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otite moyenne (aiguë)

Par Richard T. Miyamoto, MD, MS, Indiana University School of Medicine

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L'otite moyenne aiguë est une infection bactérienne ou virale de l'oreille moyenne, accompagnant habituellement une infection des voies respiratoires supérieures. Les symptômes comprennent une otalgie, avec souvent des symptômes systémiques (p. ex., fièvre, parfois nausées, vomissements, diarrhée), en particulier chez les très jeunes enfants. Le diagnostic repose sur l'otoscopie. Le traitement comprend des antalgiques et parfois des antibiotiques.

Bien que l'otite moyenne aiguë puisse apparaître à n'importe quel âge, elle est plus fréquente entre 3 mois et 3 ans. À cet âge, la trompe d’Eustache est structurellement et fonctionnellement immature; l’angle de la trompe d’Eustache est plus horizontal; et l’angle du muscle tenseur du voile du palais avec le tube d’Eustache cartilagineux rend le mécanisme d’ouverture moins efficient.

L'étiologie peut être virale ou bactérienne. Les infections virales sont souvent compliquées d'une surinfection bactérienne. Chez le nouveau-né, les entérobactéries Gram négatives, en particulier Escherichia coli, et Staphylococcus aureus, entraînent une otite moyenne aiguë. Chez le nourrisson plus âgé et l'enfant de < 14 ans, les micro-organismes les plus fréquents sont Streptococcus pneumoniae,Moraxella (Branhamella) catarrhalis, et Haemophilus influenzae; non typables; des causes moins fréquentes sont des streptocoques β-hémolytiques du groupe A et S. aureus. Chez les patients de > 14 ans, S. pneumoniae, les streptocoques β-hémolytiques du groupe A, et S. aureus sont les plus fréquents, suivis de H. influenzae.

Dans de rares cas, l'infection bactérienne de l'oreille moyenne se propage localement, induisant une mastoïdite aiguë, une pétrosite ou une labyrinthite ou une paralysie faciale. L'extension intracrânienne est extrêmement rare et entraîne habituellement une méningite, mais on peut rencontrer un abcès cérébral, un empyème sous-dural, un abcès épidural, une thrombose du sinus latéral, voire une hydrocéphalie otitique. Même sous l'effet du traitement antibiotique, les complications intracrâniennes sont lentes à résoudre, en particulier chez les patients immunodéprimés.

Symptomatologie

Le symptôme initial habituel est l'otalgie, souvent au premier plan, associée à une perte auditive qui reste au second plan. Les nourrissons peuvent être simplement capricieux ou avoir des difficultés à s'endormir. La fièvre, nausées, vomissements et la diarrhée souvent produire chez le jeune enfant. L'examen otoscopique révèle soit un tympan congestif bombé avec perte des repères et disparition du cône lumineux. L'insufflation d'air (otoscopie pneumatique) montrerait une mauvaise mobilité du tympan. La perforation spontanée du tympan entraîne une otorrhée sérohématique ou purulente.

Des céphalées intenses, une confusion ou des signes focaux neurologiques peuvent survenir avec la dissémination intracrânienne de l'infection. Une paralysie faciale ou des vertiges évoquent une extension locale au canal facial ou au labyrinthe.

Diagnostic

Le diagnostic est habituellement clinique. Sauf en cas de paracentèse ou d'OMA perforée, les cultures ne sont généralement pas disponibles.

Traitement

  • Antalgiques

  • Parfois, antibiotiques

  • Rarement myringotomie

Bien que 80% des cas guérissent spontanément, aux USA, des antibiotiques sont souvent administrés ( Antibiotiques pour otite moyenne). Les antibiotiques soulagent les symptômes plus rapidement (bien que les résultats après 1 à 2 semaines soient similaires) et peuvent réduire le risque de perte d'audition résiduelle et de séquelles labyrinthiques ou intracrâniennes. Cependant, du fait de l'émergence récente de micro-organismes résistants, les organisations pédiatriques ont fortement recommandé de ne prescrire une antibiothérapie initiale que chez les enfants à haut risque (p. ex., plus jeunes ou plus gravement malades, Lignes directrices pour l'utilisation des antibiotiques dans l'otite moyenne aiguë) ou chez ceux qui ont des otites moyennes aiguës récidivantes (p. ex., 4 épisodes 6 mois). Les autres, à condition d’un bon suivi, peuvent sans risque être observés jusqu’à 72 h et se voir administrer des antibiotiques, seulement si aucune amélioration n’est observée; si un suivi par téléphone est prévu, une ordonnance peut être fournie lors de la visite initiale afin d'économiser temps et argent.

Antibiotiques pour otite moyenne

Médicament

Dose* (par âge)

Commentaires

Traitement initial

Amoxicilline

< 14 ans: 40 à 45 mg/kg q 12 h

> 14 ans: 500 mg q 8 h

Préféré

Protocole à haute dose pour micro-organismes pouvant être résistants

En cas d'allergie à la pénicilline

Érythromycine/sulfisoxazole

< 14 ans: 10 à 12,5 mg/kg qid

La dose basée sur la composante de sulfisoxazole

Les sulfamides sont contre-indiqués chez les nourrissons de < 2 mois

Érythromycine

14 ans: 250 mg po q 6 h

Azithromycine

< 14 ans: 10 mg/kg j1, puis 5 mg/kg 1 fois/j pendant 4 j

> 14 ans: 500 mg j1, puis 250 mg 1 fois/j pendant 4 j

De plus courte durée, 1 fois/j

Plus coûteux

Triméthoprime/sulfaméthoxazole

> 2 mois: 4/20 mg/kg q 12 h

14 ans: 160/800 mg q 12 h

Les sulfamides sont contre-indiqués chez les nourrissons de < 2 mois

Les cas résistants (pas d'amélioration après 72 h de traitement)

Céfaclor

< 14 ans: 10–20 mg/kg q 12 h

14 ans: 250 mg q 8 h

Céfuroxime

< 14 ans: 15 mg/kg q 12 h

> 14 ans: 500 mg q 12 h

Maximum 1000 mg/j

Amoxicilline/acide clavulanique

< 14 ans: 40 à 45 mg/kg q 12 h

14 ans: 500 mg q 12 h

La dose basée sur la composante amoxicilline

Utiliser la nouvelle formulation pour limiter l'acide clavulanique à un maximum de 10 mg/kg/j

Clarithromycine

< 14 ans: 7,5 mg/kg q 12 h

14 ans: 250 mg q 12 h

Parentéral

Ceftriaxone

50 mg/kg IM 1 fois

Répéter à 24 et 48 h si le cas est résistant

Envisagé si la compliance est mauvaise

*La durée du traitement est généralement 10 à 12 j, sauf indication contraire. Les médicaments sont administrés po en l'absence d'autres précisions.

D'autres médicaments sont le cefdinir, le cefpodoxime, le ceftibutène, et la clindamycine.

Lignes directrices pour l'utilisation des antibiotiques dans l'otite moyenne aiguë

Âge

Le diagnostic certain

Le diagnostic est incertain

< 6 mois

Antibiotiques

Antibiotiques

6 mois à 2 ans

Antibiotiques

Antibiotiques en cas de maladies graves*

Observer 72 h si la maladie n'est pas sévère

2 ans

Antibiotiques en cas de maladies graves

Observer 72 h si une maladie non grave

Observer 72 h

*Une température rectale 39,5° C au cours de toute période durant les 24 h précédentes; otalgies modérées ou sévères; ou jugement du médecin que l'enfant est gravement malade.

Indiqué uniquement si un suivi au téléphone ou au cabinet est assuré pendant 72 h. Les antibiotiques sont commencés en l'absence d'amélioration.

Modifié d'après Rosenfeld RM: Observation option toolkit for acute otitis media. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 58:1–8, 2001.

Tous les patients se font prescrire des antalgiques (p. ex., paracétamol, ibuprofène). Chez l’adulte, les vasoconstricteurs topiques nasaux, tels que la phényléphrine à 0,25% 3 gouttes q 3 h, améliore la fonction de la trompe d’Eustache. Pour éviter une congestion de rebond, ces préparations ne doivent pas être utilisées > 4 j. Les vasoconstricteurs systémiques (p. ex., pseudo-éphédrine 30 à 60 mg po q 6 h selon les besoins) peuvent être utiles. Les antihistaminiques (p. ex., chlorphéniramine 4 mg po q 4 à 6 h pendant 7 à 10 j) peuvent améliorer la fonction de la trompe d'Eustache chez les patients allergiques, mais doivent être réservés aux vraies allergies. Chez l'enfant, ni les vasoconstricteurs ni les antihistaminiques ne sont efficaces.

Une paracentèse peut être effectuée en cas de bombement du tympan, en particulier si une douleur sévère ou persistante, une fièvre, des vomissements ou une diarrhée est présente. L'audition du patient, la tympanométrie et l'aspect et la mobilité du tympan sont surveillés jusqu'à normalisation.

Prévention

La vaccination systématique des enfants contre les pneumocoques (par un vaccin conjugué à pneumocoques), contre H. influenzae de type B et contre la grippe réduit le risque d'otite moyenne aiguë. Les nourrissons ne doivent pas dormir avec un biberon et l'élimination du tabagisme au sein du foyer peut en diminuer l'incidence.

Points clés

  • Administrer des analgésiques à tous les patients.

  • Les antihistaminiques et les décongestionnants ne sont pas recommandés chez les enfants; les décongestionnants nasaux ou oraux peuvent être utiles chez l'adulte, mais les antihistaminiques sont réservés aux adultes qui ont une étiologie allergique.

  • Les antibiotiques doivent être utilisés de manière sélective en fonction de l'âge du patient, de la gravité de la maladie et de la disponibilité du suivi.

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