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Úlceras de decúbito

(escaras, llagas por presión, úlceras por presión, úlceras de decúbito)

Por Daniela Kroshinsky, MD, MPH, Associate Professor of Dermatology;Director of Inpatient Dermatology and Director of Pediatric Dermatology, Massachusetts General Hospital;Massachusetts General Hospital for Children ; Lauren Strazzula, MD, Dermatology Associate, Massachusetts General Hospital

Las úlceras de decúbito son áreas de piel lesionada como resultado de una falta de irrigación sanguínea debida a la presión.

  • Aparecen a menudo como consecuencia de una presión combinada con un estiramiento de la piel, fricción y humedad, especialmente sobre zonas óseas.

  • Por lo general, el diagnóstico se basa en la exploración física.

  • Con el tratamiento adecuado, las úlceras de decúbito en fase inicial tienen buen pronóstico.

  • La mejor manera de prevenirlas es el cuidado meticuloso para mantener la piel limpia, seca y sin presión en casos de situación de riesgo.

  • El tratamiento consiste en limpiar, eliminar la presión sobre el área afectada, aplicar apósitos especiales y, a veces, cirugía.

Las úlceras de decúbito pueden aparecer a cualquier edad, siempre que se esté encamado, en silla de ruedas o no se pueda cambiar de posición de manera autónoma. Se producen cuando la cama, la silla de ruedas, un yeso, una tablilla, una prótesis mal ajustada u otro objeto duro ejercen una presión sobre la piel. Las úlceras de decúbito suelen aparecer sobre o entre áreas óseas donde se concentra la presión sobre la piel, como en los huesos de la cadera, el cóccix, los talones, los tobillos y los codos, pero pueden producirse en cualquier sitio.

Las úlceras de decúbito aparecen a menudo en personas hospitalizadas por otro problema y prolongan la estancia en el hospitales o el centro sanitario. Las úlceras de decúbito pueden ser mortales si no se tratan o si los trastornos subyacentes impiden su curación. Son más habituales en las personas mayores. Se calcula que en Estados Unidos hay 1,3 a 3 millones de afectados por úlceras de decúbito, lo que resulta en una carga económica importante para estas personas y para el sistema sanitario.

Lugares habituales de las úlceras de decúbito

Causas

Las causas que contribuyen al desarrollo de las úlceras de decúbito son las siguientes:

  • Presión

  • Tracción

  • Fricción

  • Humedad

  • Nutricion inadecuada

La presión sobre la piel, especialmente cuando se produce por encima o entre zonas óseas, reduce o suprime el aporte sanguíneo a la piel. Si el flujo sanguíneo se interrumpe unas cuantas horas la piel muere, empezando por la capa externa (epidermis). La piel muerta se descompone y aparece una llaga abierta (úlcera). La mayoría de las personas no padecen úlceras de decúbito porque cambian constantemente de posición sin darse cuenta, incluso mientras duermen. Sin embargo, los que no pueden moverse con normalidad corren un mayor riesgo de desarrollar úlceras de decúbito. Este trastorno afecta a personas paralizadas, en coma, muy débiles, sedadas o inmovilizadas. Las personas paralizadas o en coma corren un especial riesgo debido a que son incapaces de moverse o de sentir dolor (el dolor normalmente impulsa a moverse o a solicitar que se les mueva).

La tracción (fuerza de cizallamiento) también reduce el aporte sanguíneo a la piel. La tracción se produce cuando, por ejemplo, una persona se coloca inclinada (por ejemplo, sentada en una cama inclinada) y la piel se estira. Los músculos y los tejidos bajo la capa superior de la piel se desplazan hacia abajo por la gravedad, pero las capas superiores de la piel se mantienen en contacto con la superficie externa (como la ropa de cama). Cuando la piel se estira, el efecto es igual que el de la presión.

La fricción (roce contra la ropa o la sábana) puede causar o empeorar las úlceras de decúbito. Si la fricción es repetida, se desgastan las capas superiores de la piel. Esta fricción de la piel suele producirse, por ejemplo, al mover repetidamente a una persona de un lado a otro de la cama.

La humedad aumenta la fricción y debilita la piel o daña su capa protectora externa si está expuesta a ella durante mucho tiempo. Sucede, por ejemplo, cuando la piel está en contacto prolongado con el sudor, la orina o las heces.

La nutrición inadecuada aumenta el riesgo de que aparezcan úlceras de decúbito y enlentece el proceso de curación de las úlceras. Las personas desnutridas no tienen grasa corporal suficiente para amortiguar el tejido. Además, la piel se cura mal si se está desnutrido, en particular si existen déficits de proteínas, vitamina C o cinc.

¿Sabías que...?

  • Una nutrición inadecuada aumenta las posibilidades de desarrollar úlceras de decúbito y retrasa su curación.

  • Una estrategia para prevenir las úlceras de decúbito es recolocar a la persona que no pueda moverse por sí misma al menos cada 1 o 2 horas.

Síntomas

La mayoría de las úlceras de decúbito causan cierto dolor y prurito. Sin embargo, en las personas que tienen los sentidos abotargados, incluso las úlceras graves pueden ser indoloras.

Las úlceras de decúbito se clasifican según la gravedad de la lesión del tejido blando:

Fase I: la piel presenta un color rojo o rosa, pero no se ha roto. No se aprecian cambios en el color de las pieles más oscuras. La úlcera se nota más caliente, más fría, más firme, más suave o más sensible que la piel circundante. Durante esta fase aún no ha aparecido una úlcera real.

Fase II: la úlcera de decúbito es poco profunda, con una base entre rosa y roja. Existe algo de pérdida de piel superficial, incluyendo abrasiones, ampollas o ambas.

Fase III: ha desaparecido la piel sobre la llaga, que a veces es tan profunda que llega hasta el tejido adiposo. Los músculos y los huesos subyacentes no están expuestos.

Fase IV: ha desaparecido la piel y están expuestos los músculos, los tendones y los huesos subyacentes.

Inclasificable: A veces no puede determinarse en qué fase se encuentra la úlcera de decúbito, por ejemplo porque está cubierta de detritos o por una costra superficial gruesa (escara).

Sospecha de lesión de tejido profundo: esta categoría incluye úlceras de decúbito cuyo aspecto sugiere lesiones en los tejidos subyacentes. Estas lesiones pueden aparecer como áreas de piel intacta de color entre púrpura y marrón. La zona se nota más firme, más blanda, más cálida o más fría que el tejido circundante.

Las úlceras de decúbito no siempre progresan de fase leve a grave. Algunas veces, el primer signo perceptible es una úlcera en fase III o IV.

Si se infectan, las úlceras de decúbito desprenden un olor desagradable. El pus puede ser visible dentro de la úlcera o a su alrededor. Pueden producir fiebre. El área alrededor de la úlcera suele estar roja o caliente, y el dolor empeora si la infección se extiende a la piel circundante (causando celulitis). La infección retrasa la curación de las úlceras superficiales y puede ser mortal cuando afecta a las más profundas. La infección puede llegar a penetrar en el hueso (osteomielitis, ver Osteomielitis). En los casos más graves, la infección se extiende al torrente sanguíneo (septicemia) y causa fiebre y escalofríos.

Las úlceras de decúbito que no se curan también provocan la aparición de tractos sinusales, que conectan el área infectada de la superficie de la piel o la úlcera con otras estructuras, por ejemplo algunas que están profundas en el cuerpo. Por ejemplo, un tracto sinusal de una úlcera de decúbito cerca de la pelvis puede conectar con el intestino.

Diagnóstico

Las úlceras por presión se diagnostican efectuando una exploración física. Dado que es difícil determinar la profundidad y la gravedad de las úlceras de decúbito, los especialistas las clasifican y fotografían para supervisar su progreso o curación. Se utilizan criterios específicos para determinar cómo se está curando una úlcera.

También se evalúa el estado de nutrición de la persona. Por lo general se realizan análisis en las personas con úlceras de decúbito, especialmente en las que se presentan úlceras en fase III o IV. Se realizan más evaluaciones en caso de desnutrición.

Cuando las úlceras de decúbito no se curan, a menudo se sospecha de una complicación. Si se sospecha osteomielitis, se realizan análisis de sangre y a menudo una resonancia magnética nuclear (RMN) o una RMN potenciada con gadolinio. Para confirmar la osteomielitis se toma una pequeña muestra (biopsia) de hueso para comprobar si crecen bacterias (cultivo).

Pronóstico

El pronóstico de las úlceras de decúbito en fase inicial es excelente si se recibe un tratamiento adecuado a tiempo, pero la curación tarda semanas. Después de 6 meses de tratamiento se curan más del 70% de las úlceras de decúbito en fase II, el 50% de las de fase III y el 30% de las de fase IV. Las úlceras de decúbito a menudo aparecen en personas que reciben poca atención. Sin un cuidado meticuloso y continuo tienen un mal pronóstico a largo plazo, aunque se curen las úlceras de decúbito.

Prevención

La prevención es la mejor estrategia para evitar las úlceras de decúbito. En la mayoría de los casos, las úlceras de decúbito se evitan con una atención meticulosa de los cuidadores, como las enfermeras, los ayudantes de enfermería y los familiares. Mediante una rigurosa inspección diaria de la piel del encamado o en silla de ruedas puede detectarse de forma precoz un enrojecimiento o un cambio de la coloración cutánea. Cualquiera de estos signos es un aviso de que hay que colocar a la persona en otra posición y evitar sentarla o acostarla sobre la zona donde el color está alterado hasta que recupere la normalidad.

Dado que es preciso un cambio de posición para permitir que la sangre fluya hacia la piel, hay que evitar una sedación excesiva y alentar al afectado a mantenerse activo. Debe cambiarse de posición con frecuencia a las personas que no puedan moverse por sí mismas. Por ejemplo, las que están postradas en cama deben cambiarse de posición al menos cada 2 horas. La piel debe mantenerse limpia y seca, ya que la humedad aumenta el riesgo de aparición de úlceras de decúbito. La piel seca es menos propensa a adherirse a la tela y a causar fricción o tracción. Después de la limpieza, la piel debe secarse con toques suaves (sin frotar la piel). El uso de cremas antimicóticas y de cremas antihumedad o toallitas con un protector de la piel ayuda a prevenir las úlceras. En las personas confinadas en cama deben cambiarse la ropa y las sábanas con frecuencia para asegurarse de que están limpias y secas. La aplicación de talco sobre la piel en áreas donde se presionan dos partes del cuerpo entre sí (como las nalgas y las ingles) contribuye a mantener seca la piel. No debe utilizarse almidón de maíz, ya que facilita la proliferación de microorganismos.

Las prominencias óseas (como los talones y los codos) se protegen con materiales suaves, como calzas de espuma y protectores de talones. Pueden utilizarse acolchados protectores, almohadas o piel de oveja para separar las superficies del cuerpo. Las camas especiales, los colchones y los cojines reducen la presión y proporcionan un alivio adicional a las personas que permanecen en sillas de ruedas o en cama. Los profesionales de la salud recomendarán el tipo de colchón o de cojín más apropiado. Es importante recordar que ninguno de estos dispositivos elimina completamente la presión o sustituye el cambio frecuente de posición.

Tratamiento

Tratar una úlcera de decúbito es mucho más difícil que prevenirla. Los principales objetivos del tratamiento son aliviar la presión en las úlceras, limpiarlas y cubrirlas adecuadamente, controlar cualquier infección y proporcionar una nutrición adecuada. A veces es necesaria una intervención quirúrgica para cerrar las úlceras grandes.

Alivio de la presión

Para aliviar la presión en la piel se requiere una colocación cuidadosa, dispositivos de protección y superficies de apoyo. En su primera fase, las úlceras por decúbito suelen curarse por sí solas tras eliminar la presión sobre la piel.

El reposicionamiento frecuente (y elegir la posición correcta) es la forma principal de aliviar la presión. Debe girarse al menos cada 2 horas a las personas encamadas y colocarlas en ángulo respecto al colchón cuando estén de lado para evitar la presión directa sobre las caderas. La elevación de la cabecera de la cama debe ser mínima para evitar los efectos de la tracción. Cuando se recoloca a la persona, para evitar fricciones innecesarias deben utilizarse dispositivos de elevación o ropa de cama en lugar de arrastrarla. Se forma a los cuidadores para que sigan un horario escrito para realizar y documentar cada reposicionamiento. Las que están en silla de ruedas deben cambiarse de posición cada hora y animarles a cambiar de posición por su cuenta cada 15 minutos.

Se puede colocar un acolchado protector, como almohadas, cuñas de espuma y protectores de talón, entre las rodillas, en los tobillos y en los talones, cuando se está reposando sobre la espalda o de lado. Las prominencias óseas (como los talones y los codos) se protegen con materiales blandos, como cuñas de espuma y protectores de talones. Las personas que pueden sentarse en una silla utilizan cojines blandos.

Se pueden cambiar las superficies de apoyo, como la espuma y otros tipos de colchones, para reducir la presión. Se utilizan superficies de apoyo en hospitales, residencias geriátricas y algunas veces en el hogar. Las superficies de apoyo se clasifican en función de si requieren electricidad para funcionar. Las superficies estáticas no requieren electricidad, mientras que las dinámicas sí la necesitan.

Las superficies estáticas incluyen protectores y colchones de aire, espuma, gel y agua. Los colchones con forma de cartón de huevos no sirven para aliviar la presión. En general, las superficies estáticas aumentan el área sobre la cual se distribuye el peso, por lo que disminuyen la presión y la tracción. Tradicionalmente se han utilizado superficies estáticas para prevenir las úlceras de decúbito o para el tratamiento de las de fase I.

Las superficies dinámicas incluyen colchones de aire alternante, colchones de baja pérdida de aire y colchones de aire dinámico. Los colchones de aire alternante tienen cámaras de aire que se hinchan y deshinchan alternativamente con una bomba, que traslada la presión de apoyo de un sitio a otro. Los colchones de baja pérdida de aire son almohadas gigantes permeables al aire que se hinchan de forma continua con aire. El flujo de aire causa un efecto secante para los tejidos. Los colchones de aire dinámico dejan circular el aire, con lo que reducen la humedad y proporcionan refrigeración. Se utilizan superficies dinámicas si no se cura una úlcera de decúbito utilizando una superficie estática.

Limpieza y cobertura de la herida

Para curar las úlceras de decúbito, estas tienen que limpiarse, retirar cualquier resto de piel muerta (desbridamiento) y aplicar una cobertura.

La herida se limpia cada vez que se cambia el apósito. Los profesionales de la salud suelen irrigar la úlcera con solución salina, especialmente las grietas profundas, para ayudar a limpiar detritos ocultos.

Puede ser necesario eliminar el tejido muerto con un bisturí, una solución química, un baño de burbujas, un vendaje especial o biocirugía. Por lo general, la extirpación del tejido muerto es indolora, ya que no se siente dolor en ese tejido. Si se percibe algún dolor es porque cerca hay tejido vivo.

Se utilizan vendajes para proteger la herida y acelerar la curación. Se usan vendajes para algunas úlceras de decúbito en fase I y en todas las demás fases. Cuando la piel se rompe, se considerará la localización y el estado de la úlcera de decúbito para recomendar el tipo de vendaje. La cantidad de exudado de las úlceras determina el tipo de vendaje más adecuado:

  • Las películas transparentes y los hidrogeles ayudan a proteger las úlceras de decúbito en fase inicial con un drenaje mínimo, y permiten una curación más rápida. Las películas transparentes y los hidrogeles se cambian cada 3 a 7 días.

  • Los parches de hidrocoloides (que retienen la humedad y el oxígeno) protegen la piel, mantienen la humedad adecuada y proporcionan un entorno saludable para las úlceras con un drenaje de leve a moderado. Estos parches deben cambiarse cada 3 días.

  • Los alginatos (elaborados con algas marinas), presentados en forma de compresas, cordones y cintas, se utilizan para las úlceras de decúbito con mucho drenaje. Pueden utilizarse alginatos durante 7 días como máximo, pero hay que cambiarlos antes si se saturan de líquido.

  • Pueden usarse vendajes de espuma en las úlceras que exudan cantidades variables de líquido. Los vendajes de espuma tienen que cambiarse cada 3 o 4 días. Existen versiones impermeables para proteger la piel de la transpiración, la orina y las heces.

Tratamiento del dolor

Las úlceras de decúbito pueden causar dolor importante. Por lo general, se intenta tratar el dolor con paracetamol (acetaminofeno) o un antiinflamatorio no esteroideo (AINE) en lugar de opiáceos, dado que estos causan sedación y, por lo tanto, inmovilidad.

Control de las infecciones

La mayoría de las infecciones pueden tratarse con antibióticos aplicados directamente sobre la piel. También se recetan antibióticos por vía oral o intravenosa si se detecta una infección que ha pasado, por ejemplo, a la circulación sanguínea, a la piel más allá de la úlcera o al hueso. La osteomielitis es extremadamente difícil de curar y requiere muchas semanas de tratamiento con antibiótico.

Nutrición

La desnutrición es habitual entre los afectados por úlceras de decúbito. Para facilitar la curación de las úlceras de decúbito y evitar que aparezcan más, es importante una alimentación adecuada. Se recomienda una dieta equilibrada y rica en proteínas. Además, si se detecta cualquier déficit de vitaminas se recomiendan dosis suplementarias específicas para corregir dicho déficit.

Cirugía

Es difícil tratar las úlceras de decúbito profundas o grandes. En algún caso tienen que cerrarse con colgajos de piel y músculo (injertos). En estos procedimientos se trasplanta quirúrgicamente tejido sano, más grueso y que tenga un buen suministro de sangre, sobre la zona lesionada. Los injertos de piel son útiles para las úlceras de decúbito superficiales y grandes. Se utilizan colgajos de músculo para cerrar las úlceras de decúbito sobre grandes áreas óseas (por lo general en la base de la columna vertebral, las caderas y el extremo superior del fémur). Este tipo de cirugía no siempre da buenos resultados, especialmente en ancianos frágiles, desnutridos y con otros trastornos.

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