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Stupeur et coma

Par Kenneth Maiese, MD, Cancer Institute of New Jersey, New Jersey Health Sciences University

La stupeur est un état d’absence de réactivité duquel une personne peut être tirée uniquement par une stimulation physique vigoureuse. Le coma est un état d’absence de réactivité duquel une personne ne peut pas être tirée.

  • La stupeur et le coma sont en général provoqués par un trouble ou un médicament qui affectent de grandes aires sur les deux hémisphères du cerveau ou des aires spécifiques du cerveau impliquées dans le maintien de la conscience.

  • Un examen clinique, des examens sanguins, une imagerie cérébrale et des informations de la famille et des amis aident les médecins à identifier la cause.

  • Les causes possibles sont corrigées, et des traitements pour maintenir les fonctions vitales, comme un respirateur mécanique pour faciliter la respiration, sont mis en place.

  • La récupération d’un coma dépend grandement de la cause.

En temps normal, le cerveau adapte rapidement ses niveaux d’activité et de conscience à ses besoins. Pour cela, il utilise les informations qu’il reçoit des yeux, des oreilles, de la peau et des autres organes sensoriels. Par exemple, le cerveau peut réduire son activité métabolique et induire le sommeil.

L’éveil d’une personne (état de veille) est contrôlé par la partie supérieure du tronc cérébral par un système de cellules et de fibres nerveuses (le système réticulé activateur, Tronc cérébral). Le cerveau (la plus grande partie de l’encéphale) interagit avec la partie supérieure du tronc cérébral pour maintenir la conscience et la vigilance. Le cerveau se compose de deux parties (l’hémisphère droit et gauche).

La capacité cérébrale d’adapter ses niveaux d’activité et de conscience est mise en défaut lorsque

  • Les deux hémisphères cérébraux présentent une anomalie fonctionnelle, notamment s’ils sont soudainement et gravement altérés.

  • Le système réticulé activateur fonctionne mal.

La capacité cérébrale d’adapter ses niveaux d’activité et de conscience est également mise en défaut lorsque

  • Les personnes sont gravement privées de sommeil

  • Pendant et immédiatement après une crise convulsive

  • Le flux sanguin ou les quantités de substance nutritives (comme l’oxygène ou le sucre) allant au cerveau diminuent

  • Des substances toxiques altèrent le cerveau

Ces troubles de conscience peuvent être de courte ou longue durée. Le degré d’altération peut varier de léger à sévère :

  • La léthargie est une légère réduction de la vigilance ou une légère confusion mentale (obscurcissement de la conscience). Les personnes ont tendance à être moins conscientes de leur entourage et pensent plus lentement.

  • Obnubilation, un terme imprécis, qui se réfère à une réduction modérée de la vigilance ou un obscurcissement modéré de la conscience.

  • Le syndrome confusionnel est un trouble de la conscience et de la fonction mentale qui survient brusquement, a tendance à fluctuer, et n’est généralement pas définitif. Les personnes n’arrivent pas à fixer leur attention ou à raisonner clairement. Elles sont désorientées et ne savent pas toujours où elles se trouvent ou quelle heure il est. Elles peuvent être excessivement alertes à un moment donné et confuses et léthargiques à un autre.

  • Altération de l’état mental, un terme très imprécis, est parfois utilisé par les médecins pour désigner un changement de conscience, comme la léthargie, l’obnubilation, le syndrome confusionnel, ou parfois la stupeur ou le coma.

  • La stupeur est un état d’absence de réactivité excessivement long et profond. Une personne peut en être tirée uniquement brièvement par une stimulation vigoureuse, par exemple en la secouant, en criant ou en la pinçant.

  • Le coma correspond à une absence totale de réactions (à l’exception de certains réflexes automatiques). Les personnes ne peuvent pas du tout en être tirées. Leurs yeux restent fermés. Les personnes dans un coma profond sont privées des réponses les plus basiques, comme déplacer un membre loin d’une source de douleur.

Causes

Les divers niveaux d’altération de la conscience – léthargie, obnubilation, stupeur et coma – ont les mêmes causes qui sont nombreuses.

Le plus fréquemment, la cause est

  • Une substance toxique

  • Un médicament

  • Une anomalie métabolique, comme un très faible niveau de sucre dans le sang (hypoglycémie) ou un niveau de sucre dans le sang très élevé (hyperglycémie)

  • Un trouble qui fait fonctionner lentement les cellules nerveuses dans le cerveau

Troubles

Certaines causes perturbent l’apport des substances nécessaires au cerveau ou la capacité du corps à les utiliser. Les exemples sont un très faible taux de sucre dans le sang, ou à l’inverse très élevé, un très faible taux d’oxygène dans le sang, et l’arrêt soudain du pompage du cœur (arrêt cardiaque). Le diabète augmente le risque de stupeur ou de coma, car le diabète peut mener à un taux de sucre dans le sang trop faible ou trop élevé.

Les troubles comme une insuffisance hépatique ou rénale, une diminution de l’activité de la thyroïde (hypothyroïdie), ou une température corporelle très basse ou élevée (hypothermie ou hyperthermie) peuvent induire un mauvais fonctionnement des cellules dans tout le corps. Les cellules cérébrales sont souvent les plus touchées.

D’autres causes fréquentes sont des troubles qui affectent les aires du cerveau qui contrôlent la conscience. Par exemple, une blessure à la tête peut être la source d’un choc sans léser physiquement ces zones, les léser directement ou les léser indirectement en provoquant un saignement (hémorragie) dans ou autour du cerveau. Les AVC et les tumeurs peuvent également léser des zones du cerveau qui contrôlent la conscience.

Tout trouble qui augmente la pression dans le crâne (pression intracrânienne) peut altérer la conscience. Une masse dans le cerveau, comme une accumulation de sang (hématome), une tumeur, ou un abcès, peut altérer la conscience indirectement en comprimant les zones du cerveau qui contrôlent la conscience. Toute grosse masse peut repousser le cerveau contre des structures relativement rigides situées à l’intérieur du crâne, ce qui produit une lésion du tissu cérébral. Si les zones du cerveau qui contrôlent la conscience sont touchées, cela peut induire une stupeur ou le coma. Si la pression est trop élevée, le cerveau peut être déplacé au travers d’un petit orifice naturel dans les minces couches de tissu relativement rigides qui séparent le cerveau en compartiments. Ce trouble menaçant le pronostic vital est appelé un engagement cérébral ( L'engagement : Le cerveau sous pression). L’engagement cérébral peut de plus léser le tissu cérébral, en aggravant une condition déjà désastreuse.

Substances

Fréquemment, la conscience est altérée par une consommation excessive d’alcool ou de certains médicaments, comme les sédatifs ( Somnifères sur ordonnance : À ne pas prendre à la légère) et les opioïdes (narcotiques, Antalgiques opiacés). En plus d’induire un ralentissement des cellules cérébrales, l’alcool et certains médicaments peuvent léser indirectement les cellules du cerveau. Ils peuvent ralentir la respiration à un tel niveau que le taux d’oxygène dans le sang devient assez faible pour léser le cerveau.

La prise de plusieurs médicaments (pour traiter plusieurs troubles) constitue également une cause fréquente, en partie en raison du fait que la prise de plusieurs médicaments accroît le risque d’interaction entre les médicaments.

La marijuana, y compris administrée dans un but thérapeutique, provoque parfois une anomalie fonctionnelle du cerveau, entraînant un état de conscience altérée.

Parfois, certains antipsychotiques entraînent un état d’absence de réactivité appelé syndrome malin des neuroleptiques.

Troubles psychiatriques

Occasionnellement, les personnes atteintes de trouble psychiatrique semblent présenter une altération de la conscience. C’est-à-dire qu’elles ne semblent pas réagir ou interagir normalement. Par exemple, elles ne réagissent pas lorsqu’on s’adresse à elles ou lorsqu’on les touche. En observant les résultats de l’examen, les médecins peuvent généralement déterminer dans quelle mesure un trouble psychiatrique contribue à ce qui semble être un état de conscience altérée ( Stupeur et coma : Diagnostic).

Personnes âgées

Chez les personnes âgées, les réactions aux médicaments, la déshydratation, et les infections sont des causes fréquentes d’altération de la conscience.

Certaines causes de stupeur et de coma

Maladie

Processus

Conséquences

Troubles cérébraux

Convulsions

Les convulsions qui se produisent fréquemment ou durent longtemps peuvent

  • Stimuler excessivement le tissu cérébral, en perturbant la transmission normale des influx nerveux

  • Provoquer occasionnellement une fièvre élevée, qui peut s’ajouter au dysfonctionnement cérébral ou peut léser le tissu cérébral

Après une crise convulsive, la plupart des personnes se sentent apathiques (léthargiques) et confuses, et certaines ressentent une faiblesse ou sont paralysées. Cet état peut perdurer quelques minutes, voire quelques heures après la crise.

La conscience peut être altérée.

AVC

Les AVC peuvent arrêter le flux sanguin vers des parties du cerveau, y compris le tronc cérébral.

L’arrêt du flux sanguin dirigé vers le tronc cérébral supérieur induit une perte soudaine de conscience et un coma. Si le flux sanguin vers le tronc cérébral entier est arrêté et ne reprend pas en quelques minutes, la plupart ou tout le tronc cérébral est lésé, et peut induire le décès.

Les AVC peuvent provenir de saignement dans le cerveau (hémorragie intracérébrale) ou entre les membranes enveloppant le cerveau (hémorragie sous-arachnoïdienne).

Le sang peut directement léser ou augmenter la pression sur le tissu cérébral. La conscience peut être altérée et entraîner un coma. Des convulsions peuvent également se produire. Même une petite quantité de sang dans le cerveau peut provoquer un coma.

Tumeur ou abcès

Une tumeur ou un abcès important peut pousser le cerveau contre les structures relativement rigides à l’intérieur du crâne et comprimer le tissu cérébral, provoquant son dysfonctionnement.

Les tumeurs peuvent directement envahir et léser le tissu cérébral.

Si les aires du cerveau qui contrôlent la conscience sont affectées, cela induit un coma.

Autres maladies :

Arrêt cardiaque ou respiratoire

Lors de l’arrêt cardiaque, le cœur arrête de pomper. Dans l’arrêt respiratoire, la personne cesse de respirer. Dans les deux cas, le cerveau ne reçoit plus assez de sang, qui transporte l’oxygène vers les tissus. Le tissu cérébral meurt, car il est privé d’oxygène.

Une perte de connaissance se produit dans la minute ou les 2 minutes qui suivent. Si les personnes sont privées d’oxygène pendant seulement 4 à 5 minutes, ce manque d’oxygène déclenche la mort des cellules nerveuses dans certaines parties du cerveau. Un coma se produit et peut rapidement être irréversible.

Un dysfonctionnement du cœur et des poumons se produit s’il est sévère.

Les troubles cardiaques sévères (comme une insuffisance cardiaque) peuvent réduire le flux sanguin vers le cerveau.

De sévères troubles pulmonaires (comme une maladie pulmonaire obstructive chronique, un œdème pulmonaire, une embolie pulmonaire et des crises d’asthme sévères et durables) peuvent réduire la quantité d’oxygène dans le sang.

Avec un de ces types de troubles, le cerveau peut ne pas recevoir assez d’oxygène, induisant parfois un coma.

Insuffisance rénale

Insuffisance hépatique

Si les reins ou le foie ne peuvent pas éliminer les déchets toxiques du sang comme ils le font normalement, les déchets s’accumulent dans le sang et provoquent un dysfonctionnement du cerveau.

Le coma dû à une insuffisance hépatique ou rénale chronique est habituellement réversible.

Si le coma est dû à une insuffisance hépatique sévère aiguë, le cerveau gonfle, car du liquide s’accumule dans les cellules cérébrales. Cela induit souvent le décès.

Anomalies du métabolisme

Hyperglycémie

Le taux de sucre dans le sang est anormalement élevé. Le sang devient sirupeux, retirant du liquide du cerveau.

Cela peut induire une stupeur ou un coma.

Hypoglycémie

Le taux de sucre dans le sang est anormalement bas. Le cerveau présente un dysfonctionnement ou est lésé s’il est privé de sucre, qui est sa principale source d’énergie alliée à l’oxygène.

Cela induit le coma. Un traitement immédiat par le glucose (du sucre), administré par voie intraveineuse juste après la survenue du coma, empêche le développement de lésions cérébrales permanentes.

Hypernatrémie

Taux élevé de sodium dans le sang. Une hypernatrémie est habituellement due à une déshydratation et peut réduire la quantité d’eau dans les cellules cérébrales.

Une quantité anormale d’eau dans les cellules cérébrales perturbe les réactions chimiques s’y développant. Cela peut induire une stupeur ou un coma.

Hyponatrémie

Faible taux de sodium dans le sang. L’hyponatrémie peut être due à ce qui suit :

  • Boire trop d’eau (par exemple, pendant les rituels de sociétés universitaires)

  • Rétention de trop d’eau

  • La perte de trop de sodium dans les urines ou dans l’appareil digestif (comme lors d’une diarrhée)

Ce trouble peut augmenter la quantité d’eau dans les cellules cérébrales.

Une quantité anormale d’eau dans les cellules cérébrales perturbe les réactions chimiques s’y développant. Cela peut induire une stupeur, un coma ou des convulsions.

Hypothyroïdie

La glande thyroïde fonctionne au ralenti. Un hypothyroïdisme non traité peut provoquer une confusion mentale et un ralentissement de la pensée.

La confusion peut progresser vers la stupeur et le coma.

Infections

Encéphalite (infection du cerveau)

Méningite (infection des membranes de tissu recouvrant le cerveau et la moelle épinière)

Septicémie (grave réaction systémique à une infection de la circulation sanguine)

Si le tissu cérébral s’infecte, le cerveau peut mal fonctionner.

D’autres infections, comme une septicémie, peuvent provoquer des fièvres élevées, pouvant entraîner un dysfonctionnement du cerveau ou léser le tissu cérébral.

Cela peut induire le coma.

Accidents et blessures

Asphyxie

Le cerveau est privé d’oxygène.

La conscience est rapidement perdue, et le coma ou la mort peut s’en suivre.

Blessure à la tête

Les blessures à la tête peuvent léser le cerveau des façons suivantes :

  • Secouer le cerveau, ce qui peut interrompre la communication entre les cellules du cerveau, mais ne causer aucun dommage physique manifeste (comme une commotion)

  • Endommager les petits vaisseaux sanguins du cerveau (comme en cas d’ecchymose ou de contusion)

  • Couper ou écraser le tissu cérébral

  • Provoquer un grave saignement dans le cerveau (comme dans une hémorragie intracrânienne) ou entre les tissus recouvrant le cerveau (comme dans une hémorragie sous-arachnoïdienne)

Le sang peut irriter directement le tissu cérébral ou peut s’accumuler en formant une masse (hématome), qui comprime le cerveau (comme dans un hématome épidural ou sous-dural).

Selon la lésion, un coma peut se développer immédiatement ou progressivement en quelques heures. On peut également observer des crises convulsives, notamment si une grande quantité de sang s’échappe des vaisseaux sanguins et entre en contact direct avec le tissu cérébral, provoquant une irritation.

Hyperthermie

Une température corporelle supérieure à 40°C, comme cela se produit dans les fièvres élevées ou les infarctus du myocarde, peut léser le cerveau.

Cela induit le coma. Les cellules nerveuses meurent plus rapidement lorsque la température est très élevée.

Hypothermie

Une température corporelle inférieure à 36 °C ralentit les fonctions cérébrales. Une température corporelle inférieure à 26,7 °C entraîne un coma.

Cependant, les températures basses peuvent parfois protéger le cerveau en ralentissant les lésions provoquées par le manque de sang et d’oxygène. Les cellules nerveuses meurent également plus lentement lorsque la température est très basse. Par exemple, un enfant peut récupérer totalement après avoir été immergé pendant 30 minutes dans un lac glacé. Une immersion aussi longue dans de l’eau chaude est en général mortelle.

Une stupeur ou un coma peut se produire, mais si la personne suivit, il n’y a, en général, aucune séquelle.

Substances

Alcool

L’alcool ralentit le fonctionnement cérébral. Consommé en grandes quantités, il peut affecter le tissu cérébral directement ou indirectement en ralentissant la respiration à un point tel que le taux d’oxygène dans le sang devient assez bas pour provoquer des lésions cérébrales.

L’intoxication alcoolique peut entraîner une stupeur ou un coma, surtout si le taux sanguin d’alcool dépasse les 0,2 %.

Le monoxyde de carbone ou des substances similaires inhalées en grande quantité

Le monoxyde de carbone se fixe à l’hémoglobine dans les globules rouges. Il prend la place de l’oxygène et empêche les globules rouges de transporter l’oxygène vers les tissus, y compris le cerveau.

Un empoisonnement sévère au monoxyde de carbone peut provoquer un coma ou des lésions cérébrales irréversibles, car le cerveau ne reçoit pas assez d’oxygène.

Médicaments

De nombreux médicaments, même s’ils ne sont pas administrés à fortes doses, peuvent ralentir le fonctionnement cérébral. Ceux-ci incluent

  • Doses élevées de barbituriques

  • Opioïdes (y compris la morphine)

  • Sédatifs (comme le diazépam)

  • Une association de ces médicaments avec d’autres ou avec de l’alcool

  • La marijuana, y compris celle administrée à des fins thérapeutiques

Un coma peut se développer. Traité rapidement, ce type de coma peut être entièrement réversible.

Symptômes

La conscience est altérée à divers degrés. Les personnes présentant une stupeur sont en général inconscientes, mais elles peuvent être réveillées en les stimulant vigoureusement. Les personnes dans le coma sont inconscientes, les yeux fermés, et ne peuvent pas en être tirées.

Les lésions cérébrales ou le dysfonctionnement que provoquent la stupeur et le coma affectent d’autres parties du corps. La respiration est en général anormale. Les personnes peuvent respirer trop rapidement, trop profondément ou irrégulièrement. Ou elles peuvent alterner entre ces caractéristiques anormales.

Les muscles peuvent se contracter et rester contractés en positions anormales. Par exemple, la tête peut être inclinée vers l’arrière avec les bras et les jambes tendus – une position appelée rigidité de décérébration. Les bras peuvent être fléchis et les deux jambes étendues – une position appelée rigidité de décortication. Ou le corps entier peut être mou. Parfois, les muscles se contractent sporadiquement ou involontairement.

Une pupille ou les deux peuvent s’élargir (se dilater) et ne pas réagir aux changements de lumière. Ou les pupilles peuvent être minuscules. Les yeux peuvent ne pas bouger ou bouger de façon anormale.

Le trouble qui altère la conscience peut provoquer d’autres symptômes. Par exemple, si la cause est une méningite (infection des couches de tissu recouvrant le cerveau et la moelle épinière), les symptômes peuvent comprendre de la fièvre, des vomissements, des céphalées et une raideur de la nuque douloureuse qui rend le mouvement du menton vers le thorax douloureux ou impossible.

L’incapacité de bouger (immobilisation) de façon prolongée peut également entraîner des problèmes comme des escarres, des lésions nerveuses au niveau des extrémités, des caillots sanguins et des infections urinaires ( Problèmes dus à l’alitement prolongé).

Diagnostic

Les médecins peuvent en général dire que la conscience est altérée sur une observation et un examen. Les médecins essayent d’identifier les parties du cerveau qui sont altérées et la cause de l’altération, car le traitement est différent et parce que l’altération peut progresser, induisant un coma ou la mort cérébrale.

Une stupeur est diagnostiquée lorsque des tentatives répétées et vigoureuses réveillent la personne seulement de façon brève. Le coma est diagnostiqué lorsque la personne ne peut pas être réveillée du tout et que les yeux restent fermés.

Une personne qui devient stuporeuse ou comateuse doit immédiatement être hospitalisée, car cet état peut être dû à une maladie mortelle. Les professionnels de santé essayent d’identifier la cause et en même temps apportent les soins médicaux d’urgence. Par exemple, un examen rapide est réalisé pour estimer le taux de sucre dans le sang. Un taux de sucre sanguin faible (qui peut rapidement et irréversiblement léser le cerveau) peut être immédiatement traité.

Une personne dans un état de stupeur ou de coma ne peut pas communiquer. En général, le médecin vérifie si la personne porte un bracelet ou un collier d’identification Medic Alert, pouvant suggérer la cause. Le médecin peut vérifier le portefeuille, le porte-monnaie ou les poches de la personne à la recherche d’une identification médicale (comme une carte d’identification hospitalière) ou de médicaments, ce qui pourrait également contribuer à identifier la cause. Ainsi, les personnes présentant un trouble qui augmente le risque de stupeur ou de coma (de type diabète ou trouble convulsif) doivent porter un dispositif d’identification médicale, sous une forme quelconque.

Le médecin demande à tout témoin de la modification de conscience les circonstances dans lesquelles cela s’est produit. Le médecin parle également avec les membres de la famille et les amis, qui doivent de façon honnête délivrer au personnel médical d’urgence ou au médecin toutes les informations sur la personne, comprenant ce qui suit :

  • Si la personne consomme des médicaments ou des drogues (sur ordonnance et à usage récréatif), de l’alcool, ou d’autres substances toxiques et lesquelles sont utilisées

  • Si la personne a été blessée avant le changement de conscience

  • Quand et comment le problème est apparu

  • Si la personne a contracté des infections quelconques, d’autres troubles (comme diabète, hypertension artérielle, ou trouble de la thyroïde, des reins ou du foie) ou d’autres symptômes (comme des céphalées ou des vomissements)

  • Si dernièrement l’état de la personne semblait normal

  • Si la personne avait mangé des aliments inhabituels ou avait voyagé

  • Si elles ont des indices sur la possible cause (par exemple si la personne a été récemment dépressive ou a parlé de suicide)

Ces informations peuvent aider les médecins à identifier les causes possibles et les aider à évaluer dans quelle mesure la personne est à même de se rétablir. Il serait impossible d’identifier ces causes aussi multiples soient-elles, même par le biais d’examens complémentaires approfondis, si ces informations n’étaient pas disponibles. Par exemple, si les personnes ont consommé des aliments inhabituels, la cause peut être une toxine (comme celle que l’on retrouve dans les champignons vénéneux). Si les personnes ont récemment voyagé, la cause peut être une infection courante dans la région visitée. Si l’on a retrouvé des piluliers vides ou des accessoires de consommation de drogue près de la personne, la cause peut être un médicament ou une drogue. En cas d’ingestion d’un médicament ou d’une substance toxique, les membres de la famille ou les amis doivent rapporter au médecin un échantillon ou la boîte de la substance ingérée.

Le saviez-vous ?

  • Les informations fournies par les amis et les membres de la famille sont souvent plus utiles pour déterminer la cause du coma que les examens complémentaires.

Les informations fournies par la famille et les amis sont en général très utiles et sont plus susceptibles de conduire à un diagnostic correct qu’un examen ou test. Par exemple, aucun test ne peut écarter toute éventuelle surdose médicamenteuse.

Examen clinique

La température corporelle est vérifiée. Une température corporelle anormalement élevée peut indiquer une infection, un coup de chaleur ou un surdosage d’une drogue qui stimule l’organisme (comme la cocaïne ou les amphétamines). Une température anormalement basse peut être le signe d’une exposition prolongée au froid, d’une insuffisance thyroïdienne, d’une intoxication alcoolique, d’un surdosage de sédatifs ou, chez les personnes âgées, d’une infection.

Les médecins examinent la tête, le visage et la peau à la recherche d’indices de la cause, comme :

  • Des yeux au beurre noir, coupures, contusions ou perte de liquide céphalo-rachidien (liquide qui entoure le cerveau) par le nez ou les oreilles évoquent une blessure à la tête.

  • Des marques d’aiguilles suggèrent une overdose de drogues, comme l’héroïne.

  • Les éruptions cutanées évoquent souvent une infection, comme une septicémie (grave réaction systémique à une infection de la circulation sanguine) ou une infection cérébrale.

  • Les anomalies cutanées, comme les cloques, peuvent suggérer qu’un sédatif ou qu’un médicament utilisé pour traiter un trouble psychiatrique est en cause.

  • Si la personne a mordu sa langue, des convulsions peuvent en être la cause.

Examen neurologique

Un examen neurologique aussi complet que possible est réalisé. Cet examen aide les médecins à déterminer

  • Le degré de sévérité de l’altération de l’état de conscience

  • Si le tronc cérébral fonctionne normalement

  • Quelle partie du cerveau est endommagée

  • Quelle pourrait être la cause

Si les personnes sont inconscientes, les médecins essayent de les réveiller en premier lieu en parlant et puis en touchant les membres, le thorax ou le dos. Si ces mesures ne fonctionnent pas, les médecins utilisent des stimuli qui provoquent une gêne ou une douleur, comme un pincement. Si les personnes ouvrent les yeux ou font des grimaces lors du stimulus douloureux ou si elles le rejettent avec détermination, la conscience n’est pas gravement lésée. Si les personnes peuvent émettre des sons, les hémisphères cérébraux sont dans une certaine mesure fonctionnels. Si les personnes peuvent ouvrir les yeux, certaines parties du tronc cérébral sont probablement fonctionnelles.

Une respiration anormale peut donner des indices sur les parties du cerveau qui dysfonctionnent.

La vérification des réflexes peut aider à déterminer les parties du cerveau et de la moelle épinière qui dysfonctionnent. En cas de coma, l’utilisation de stimuli douloureux peut déclencher des positions corporelles inhabituelles, comme une rigidité de décérébration ou de décortication, qui peuvent indiquer un important dysfonctionnement cérébral. Le dysfonctionnement résulte parfois d’une masse (comme une tumeur ou un abcès cérébral) qui augmente la pression intracrânienne et provoque un engagement cérébral ( L'engagement : Le cerveau sous pression). Une mollesse de tout le corps et une absence de réflexe sont la pire réponse possible. Elles peuvent indiquer un grave dysfonctionnement du système nerveux central, notamment du tronc cérébral. Toutefois, si ces problèmes disparaissent (c’est-à-dire, si le tonus musculaire et les réflexes reviennent), la cause peut être moins grave (p. ex. surdosage de sédatifs). Tous les réflexes sont normaux si l’absence de réaction est causée par un trouble psychiatrique n’altérant pas l’état de conscience.

Les yeux donnent également d’importants indices sur le fonctionnement du tronc cérébral et ce qui peut altérer la conscience. On teste la position des pupilles, leur taille, leur réaction à une lumière vive, leur capacité à suivre un objet en mouvement (chez les personnes alertes et éveillées), ainsi que l’aspect de la rétine. Normalement, les pupilles s’agrandissent (se dilatent) lorsque la lumière est faible et se rétrécissent (se rétractent) lorsque la lumière est vive.

Afin d’évaluer précisément la personne, les médecins doivent savoir si elle prend un médicament contre le glaucome, ce qui pourrait affecter la taille de la pupille. En général, les médecins doivent également savoir si les pupilles de la personne sont normalement de taille différente.

Les médecins examinent également l’intérieur de l’œil avec un ophtalmoscope à la recherche de signes d’augmentation de la pression intracrânienne. Une pression élevée suggère que la cause est une masse dans le cerveau, comme une tumeur, un hématome ou un abcès.

La réponse de la personne à certaines manœuvres peut fournir des informations supplémentaires :

  • La rotation de la tête et l’observation des mouvements des yeux peuvent aider les médecins à déterminer si le tronc cérébral fonctionne normalement.

  • Si la personne est inconsciente, verser de l’eau froide dans une ou dans les deux oreilles et observer les mouvements des yeux (appelé test de l’eau froide ou test calorimétrique) peut aider les médecins à déterminer si les nerfs reliés au tronc cérébral fonctionnent normalement.

Le test de l’eau froide est uniquement effectué si les personnes sont inconscientes et si les médecins ne peuvent pas contrôler les mouvements oculaires d’une autre manière. Si les personnes sont conscientes, verser de l’eau froide dans leur oreille peut provoquer des vertiges, nausées et vomissements sévères.

Analyses de laboratoire

Ces analyses apportent d’autres renseignements sur les causes possibles de stupeur ou de coma. On mesure les taux sanguins de substances comme le glucose, le sodium, l’alcool, l’oxygène et le dioxyde de carbone. Des taux élevés de dioxyde de carbone peuvent indiquer un trouble respiratoire de la personne et la nécessité d’une ventilation mécanique. On mesure aussi le nombre de globules rouges (érythrocytes) et de globules blancs (leucocytes). Des examens sanguins sont réalisés pour vérifier le fonctionnement du foie. Les urines sont analysées pour savoir si des substances toxiques fréquemment utilisées ou suspectées y sont présentes.

Les médecins mesurent le taux d’oxygène dans le sang avec un capteur placé sur un doigt (appelé oxymétrie de pouls). Ils mesurent également les taux d’oxygène, de gaz carbonique et parfois les autres gaz dans un échantillon de sang prélevé depuis une artère (gazométrie artérielle). Ces tests sont réalisés pour rechercher des troubles cardiaques et pulmonaires et un éventuel empoisonnement au monoxyde de carbone.

D’autres analyses de laboratoire peuvent être effectuées, suivant les causes de coma suspectées par les médecins.

Autres tests

Une électrocardiographie (ECG) est réalisée pour rechercher des troubles cardiaques.

Si aucune cause n’a été rapidement identifiée, une tomodensitométrie (TDM) ou une imagerie par résonance magnétique (IRM) de la tête est réalisée pour rechercher une masse ou une autre lésion cérébrale structurelle.

Si la cause est incertaine après les tests d’imagerie ou si une méningite ou une hémorragie entre les membranes recouvrant le cerveau (hémorragie sous-arachnoïdienne) est possible, une ponction lombaire (rachicentèse) est réalisée pour prélever un échantillon de liquide céphalorachidien ( Réalisation d’une ponction lombaire). Le liquide est examiné et analysé à la recherche de diverses causes. Généralement, une TDM ou une IRM de la tête est réalisée avant la ponction lombaire pour déterminer si la pression intracrânienne est élevée – par exemple, due à une tumeur ou une hémorragie dans le cerveau (hémorragie intracérébrale). Si la pression est élevée, une ponction lombaire peut faire descendre le cerveau en réduisant rapidement la pression en dessous du cerveau et par conséquent théoriquement peut provoquer ou aggraver un engagement cérébral.

Si la cause est encore incertaine, une électroencéphalographie (EEG) peut être réalisée pour vérifier l’activité électrique du cerveau ( Tests à la recherche de troubles du cerveau, de la moelle épinière et du système nerveux : Électroencéphalographie). Occasionnellement, une EEG indique que la personne a des convulsions même si les membres ne se contractent pas (un trouble appelé état épileptique non convulsif).

Pronostic

En général, si la personne commence à réagir aux sons, au toucher ou à d’autres stimuli dans les 6 heures, elle est susceptible de récupérer. La récupération est également probable si l’on observe un ou plusieurs des éléments suivants au cours des premiers jours :

  • La parole revient, même si elle est incompréhensible.

  • Les yeux peuvent suivre un objet.

  • Les personnes peuvent suivre des ordres.

La probabilité de récupération dépend également de la cause et de la durée de l’altération de la conscience, comme dans les cas suivants :

  • Surdosage de sédatif : Une récupération est probable à moins que la personne ait arrêté de respirer assez longtemps pour léser le cerveau.

  • Un taux de sucre sanguin faible : Une récupération complète est possible si le cerveau n’a pas été privé de glucose plus d’une heure.

  • Blessure à la tête : Une récupération substantielle peut se produire, même si le coma dure plusieurs semaines (mais pas plus de 3 mois).

  • AVC : Une lésion cérébrale permanente est probable si le coma a duré plus de 6 heures.

  • Infection : Si les personnes sont rapidement traitées, une récupération complète est souvent possible.

Après un arrêt cardiaque, une récupération complète est rare si l’on observe l’un des éléments suivants :

  • Après 1 à 3 jours, les pupilles ne commencent pas rapidement à se rétracter en réponse à la lumière.

  • Entre 1 et 2 jours, une longue crise de convulsions se produit.

  • Après 3 jours, les personnes ne clignent pas par réflexe lorsque l’on touche la cornée (la membrane claire recouvrant l’avant de l’œil) et elles ne bougent pas leurs membres dans un but précis, même en réponse à un stimulus douloureux (par exemple, en s’en éloignant).

Cependant, si les médecins ont utilisé le refroidissement (appelé hypothermie) pour traiter les personnes après un arrêt cardiaque, ils attendent en général 3 jours supplémentaires avant qu’une réponse ne se produise. Le refroidissement du corps a tendance à conserver le fonctionnement cérébral, mais également a tendance à ralentir la récupération de la fonction cérébrale.

Parfois, les médecins utilisent un test appelé réponses évoquées pour déterminer si le tronc cérébral ou les hémisphères cérébraux peuvent fonctionner. Pour ce test, des électrodes, qui produisent un léger signal électrique, sont placées sur des parties de l’organisme, et un EEG est utilisé pour détecter et enregistrer le temps que met le signal électrique pour atteindre le cerveau. Si de façon répétée, les signaux ne parviennent pas à atteindre le cerveau, le pronostic est généralement défavorable.

Les enfants et parfois les jeunes adultes récupèrent de façon plus complète que les personnes âgées, car les cellules nerveuses se réparent plus rapidement et totalement chez les jeunes.

En cas de coma profond durant plusieurs semaines, il est nécessaire de prendre des décisions quant à l’utilisation définitive d’un respirateur, d’une sonde d’alimentation et de médicaments. Les membres de la famille doivent discuter du type de soins à poursuivre avec les médecins. Si les personnes ont des directives médicales préalables ( Directives anticipées), comme un testament de fin de vie ou une procuration durable en matière de soins de santé, les directives doivent guider les décisions sur la continuité des soins.

Traitement

Si une personne devient rapidement moins alerte et plus difficile à réveiller, un traitement immédiat est exigé, parfois même avant que le diagnostic soit posé. Cette détérioration rapide de la conscience est considérée comme une urgence médicale. Les premières étapes du traitement, parfois réalisées par un personnel médical d’urgence, sont de vérifier si les voies aériennes sont ouvertes, si la respiration est adéquate, et si le pouls, la pression artérielle, et le rythme cardiaque sont normaux (pour s’assurer que le sang atteint le cerveau). Si possible, tout problème présent est corrigé.

Les personnes sont traitées en premier au service des urgences et ensuite admises dans une unité de soins intensifs hospitaliers. Dans les deux lieux, le personnel infirmier peut surveiller le rythme cardiaque, la pression artérielle, la température et le taux d’oxygène dans le sang. Toutes les anomalies dans ces mesures sont immédiatement corrigées pour prévenir toute lésion cérébrale. Le plus souvent, on la place aussitôt sous oxygène et on pose une perfusion au cas où des médicaments devraient être administrés en urgence. Si les personnes présentent une température corporelle très élevée ou très basse, des mesures sont prises pour les refroidir ( Coup de chaleur : Le traitement) ou les réchauffer ( Hypothermie : Le traitement). Tout autre trouble (comme les troubles cardiaques ou pulmonaires) est traité, s’il y a lieu.

La cause est traitée lorsque cela est possible. Par exemple, pour un taux de sucre sanguin faible, du glucose (du sucre) est immédiatement administré par voie intraveineuse. L’administration de glucose entraîne souvent la récupération immédiate de la conscience si l’hypoglycémie est la cause du coma. La thiamine est également administrée avec du glucose, car si les personnes sont sous-alimentées (en général en raison de surconsommation d’alcool), le glucose seul peut déclencher ou aggraver un trouble cérébral appelé encéphalopathie de Wernicke ( Encéphalopathie de Wernicke).

Si les médecins suspectent que la cause est un opioïde, la naloxone, un antidote, peut être administrée. La récupération peut être presque instantanée si l’opioïde est la seule cause de l’altération de la conscience.

Si la cause est une blessure à la tête, le cou doit être immobilisé jusqu’à ce que les médecins vérifient les lésions de la colonne vertébrale. Les personnes souffrant de stupeur profonde ou dans le coma après une blessure à la tête sont traitées par de l’amantadine (un médicament qui interagit avec certains récepteurs dans le cerveau). Ce traitement peut aider à regagner plus rapidement un certain niveau de conscience. Cependant, ce traitement peut ne faire aucune différence dans l’amélioration à long terme.

Les personnes souffrant de stupeur profonde ou de coma ont généralement besoin d’une sonde d’intubation et d’une ventilation mécanique, en particulier si la respiration est altérée (par exemple, si le cerveau est endommagé ou dysfonctionnel). La sonde d’intubation empêche la personne d’inhaler les contenus de l’estomac après avoir vomi et facilite la ventilation mécanique si la respiration est trop lente ou superficielle.

Rarement, lorsque les médecins suspectent que certaines substances toxiques ont été ingérées dans l’heure précédente, ils peuvent introduire par la bouche jusqu’à l’estomac un large tuyau pour aspirer son contenu. L’aspiration de l’estomac est réalisée pour identifier son contenu et empêcher que plus de substances soient absorbées. Du charbon actif peut également être administré par le tube ou par un tube plus petit introduit dans le nez (sonde nasogastrique). Le charbon empêche l’estomac d’absorber plus de substances.

Si les résultats suggèrent que la pression intracrânienne augmente, particulièrement si les médecins suspectent un engagement cérébral, ils peuvent percer un petit trou dans le crâne et introduire un appareil de contrôle de la pression dans les espaces remplis de liquide (ventricules) dans le cerveau. Si la pression augmente, les mesures suivantes doivent être prises pour la faire baisser :

  • La tête de lit peut être relevée.

  • Des diurétiques ou d’autres médicaments peuvent être utilisés pour réduire les liquides dans le cerveau et dans le reste de l’organisme. Les diurétiques aident à éliminer l’excès de liquide en poussant les reins à excréter davantage de sodium et d’eau dans l’urine.

  • Un sédatif peut être administré pour contrôler les contractions musculaires involontaires excessives, qui peuvent augmenter la pression intracrânienne.

  • La pression artérielle est parfois réduite, particulièrement si elle était déjà élevée.

  • Si d’autres mesures ne fonctionnent pas, le crâne peut être ouvert chirurgicalement, en créant plus d’espace pour le cerveau qui est enflé et en réduisant ainsi la pression intracrânienne.

Si la cause est une tumeur ou un abcès cérébral, des corticostéroïdes, comme la dexaméthasone, peuvent aider à réduire la pression. Cependant, les corticostéroïdes ne sont pas utilisés lorsqu’une pression accrue est provoquée par certains autres troubles, comme une hémorragie intracérébrale ou un AVC, car les corticostéroïdes peuvent aggraver ces conditions.

Soins à long terme

Les personnes dans le coma nécessitent des soins complets. Elles sont alimentées par un tube introduit par le nez jusqu’à l’estomac. Elles sont parfois alimentées par un tube (appelé tube de gastrostomie percutanée endoscopique, ou tube GPE), introduit directement dans l’estomac par une incision dans l’abdomen ( Alimentation par sonde). Les médicaments sont également administrés par ce tube.

De nombreux problèmes sont induits par le manque de mouvement et des mesures pour les prévenir sont essentielles ( Problèmes dus à l’alitement prolongé). Par exemple, être couché dans une position peut couper la circulation sanguine vers certaines zones de l’organisme, provoquant une dégradation de la peau et des escarres peuvent se former. Les soignants doivent tourner les personnes très fréquemment. Le manque de mouvement peut également conduire à une raideur permanente des muscles (contractures), ce qui pourrait finir par fléchir les articulations de manière définitive. Le manque de mouvement contribue à la formation de caillots sanguins dans les veines des jambes. Pour prévenir ces problèmes, les kinésithérapeutes font bouger les articulations des personnes dans toutes les directions (exercices passifs d’amplitude de mouvement). Ils peuvent mobiliser les articulations dans certaines positions, afin de prévenir les contractures. Les personnes reçoivent également des médicaments visant à prévenir la formation de caillots sanguins.

Étant donné que les personnes ne peuvent pas cligner des yeux, ceux-ci peuvent s’assécher. Il peut être utile d’utiliser des collyres.

Si les personnes sont incontinentes, des soins doivent être réalisés pour nettoyer et sécher la peau. Si la vessie ne fonctionne pas et l’urine est retenue, un tube (cathéter) peut être placé dans la vessie pour évacuer l’urine.

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