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Myélome multiple

(myélomatose ; myélome des plasmocytes)

Par James R. Berenson, MD, Institute for Myeloma and Bone Cancer Research, West Hollywood

Le myélome multiple est un cancer des plasmocytes dans lequel des plasmocytes anormaux se multiplient de façon incontrôlable dans la moelle osseuse, et parfois dans d’autres parties de l’organisme.

  • Les personnes souffrent souvent de douleurs osseuses et de fractures, et peuvent également avoir des troubles rénaux, présenter un système immunitaire affaibli (immunodépression), ainsi que faiblesse et confusion.

  • Le diagnostic est posé en mesurant la quantité de certains types d’anticorps dans le sang et l’urine, et confirmé par une biopsie de moelle osseuse.

  • La chimiothérapie et/ou les corticostéroïdes sont des traitements souvent utilisés.

L’âge moyen des personnes atteintes de myélome multiple est d’environ 65 ans. Bien que sa cause ne soit pas certaine, l’incidence accrue du myélome multiple parmi les proches de personnes déjà atteintes indique qu’il y a une composante héréditaire. D’autres causes possibles sont l’exposition aux radiations, au benzène et à divers solvants.

Normalement, les plasmocytes représentent moins de 1 % des cellules de la moelle osseuse. Dans le myélome multiple, la grande majorité des cellules médullaires est constituée de plasmocytes cancéreux. La surabondance de ces plasmocytes cancéreux dans la moelle osseuse entraîne une surproduction des protéines qui inhibent le développement d’autres éléments normaux de la moelle osseuse, comme les globules blancs, les globules rouges et les plaquettes (fragments de cellules qui contribuent à former les caillots). De plus, les plasmocytes anormaux fabriquent une grande quantité d’un seul type d’anticorps, qui s’accompagne d’une nette diminution de tous les autres types d’anticorps normaux.

Souvent, des collections de plasmocytes cancéreux se développent en tumeurs dans les os. Les cellules cancéreuses sécrètent également des substances qui peuvent provoquer une perte osseuse, le plus souvent dans les os du bassin, la colonne vertébrale, les côtes et le crâne. Plus rarement, ces tumeurs se développent dans d’autres régions, comme le poumon, le foie et les reins.

Symptômes

Les tumeurs plasmocytaires envahissent souvent les os. La douleur osseuse en est, par conséquent, un symptôme fréquent, principalement dans le dos, les côtes et les hanches. D’autres symptômes sont les conséquences des complications.

Complications

Des fractures peuvent se produire si les tumeurs plasmocytaires provoquent une perte de densité osseuse (ostéoporose) et fragilisent les os.

De plus, le calcium libéré par les os entraîne une augmentation anormale de son taux dans le sang, provoquant parfois constipation, mictions fréquentes, troubles rénaux, faiblesse et confusion.

La diminution de la production de globules rouges induit souvent une anémie, qui se traduit par une fatigue, une faiblesse et une pâleur, et qui peut entraîner des troubles cardiaques. La diminution de la production de globules blancs entraîne, elle, des infections répétées, avec de la fièvre et des frissons. La diminution de la production de plaquettes altère la capacité du sang à coaguler, et entraîne une tendance à développer facilement des hématomes ou des hémorragies.

Certaines parties des anticorps monoclonaux, connues sous le nom de chaînes légères, se déposent fréquemment dans les tubes collecteurs des reins. Cela peut parfois créer des lésions irréversibles en perturbant leur fonction de filtre et en entraînant une insuffisance rénale (rein myélomateux). Les chaînes légères de l’anticorps qui se trouvent dans les urines (ou le sang) sont appelées protéines de Bence Jones. L’augmentation du nombre de cellules cancéreuses peut induire un excès de production et d’excrétion d’acide urique dans les urines, ce qui peut provoquer des calculs rénaux. Le dépôt de certains types des constituants des anticorps dans les reins ou dans d’autres organes peut induire une amylose ( Amylose), une autre maladie grave qui touche un petit nombre de personnes atteintes de myélome multiple.

Dans de rares cas, en raison de l’épaississement du sang (syndrome d’hyperviscosité, Symptômes et complications), le myélome multiple perturbe le flux sanguin au niveau de la peau, des doigts, des orteils, du nez, des reins et du cerveau.

Diagnostic

Le myélome multiple peut être découvert avant même que les personnes ne développent des symptômes, lorsque des examens biologiques réalisés pour d’autres raisons montrent un taux élevé de protéines dans le sang ou les urines, ou lorsqu’une radiographie réalisée pour d’autres raisons montre des zones spécifiques de perte de densité osseuse. Cette perte osseuse peut être diffuse ou, plus souvent, être restreinte à des zones isolées au niveau des os.

Le myélome multiple peut parfois être évoqué devant des symptômes tels que des douleurs dorsales ou d’autres douleurs osseuses, une asthénie, une fièvre et des hématomes. Des examens du sang peuvent aussi mettre en évidence une anémie, une diminution des globules blancs ou des plaquettes ou encore une insuffisance rénale.

L’électrophorèse et l’immunoélectrophorèse des protéines sanguines et urinaires sont les analyses de laboratoire les plus utiles. Ces examens mettent en évidence la surabondance d’un seul type d’anticorps monoclonal que l’on retrouve chez la plupart des personnes atteintes de myélome multiple. On mesure également le taux des différents types d’anticorps, en particulier les IgG, IgA et IgM.

Le taux de calcium dans le sang est également mesuré. Les urines des 24 heures sont analysées pour mesurer la quantité et le type de protéines présentes. On retrouve ainsi des protéines de Bence Jones dans les urines chez la moitié des personnes atteintes de myélome multiple.

Une ponction et une biopsie de moelle osseuse ( Myélogramme) sont pratiquées pour confirmer le diagnostic. Chez les personnes atteintes de myélome multiple, ces échantillons montrent un grand nombre de plasmocytes anormaux disposés en feuillets ou en amas. Les cellules prises isolément peuvent également avoir un aspect anormal.

En outre, d’autres analyses de sang sont utiles pour déterminer l’état d’avancée du myélome multiple (stadification). Des taux élevés de bêta2-microglobuline et un taux réduit d’albumine dans le sang au moment du diagnostic indiquent généralement un mauvais pronostic et peuvent influencer les décisions thérapeutiques.

Même si les observations radiographiques suggèrent le diagnostic, l’imagerie est nécessaire pour déterminer quels os sont atteints. Des radiographies du corps entier (série squelettique) sont généralement réalisées. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) ou la tomographie par émission de positrons (TEP) associée à la tomodensitométrie (TDM) peut aussi être réalisée pour examiner les sites spécifiques de douleur osseuse.

Pronostic et traitement

Le myélome multiple reste une maladie incurable malgré de récents progrès thérapeutiques remarquables. La prise en charge vise simplement à prévenir ou soulager les symptômes et les complications, en détruisant les plasmocytes pathologiques et en ralentissant la progression de la maladie.

Le traitement ne commence généralement pas avant que des symptômes ou des complications ne se développent.

Plusieurs médicaments sont en général utilisés pour ralentir la progression du myélome multiple en détruisant les plasmocytes anormaux. Les médecins utilisent différentes associations de médicaments en fonction des caractéristiques du myélome et de l’éligibilité des personnes à une greffe de cellules souches. Les associations de médicaments peuvent inclure le thalidomide, le lénalidomide ou le pomalidomide, et/ou le bortézomib ou le carfilzomib, associés à des corticostéroïdes (comme la dexaméthasone) et/ou des médicaments de chimiothérapie. Les médicaments de chimiothérapie comprennent le cyclophosphamide, le melphalan, la bendamustine et la doxorubicine. Comme la chimiothérapie détruit aussi bien les cellules normales que les cellules anormales, il faut surveiller la formule sanguine et ajuster les doses si le nombre de globules blancs et de plaquettes normaux diminue de façon trop importante.

Le saviez-vous ?

  • Le myélome multiple est une maladie si grave que les médecins prescrivent le thalidomide même s’il peut provoquer des anomalies congénitales, mais il convient de prendre des précautions très strictes.

Parfois, les médecins réalisent une greffe de cellules souches chez les personnes ayant une bonne santé par ailleurs et chez qui le myélome a répondu à plusieurs cycles de traitement médicamenteux. Des cellules souches (cellules indifférenciées capables de se transformer en cellules sanguines immatures, pour finalement devenir des globules rouges, des globules blancs ou des plaquettes) sont prélevées dans le sang du patient avant que la chimiothérapie à forte dose ne soit administrée. Ces cellules souches sont ensuite réinjectées (transplantées) au patient à l’issue du traitement à forte dose ( Greffe de cellules souches). En général, cette procédure est réservée aux personnes âgées de moins de 70 ans. Cependant, un grand nombre des associations médicamenteuses les plus récentes étant hautement efficaces, la greffe de cellules souches est à présent utilisée moins souvent.

De puissants antalgiques, ainsi qu’une radiothérapie ciblant les os atteints, peuvent soulager les douleurs osseuses, qui sont parfois intenses. La radiothérapie peut également prévenir la survenue de fractures. Toutefois, elle peut endommager la fonction médullaire, ce qui peut empêcher le patient de recevoir des médicaments contre le myélome. L’administration mensuelle par voie intraveineuse de pamidronate (un biphosphonate, médicament qui ralentit la perte de densité osseuse) ou d’acide zolédronique, un biphosphonate plus puissant, permet de réduire l’apparition de complications osseuses. La majorité des personnes atteintes de myélome multiple prennent ces médicaments dans le cadre de leur traitement à vie. Il est conseillé de prendre une supplémentation en calcium et en vitamine D, dans la mesure où les patients n’ont pas des taux sanguins de calcium trop élevés, et les médecins recommandent également de rester actif car cela permet d’éviter la perte de densité osseuse. L’alitement prolongé a en effet tendance à accélérer la déminéralisation osseuse et rend les os plus vulnérables aux fractures. La plupart des patients peuvent mener une vie et des activités normales.

Des apports liquidiens abondants maintiennent les urines diluées et préviennent la déshydratation, laquelle favorise l’insuffisance rénale. Un échange plasmatique peut être bénéfique chez les personnes qui développent des problèmes rénaux ( Traitement de certaines maladies par épuration sanguine (hémaphérèse)).

Les patients qui présentent des signes d’infection, avec fièvre, frissons, toux avec expectoration, rougeurs cutanées, doivent consulter un médecin rapidement parce qu’un traitement antibiotique peut s’avérer nécessaire. Les personnes atteintes peuvent également être plus sensibles aux infections par le virus du zona, en particulier si elles sont traitées par des médicaments spécifiques contre le myélome multiple, comme le bortézomib. Les infections herpétiques peuvent être évitées par la prise à long terme d’un antiviral oral appelé acyclovir. Le risque d’infections étant accru, un vaccin pneumococcique et un vaccin antigrippal doivent être administrés.

En cas d’anémie sévère, une transfusion de globules rouges peut être nécessaire. L’érythropoïétine ou la darbépoïétine, médicaments qui stimulent la production de globules rouges, peuvent corriger l’anémie chez certains patients. Certains atteints d’anémie peuvent retirer un bénéfice de la prise de suppléments alimentaires contenant du fer.

Un taux important de calcium dans le sang peut être traité par l’administration intraveineuse de liquides, et ne nécessite souvent qu’un traitement intraveineux par bisphosphonates.

Les personnes qui présentent des taux élevés d’acide urique dans le sang ou dont la maladie est étendue, peuvent tirer profit d’un traitement par allopurinol, un médicament qui bloque la production d’acide urique.

Il n’existe actuellement aucun traitement permettant la guérison du myélome multiple, mais la majorité des malades répondent au traitement. Récemment, le nombre de traitements efficaces a augmenté et, en conséquence, la durée de survie moyenne a presque doublé. Mais la durée de survie est très variable en fonction de certaines caractéristiques, comme les troubles rénaux, les taux sanguins de certaines protéines, notamment les bêta2-microglobulines et l’albumine sérique, et de caractéristiques génétiques, au moment du diagnostic et de la réponse au traitement. Fait important, les biphosphonates qui réduisent les complications osseuses, les substances qui stimulent la production des cellules sanguines (facteurs de croissance) pour augmenter le nombre de globules rouges et blancs, et de meilleurs antalgiques ont également beaucoup amélioré la qualité de vie. Parfois, les personnes, qui ont survécu pendant des années grâce à un traitement efficace du myélome multiple, peuvent développer une leucémie ou une insuffisance médullaire irréversible. Ces complications tardives peuvent être dues à la chimiothérapie, et provoquent souvent une anémie sévère, ainsi qu’une susceptibilité accrue aux infections et aux hémorragies.

Le myélome multiple étant une maladie mortelle, il est par conséquent souhaitable d’engager des discussions sur les soins de fin de vie en faisant participer le malade, ses proches et les médecins. Les sujets de discussion peuvent inclure les directives préalables ( Directives anticipées), l’utilisation de sondes pour l’alimentation et le traitement antalgique ( Symptômes lors d’une maladie mortelle : Douleur).

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