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Otite moyenne (aiguë)

Par Richard T. Miyamoto, MD, MS, Arilla Spence DeVault Professor Emeritus and Past-Chairman, Department of Otolarynology - Head and Neck Surgery, Indiana University School of Medicine

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L'otite moyenne aiguë est une infection bactérienne ou virale de l'oreille moyenne, accompagnant habituellement une infection des voies respiratoires supérieures. Les symptômes comprennent une otalgie, avec souvent des symptômes systémiques (p. ex., fièvre, parfois nausées, vomissements, diarrhée), en particulier chez les très jeunes enfants. Le diagnostic repose sur l'otoscopie. Le traitement comprend des antalgiques et parfois des antibiotiques.

Bien que l'otite moyenne aiguë puisse apparaître à n'importe quel âge, elle est plus fréquente entre 3 mois et 3 ans. À cet âge, la trompe d’Eustache est structurellement et fonctionnellement immature; l’angle de la trompe d’Eustache est plus horizontal; et l’angle du muscle tenseur du voile du palais avec le tube d’Eustache cartilagineux rend le mécanisme d’ouverture moins efficient.

L'étiologie de l'otite moyenne aiguë peut être virale ou bactérienne. Les infections virales sont souvent compliquées d'une surinfection bactérienne. Chez le nouveau-né, les entérobactéries Gram négatives, en particulier Escherichia coli, et Staphylococcus aureus, entraînent une otite moyenne aiguë. Chez le nourrisson plus âgé et l'enfant de < 14 ans, les microrganismes les plus fréquents sont Streptococcus pneumoniae,Moraxella (Branhamella) catarrhalis, et Haemophilus influenzae; non typables; des causes moins fréquentes sont des streptocoques β-hémolytiques du groupe A et S. aureus. Chez les patients de > 14 ans, S. pneumoniae, les streptocoques β-hémolytiques du groupe A, et S. aureus sont les plus fréquents, suivis de H. influenzae.

Facteurs de risque

La présence d'un fumeur dans le ménage est un facteur de risque important pour l'otite moyenne aiguë. D'autres facteurs de risque sont des antécédents familiaux importants d'otite moyenne, l'usage du biberon (c'est-à-dire, au lieu de l'allaitement maternel), et de fréquenter à un centre de soins de jour.

Complications

Les complications de l'otite moyenne aiguë sont rares. Dans de rares cas, l'infection bactérienne de l'oreille moyenne se propage localement, induisant une mastoïdite aiguë, une pétrosite ou une labyrinthite ou une paralysie faciale. L'extension intracrânienne est extrêmement rare et entraîne habituellement une méningite, mais on peut rencontrer un abcès cérébral, un empyème sous-dural, un abcès épidural, une thrombose du sinus latéral, voire une hydrocéphalie otitique. Même sous l'effet du traitement antibiotique, les complications intracrâniennes sont lentes à résoudre, en particulier chez les patients immunodéprimés.

Symptomatologie

Le symptôme initial habituel est l'otalgie, souvent au premier plan, associée à une perte auditive qui reste au second plan. Les nourrissons peuvent être simplement capricieux ou avoir des difficultés à s'endormir. La fièvre, nausées, vomissements et la diarrhée souvent produire chez le jeune enfant. L'examen otoscopique révèle soit un tympan congestif bombé avec perte des repères et disparition du cône lumineux. L'insufflation d'air (otoscopie pneumatique) montrerait une mauvaise mobilité du tympan. La perforation spontanée du tympan entraîne une otorrhée purulente ou sérohématique.

Des céphalées intenses, une confusion ou des signes focaux neurologiques peuvent survenir avec la dissémination intracrânienne de l'infection. Une paralysie faciale ou des vertiges évoquent une extension locale au canal facial ou au labyrinthe.

Diagnostic

  • Bilan clinique

Le diagnostic d'otite moyenne aiguë est généralement clinique, et basé sur la présence d'une installation aiguë (dans les 48 h) de la douleur, d'un gonflement du tympan et, en particulier chez les enfants, sur la présence de signes d'épanchement de l'oreille moyenne à l'otoscopie pneumatique. Sauf en cas de paracentèse ou d'OMA perforée, les cultures ne sont généralement pas disponibles.

Traitement

  • Antalgiques

  • Parfois, antibiotiques

  • Rarement myringotomie

Une analgésie doit être fournie si nécessaire, y compris aux enfants qui ne parlent pas encore et qui ont des manifestations comportementales de la douleur (p. ex., tiraillement ou frottement de l'oreille, pleurs ou irritabilité excessifs). Les analgésiques oraux, comme le paracétamol ou l'ibuprofène, sont habituellement efficaces; chez l'enfant, le dosage est fonction du poids. Divers agents topiques sont disponibles sur ordonnance et en vente libre. Bien qu'ils n'aient pas été bien étudiés, certains agents topiques peuvent apporter un soulagement temporaire, mais probablement pendant 20 à 30 min au maximum. Les agents topiques ne doivent pas être utilisés en cas de perforation du tympan.

Bien que 80% des cas guérissent spontanément, aux États-Unis, des antibiotiques sont souvent administrés ([1]; Antibiotiques pour otite moyenne). Les antibiotiques soulagent les symptômes plus rapidement (bien que les résultats après 1 à 2 semaines soient similaires) et peuvent réduire le risque de perte d'audition résiduelle et de séquelles labyrinthiques ou intracrâniennes. Cependant, du fait de l'émergence récente de microrganismes résistants, les organisations pédiatriques ont fortement recommandé de ne prescrire une antibiothérapie initiale que chez certains enfants à haut risque (p. ex., plus jeunes ou plus gravement malades, Lignes directrices pour l'utilisation des antibiotiques chez les enfants qui ont une otite moyenne aiguë*) ou chez ceux qui ont des otites moyennes aiguës récidivantes (p. ex., 4 épisodes 6 mois).

Les autres, à condition d’un bon suivi, peuvent sans risque être observés pendant 48 à 72 h et se voir administrer des antibiotiques, seulement si aucune amélioration n’est observée; si un suivi par téléphone est prévu, une ordonnance peut être fournie lors de la visite initiale afin d'économiser temps et argent. La décision de surveiller doit être discutée avec le soignant.

Antibiotiques pour otite moyenne

Médicament

Dose* (par âge)

Commentaires

Traitement initial

Amoxicilline

< 14 ans: 40 à 45 mg/kg q 12 h

> 14 ans: 500 mg q 8 h

Préférée à moins que l'enfant ne présente l’un des éléments suivants:

  • Amoxicilline administrée au cours des 30 derniers jours

  • Conjonctivite purulente

  • Otite moyenne aiguë récidivante qui ne répond pas à l'amoxicilline

Protocole de haute dose pour microrganismes pouvant être résistants

Allergique à la pénicilline

Cefdinir

14 mg/kg 1 fois/jour ou 7 mg/kg q 12 h

Céfuroxime

< 14 ans: 15 mg/kg q 12 h

> 14 ans: 500 mg q 12 h

Maximum 1000 mg/jour

Cefpodoxime

5 mg/kg q 12 h

Ceftriaxone

50 mg/kg IM ou IV 1 fois

Peut se répéter à 72 h

À envisager en particulier chez les enfants présentant des vomissements sévères ou qui n'avalent pas les antibiotiques sous forme liquide

Cas résistants

Amoxicilline/acide clavulanique

< 14 ans: 40 à 45 mg/kg q 12 h

14 ans: 500 mg q 12 h

Préféré; dose basée sur la composante amoxicilline

Utiliser la nouvelle formulation pour limiter l'acide clavulanique à un maximum de 10 mg/kg/jour

Ceftriaxone

50 mg/kg IM ou IV 1 fois/jour pendant 3 jours

Utilisation possible, même en cas d'échec sur la céphalosporine orale

Envisagé si la compliance est mauvaise

Clindamycine

10 à 13 mg/kg q 8 h

alternative de 2e ligne, envisager une utilisation en association avec une céphalosporine

*La durée du traitement est typiquement de 10 jours chez les enfants de < 2 ans et de 7 jours chez les enfants plus âgés, sauf indication contraire. Les médicaments sont administrés po en l'absence d'autres précisions.

La réactivité croisée des céphalosporines de 2e et 3e génération avec la pénicilline est très faible.

Pas d'amélioration après 48 à 72 h de traitement, ou infection antérieure résistante; amoxicilline utilisée au cours des 30 jours précédents; ou conjonctivite purulente simultanée

Données de Lieberthal AS, Carroll AE, Chonmaitree T, et al: The diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics e964–99, 2013.

Lignes directrices pour l'utilisation des antibiotiques chez les enfants qui ont une otite moyenne aiguë*

Âge

Otorrhée

Symptomes sévères (unilatéraux ou bilatéraux)

maladie bilatérale

Maladie unilatérale, aucun symptôme grave

< 6 mois

Antibiotiques

Antibiotiques

Antibiotiques

Antibiotiques

6 mois à 2 ans

Antibiotiques

Antibiotiques

Antibiotiques

Antibiotiques ou surveiller 48 à 72 h§

2 ans

Antibiotiques

Antibiotiques

Antibiotiques ou surveiller 48 à 72 h§

Antibiotiques ou surveiller 48 à 72 h§

*Ces lignes directrices sont applicables uniquement aux enfants qui répondent aux critères diagnostiques de l'otite moyenne aiguë (p. ex., apparition aiguë de la douleur [dans les 48 h], gonflement du tympan, et signes d'épanchement de l'oreille moyenne à l'otoscopie pneumatique).

Les symptômes comprennent une température rectale 39° C au cours de toute période durant les 24 h précédentes ou otalgies modérées ou sévères pendant > 48 h; ou jugement du médecin que l'enfant est gravement malade.

Les lignes directrices du Pediatrics article à partir de laquelle cette table a été dérivée ne comprennent pas ce groupe d'âge où l'observation n'a pas été étudiée à fond. Ainsi, il est raisonnable de poursuivre le traitement antibiotique.

§La prise de décision doit être partagée avec les parents. L'observation est indiquée uniquement si un suivi au téléphone ou au cabinet peut être assuré pendant 48 à 72 h; les antibiotiques sont commencés en l'absence d'amélioration.

Modifié à partir deLieberthal AS, Carroll AE, Chonmaitree T, et al: The diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics e964–99, 2013.

Tous les patients se font prescrire des antalgiques (p. ex., paracétamol, ibuprofène). Chez l’adulte, les vasoconstricteurs topiques nasaux, tels que la phényléphrine à 0,25% 3 gouttes q 3 h, améliore la fonction de la trompe d’Eustache. Pour éviter une congestion de rebond, ces préparations ne doivent pas être utilisées > 4 jours. Les vasoconstricteurs systémiques (p. ex., pseudo-éphédrine 30 à 60 mg po q 6 h selon les besoins) peuvent être utiles. Les antihistaminiques (p. ex., chlorphéniramine 4 mg po q 4 à 6 h pendant 7 à 10 jours) peuvent améliorer la fonction de la trompe d'Eustache chez les patients allergiques, mais doivent être réservés aux vraies allergies. Chez l'enfant, ni les vasoconstricteurs ni les antihistaminiques ne sont efficaces.

Une paracentèse peut être effectuée en cas de bombement du tympan, en particulier si une douleur sévère ou persistante, une fièvre, des vomissements ou une diarrhée est présente. L'audition du patient, la tympanométrie et l'aspect et la mobilité du tympan sont surveillés jusqu'à normalisation.

Références pour le traitement

Prévention

La vaccination systématique des enfants contre les pneumocoques (par un vaccin conjugué pneumococcique), contre H. influenzae de type B et contre la grippe réduit le risque d'otite moyenne aiguë. Les nourrissons ne doivent pas dormir avec un biberon et l'élimination du tabagisme au sein du foyer peut en diminuer l'incidence. L'antibioprophylaxie n'est pas recommandée chez les enfants qui présentent des épisodes récurrents d'otite moyenne aiguë.

Points clés

  • Administrer des analgésiques à tous les patients.

  • Les antihistaminiques et les décongestionnants ne sont pas recommandés chez les enfants; les décongestionnants nasaux ou oraux peuvent être utiles chez l'adulte, mais les antihistaminiques sont réservés aux adultes qui ont une étiologie allergique.

  • Les antibiotiques doivent être utilisés de manière sélective en fonction de l'âge du patient, de la gravité de la maladie et de la disponibilité du suivi.

Ressources dans cet article