El dolor abdominal es común y a menudo intrascendente. Sin embargo, si es agudo e intenso, casi siempre sugiere un síntoma de patología intraabdominal. Puede ser el único indicador de la necesidad de cirugía y debe ser atendido con rapidez: en ciertos cuadros (p. ej., irrigación intestinal interrumpida debido a una obstrucción estrangulante o a una embolia arterial), pueden producirse una gangrena y una perforación intestinal en < 6 h desde el comienzo de los síntomas. El dolor abdominal preocupa particularmente en pacientes muy jóvenes o muy mayores, y en aquellos con infección por HIV o medicados con inmunosupresores (incluidos corticosteroides).
Las descripciones de los libros de texto del dolor abdominal tienen limitaciones, porque la gente reacciona de manera diferente ante el dolor. Algunos, en particular adultos mayores, son estoicos, mientras que otros exageran sus síntomas. Los lactantes, los niños pequeños y algunos adultos mayores pueden tener dificultad para localizar el dolor.
El término abdomen agudo hace referencia a signos y síntomas abdominales de tal intensidad o tan preocupantes que exigen considerar una cirugía.
Fisiopatología del dolor abdominal agudo
El dolor visceral se origina en las vísceras abdominales, que están inervadas por fibras nerviosas autónomas y responden, principalmente, a sensaciones de distensión y contracción muscular, no a cortes, roturas ni irritación local. Por lo general, el dolor visceral es vago, sordo y provoca náuseas. Está mal localizado y tiende a percibirse en zonas correspondientes al origen embrionario de la estructura afectada. Las estructuras derivadas del intestino anterior (estómago, duodeno, hígado y páncreas) causan dolor abdominal superior. Las derivadas del intestino medio (intestino delgado, colon proximal y apéndice) causan dolor periumbilical. Las estructuras derivadas del intestino posterior (colon distal y aparato urogenital) causan dolor abdominal inferior.
El dolor somático se origina en el peritoneo parietal, que está inervado por nervios somáticos y responde a una irritación debida a procesos infecciosos, químicos u otros procesos inflamatorios. El dolor somático es agudo y bien localizado.
El dolor referido se percibe lejos de su origen y se debe a la convergencia de fibras nerviosas en la médula espinal. Los ejemplos comunes de dolor referido son el escapular causado por un cólico biliar, el inguinal causado por un cólico renal y la omalgia secundaria a sangre o infección que irrita el diafragma.
Peritonitis
La peritonitis es la inflamación de la cavidad peritoneal.
La causa más grave es la perforación del tubo digestivo, que provoca una inflamación química inmediata seguida de una infección por microorganismos intestinales. Asimismo, la peritonitis puede deberse a cualquier trastorno abdominal que cause inflamación pronunciada (p. ej., apendicitis, diverticulitis, obstrucción intestinal con estrangulación, pancreatitis, enfermedad inflamatoria pélvica, isquemia mesentérica).
La sangre intraperitoneal de cualquier origen (p. ej., rotura de un aneurisma, traumatismos, cirugía, embarazo ectópico) es irritante y causa peritonitis.
El bario provoca peritonitis grave y nunca debe administrarse a un paciente en quien se sospecha una perforación del tubo digestivo. En cambio, se pueden utilizar en forma segura agentes de contraste hidrosolubles.
Las derivaciones peritoneosistémicas, los drenajes y los catéteres de diálisis en la cavidad peritoneal predisponen al paciente a peritonitis infecciosa, así como el líquido ascítico.
Rara vez, sobreviene una peritonitis bacteriana espontánea, en la que la cavidad peritoneal es infectada por bacterias de transmisión hematógena. La peritonitis bacteriana espontánea ocurre principalmente en pacientes con cirrosis y ascitis.
La peritonitis causa desplazamiento de líquido hacia la cavidad peritoneal y el intestino, lo que causa deshidratación y alteraciones electrolíticas graves. Rápidamente puede aparecer un síndrome de dificultad respiratoria aguda. Y luego puede aparecer una insuficiencia renal, una insuficiencia hepática y una coagulación intravascular diseminada. Sin tratamiento, la muerte se produce en cuestión de días.
Etiología del dolor abdominal agudo
Muchos trastornos intraabdominales causan dolor abdominal (véase figura Localización del dolor abdominal y posibles causas); algunos son triviales, pero otros plantean una amenaza inmediata para la vida, lo que exige un diagnóstico e intervención quirúrgica rápidos. Estos comprenden rotura de aneurisma de la aorta abdominal (AAA), perforación visceral, isquemia mesentérica y rotura de embarazo ectópico. Otros (p. ej., obstrucción intestinal, apendicitis, pancreatitis aguda grave) también son graves y casi igual de urgentes. Asimismo, varios trastornos extraabdominales provocan dolor abdominal (véase tabla Causas extraabdominales de dolor abdominal).
Localización del dolor abdominal y posibles causas
En recién nacidos, lactantes y niños pequeños, el dolor abdominal tiene numerosas causas no halladas en los adultos. Estas causas incluyen
Peritonitis meconial
Vólvulo de un intestino con malrotación intestinal
Obstrucción intestinal causada por atresia
Evaluación del dolor abdominal agudo
La evaluación del dolor leve e intenso sigue el mismo proceso, aunque en caso de dolor abdominal intenso, el tratamiento a veces es simultáneo e incluye la consulta temprana con un cirujano. La anamnesis y el examen físico suelen descartar todas las causas posibles, excepto unas pocas, y el diagnóstico final se confirma mediante el uso criterioso de pruebas de laboratorio y estudios por la imagen. Siempre deben descartarse causas potencialmente fatales antes de centrarse en diagnósticos menos graves.
En pacientes muy comprometidos con dolor abdominal intenso, la medida diagnóstica más importante puede ser la exploración quirúrgica rápida.
En pacientes con cuadros leves, lo mejor puede ser la observación estricta y una evaluación diagnóstica.
Anamnesis
Por lo general, una anamnesis exhaustiva sugiere el diagnóstico (véase tabla Anamnesis en pacientes con dolor abdominal agudo). Resulta de particular importancia la localización del dolor (véase figura Localización del dolor abdominal y posibles causas) y sus características, los antecedentes de síntomas similares y los síntomas asociados. Los síntomas concomitantes, como pirosis, náuseas, vómitos, diarrea, estreñimiento, ictericia, melena, hematuria, hematemesis, descenso de peso y moco o sangre en materia fecal ayudan a orientar la evaluación ulterior.
La anamnesis farmacológica debe incluir detalles concernientes a fármacos de venta bajo receta, así como consumo de medicamentos y de drogas ilícitas y alcohol. Muchos fármacos provocan molestias digestivas. La prednisona o los inmunosupresores pueden inhibir la respuesta inflamatoria a la perforación o la peritonitis, lo que determina menor dolor espontáneo y a la palpación o leucocitosis de los que cabría esperar. Los anticoagulantes pueden aumentar las probabilidades de hemorragia y la formación de hematomas. El alcohol predispone a la pancreatitis.
Es importante indagar sobre las enfermedades médicas diagnosticadas y las cirugías abdominales previas.
Se les debe preguntar a las mujeres si están o podrían estar embarazadas.
Examen físico
El aspecto general es importante. Un paciente contento, que impresiona cómodo, rara vez tiene un problema grave, a diferencia de otro que está ansioso, pálido, diaforético o con dolor evidente. Deben evaluarse la tensión arterial, el pulso, el estado de consciencia y otros signos de perfusión periférica. Sin embargo, el foco del examen es el abdomen: se comienza con la inspección y la auscultación, seguidas de palpación y percusión. Son esenciales el tacto rectal y el examen pelviano (en las mujeres) para localizar dolor a la palpación, masas y sangre.
La palpación se inicia con suavidad, lejos de la zona de máximo dolor, para detectar zonas de dolor a la palpación particular, así como la presencia de defensa, rigidez y dolor a la descompresión (todo lo cual sugiere irritación peritoneal) y una masa. La defensa es una contracción involuntaria de los músculos abdominales que es algo más lenta y más sostenida que la contracción rápida y voluntaria de los pacientes sensibles o ansiosos. El dolor a la descompresión consiste en una contracción definida al retirar de manera brusca la mano del examinador. Deben palparse las regiones inguinales y todas las cicatrices quirúrgicas para investigar hernias.
Signos de alarma
Ciertos hallazgos plantean la sospecha de una etiología más grave:
Dolor intenso
Signos de shock (p. ej., taquicardia, hipotensión, diaforesis, confusión)
Signos de peritonitis
Distensión abdominal
Interpretación de los hallazgos
La distensión, en especial cuando hay cicatrices de cirugías, timpanismo a la percusión y peristaltismo de tono alto o borborigmos en ráfagas, sugiere fuertemente una obstrucción intestinal.
El dolor intenso en un paciente con abdomen silencioso que está acostado lo más quieto posible sugiere una peritonitis; la localización del dolor a la palpación sugiere la etiología (p. ej., cuadrante superior derecho sugiere una colecistitis; cuadrante inferior derecho una apendicitis), pero puede no ser diagnóstica.
El dolor de espalda con shock sugiere rotura de un aneurisma de la aorta abdominal, en particular si se detecta una masa dolorosa a la palpación y pulsátil.
En una embarazada, el shock y la hemorragia sugieren rotura de embarazo ectópico.
Las equimosis de los ángulos costovertebrales (signo de Grey Turner) o periumbilical (signo de Cullen) sugieren pancreatitis hemorrágica, pero su sensibilidad no es muy alta para este trastorno.
La anamnesis a menudo es sospechosa (véase Tabla Anamnesis en pacientes con dolor abdominal agudo). El dolor de leve a moderado en presencia de peristaltismo activo de tono normal sugiere una enfermedad no quirúrgica (p. ej., gastroenteritis), aunque también puede corresponder a las manifestaciones tempranas de un trastorno más grave. Es más probable que un paciente que se retuerce intentando sentirse más cómodo presente un mecanismo obstructivo (p. ej., cólico renal o biliar).
La cirugía abdominal previa aumenta la probabilidad de obstrucción por adherencias.
La aterosclerosis generalizada aumenta la probabilidad de infarto de miocardio, un aneurisma de la aorta abdominal y una isquemia mesentérica.
La infección por HIV torna más probables las causas infecciosas.
Estudios complementarios
Los estudios se eligen en función de la sospecha clínica:
Prueba de embarazo en orina para todas las mujeres en edad fértil
Determinados estudios por la imagen sobre la base del diagnóstico presuntivo
Suelen realizarse los estudios de rutina (p. ej., hemograma completo, pruebas bioquímicas, análisis de orina), pero son de escaso valor debido a la baja especificidad; pacientes con patología significativa pueden tener resultados normales. Los resultados anormales no ofrecen un diagnóstico específico (en particular, el análisis de orina puede mostrar piuria o hematuria en una amplia variedad de enfermedades) y también pueden aparecer en ausencia de enfermedad significativa. Una excepción es la lipasa sérica, que sugiere fuertemente un diagnóstico de pancreatitis aguda.
Debe efectuarse una prueba rápida de embarazo a todas las mujeres en edad fértil, porque un resultado negativo descarta con precisión la rotura de embarazo ectópico.
Cuando se sospecha una perforación o una obstrucción, debe realizarse una seriada abdominal, que consiste en radiografías de abdomen, en decúbito y bipedestación, y de tórax en bipedestación (si el paciente no puede pararse, se realizan la radiografía de abdomen en decúbito lateral izquierdo y un tórax de frente). Sin embargo, estas radiografías simples pocas veces son diagnósticas de otros trastornos y no es necesario que se realicen automáticamente.
Debe efectuarse una ecografía si se presume una patología de la vía biliar o un embarazo ectópico (sonda transvaginal) y si se sospecha apendicitis en niños. La ecografía también permite detectar un aneurisma de la aorta abdominal, pero no identifica de manera fiable la rotura.
La TC helicoidal sin contraste es la modalidad de elección cuando se sospecha una litiasis renal. La TC con contraste oral e IV es diagnóstica en alrededor del 95% de los pacientes con dolor abdominal considerable y ha reducido mucho la tasa de laparotomías negativas. De todos modos, no debe permitirse que los estudios por la imagen avanzados retrasen la cirugía en pacientes con signos y síntomas definidos.
Tratamiento del dolor abdominal agudo
Algunos médicos consideran que aliviar el dolor antes del diagnóstico interfiere con su capacidad de evaluación. Sin embargo, dosis moderadas de analgésicos por vía IV (p. ej., fentanilo en dosis de 50 a 100 mcg, morfina en dosis de 4 a 6 mg) no enmascaran los signos peritoneales y, al disiminuir la ansiedad y el malestar, suelen facilitar la exploración.
Conceptos clave
Investigue primero causas potencialmente fatales.
Descarte el embarazo en mujeres en edad fértil.
Busque signos de peritonitis, shock y obstrucción.
Las pruebas en sangre son de mínimo valor.
