en el sitio de la picadura de la pulga una lesión cutánea primaria, que varía desde una pequeña vesícula con una linfagitis local leve hasta una escara. El paciente puede estar agitado, delirante, confuso y falto de coordinación. El hígado y el bazo pueden tener su tamaño aumentado. Debido a que las bacterias pueden propagarse a través de la circulación sanguínea a otras partes del cuerpo, la peste bubónica se puede complicar con una peste neumónica (secundaria) hematógena.

La peste pulmonar primaria, causada por la inhalación de gotitas infectadas, tiene un período de incubación de 2 a 3 días, seguido por la aparición abrupta de fiebre elevada, escalofríos, taquicardia, dolor torácico y cefalea, a menudo grave. La tos, inicialmente no marcada, se desarrolla dentro de las 24 horas. El esputo es mucoso al principio, rápidamente empieza a presentar pequeñas manchas de sangre, y luego se hace uniforme, rosado o rojo intenso (del color del jarabe de frambuesa) y espumoso. Aparecen taquipnea y disnea, pero no dolor pleurítico. Los signos de consolidación son raros, y puede no haber estertores.

La peste septicémica puede presentarse junto a la forma bubónica o sin ella (por lo que se denomina peste septicémica primaria), como una enfermedad aguda y fulminante. En el 40% de los pacientes produce dolor abdominal, presumiblemente debido a lod ganglios mesentéricos. Con el tiempo aparece una coagulopatía intravascular diseminada, gangrena de los miembros (de allí el nombre de muerte negra) e insuficiencia multiorgánica.

La peste menor, una forma más benigna de la peste bubónica, suele producirse sólo en las regiones endémicas. Los ganglios, la fiebre, la cefalea y la postración desaparecen en una semana.

La peste faríngea y la forma meníngea se consideran formas menos comunes.

La tasa de mortalidad entre los pacientes con peste bubónica no tratados es de un 60%; la mayoría de las muertes se producen por septicemia en 3 a 5 días. La mayoría de los pacientes con peste pulmonar mueren dentro de las 48 horas de la aparición de los síntomas. La peste septicémica puede ser mortal antes de que predominen las manifestaciones bubónicas o pulmonares.

Diagnóstico

  • Tinción, cultivos y pruebas serológicas

El diagnóstico se establece por cultivo del microorganismo, por lo general en una muestra de aspirado con aguja del bubón (el drenaje quirúrgico puede diseminar el microorganismo); también deben obtenerse cultivos de sangre y esputo. Otras pruebas incluyen la tinción por inmunofluorescencia y la serología; un título > 1:16 o un aumento en 4 veces de los títulos entre la fase aguda y la convalecencia indican resultado positivo. Las pruebas de PCR, si se dispone de ellas, son diagnósticas. La vacunación previa no evita la peste; la infección clínica puede producirse en personas vacunadas.

Los pacientes con síntomas o signos pulmonares deben evaluarse con radiografías del tórax, que muestran una neumonía de progreso rápido en la peste pulmonar. El recuento de leucocitos suele ser de entre 10.000 y 20.000/μL, con numerosos neutrófilos inmaduros.

Tratamiento

  • Estreptomicina o gentamicina

  • Como alternativas, doxiciclina, ciprofloxacina, levofloxacina o cloranfenicol

El tratamiento inmediato reduce la mortalidad a menos del 5%. En la peste septicémica o pulmonar, el tratamiento debe iniciarse dentro de las 24 horas, con 15 mg/kg de estreptomicina (hasta 1 g) por vía IM, 2 veces al día o 5 mg/kg de gentamicina IM o IV una vez al día (o 2 mg/kg de dosis de carga seguidos por 1,7 mg/kg cada 8 horas) si la función renal es normal, durante 10 días, o hasta 3 días después de que la temperatura regrese a un valor normal. Una alternativa es la doxiciclina, en un esquema de 100 mg IV u orales cada 12 horas. La ciprofloxacina, la levofloxacina y el cloranfenicol también son eficaces.

El cloranfenicol se prefiere para los pacientes con infección de los espacios tisulares, en donde otros fármacos tienen escasa penetración (p. ej., meningitis por peste, endoftalmitis). El cloranfenicol debe administrarse en una dosis de carga de 25 mg/kg IV, seguida por 12,5 mg/kg IV u orales cada 6 horas.

Las precauciones de aislamiento de rutina son adecuadas para los pacientes con peste bubónica. Aquellos con peste pulmonar primaria o secundaria requieren aislamiento respiratorio estricto, y precauciones para las gotitas (véanse de los Centers for Disease Control and Prevention Resources for Clinicians).

Prevención

Todos los contactos de un paciente con peste pulmonar deben ser sometidos a vigilancia médica. Debe registrarse su temperatura cada 4 horas, durante 6 días. Ellos, así como otras personas en contacto estrecho con pacientes con peste neumónica o en contacto directo con líquidos corporales o tejidos infectados, deben recibir una profilaxis de 7 días con

  • Doxiclina 100 mg vía oral cada 12 hs

  • Ciprofloxacina 500 mg por vía oral cada 12 hs

  • Para niños < 8 años, trimetoprim/sulfametoxazol [TMP/SMX] en dosis de 20 mg/kg [del componente SMX], cada 12 horas.

Otra alternativa es la levofloxacina, administrada durante 10 a 14 días. Los viajeros deben recibir 100 mg orales de doxiciclina cada 12 horas durante los períodos de exposición. La vacuna contra la peste ya no está disponible en los Estados Unidos.

Deben controlarse las poblaciones de roedores y utilizarse repelentes para minimizar las picaduras de pulgas.

Conceptos clave

  • La peste es una infección potencialmente letal muy contagiosa presente en la actualidad en los EE.UU., principalmente en zonas rurales o semirrurales del sudoeste de ese país.

  • La peste puede causar adenopatías masivas, a menudo supuradas (bubones), infección pulmonar grave y/o septicemia.

  • El diagnóstico rápido con tinción y cultivo del microorganismo tiene particular importancia, porque la mortalidad aumenta de manera significativa cuanto más se demora el tratamiento.

  • Poner a los pacientes con peste neumónica en aislamiento respiratorio estricto; el aislamiento de rutina es adecuado para aquellos con otras presentaciones.

  • Tratar con estreptomicina o gentamicina; las alternativas aceptables incluyen doxiciclina, ciprofloxacina, levofloxacina, y cloranfenicol.

  • Controlar a los contactos cercanos con cuidado, y tratarlos de manera profiláctica con doxiciclina, ciprofloxacina o levofloxacina, y a los niños con TMP/SMX. La vacuna contra la peste ya no está disponible en los EE.UU.

Otras infecciones por Yersinia

La Yersinia enterocolitica y la Y. pseudotuberculosis causan zoonosis, se transmiten por ingestión de alimentos o agua contaminados; se distribuyen por todo el mundo.

La Y. enterocolitica es una causa frecuente de enfermedad diarreica y adenitis mesentérica que clínicamente se asemeja a una apendicitis. La Y. pseudotuberculosis causa con más frecuencia adenitis mesentérica, y se ha sospechado su presencia en casos de nefritis intersticial, síndrome urémico hemolítico y una enfermedad semejante a la fiebre escarlatina. Ambas especies causan faringitis, septicemia, infecciones focales en múltiples órganos, eritema nudoso posinfeccioso y artritis reactiva. En pacientes con enfermedades hepáticas crónicas o sobrecarga de hierro, la mortalidad por septicemia puede ser de hasta el 50%, aun con tratamiento.

Los microorganismos pueden identificarse en cultivos estandarizados, en muestras obtenidas en sitios normalmente estériles. Se requieren medios de cultivo selectivos para las muestras de sitios no estériles. Existen ensayos serológicos, pero son difíciles y no ha sido estandarizados. El diagnóstico, especialmente de la artritis reactiva, requiere de un alto índice de sospecha y de una comunicación estrecha con el laboratorio clínico.

El tratamiento de la diarrea es paliativo, porque la enfermedad es autolimitada. Las complicaciones sépticas requieren antibióticos resistentes a betalactamasas, seleccionados según el antibiograma. Se prefieren las cefalosporinas de tercera generación, fluoroquinolonas y TMP/SMX.

La prevención se basa en la manipulación y la preparación correctas de los alimentos, el control de las mascotas y el seguimiento epidemiológico de los brotes sospechosos.

Recursos en este artículo