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Maux de gorge

Par Marvin P. Fried, MD, Professor and University Chairman, Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, Montefiore Medical Center, The University Hospital of Albert Einstein College of Medicine

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Un mal de gorge est une douleur pharyngée postérieure qui se produit ou non lors de la déglutition. La douleur peut être sévère; nombre de patients refusent toute alimentation orale.

Étiologie

Le mal de gorge résulte d’une infection; la cause la plus fréquente est

  • Une amygdalite

Rarement, il s’agit d’un abcès ou d’une épiglottite; bien que rares, ces causes sont à évoquer car elles peuvent compromettre la fonctionnalité de la voie respiratoire.

Amygdalite

L’amygdalite est essentiellement une infection virale; le nombre de cas d’origine bactérienne est moindre.

Les virus respiratoires (rhinovirus, adénovirus, grippe, coronavirus, virus respiratoire syncytial) sont les causes virales les plus fréquentes, mais le virus Epstein-Barr (cause de la mononucléose), l'herpes simplex, le cytomégalovirus ou une primo-infection par le VIH sont parfois en cause.

La principale cause bactérienne est le streptocoque β-hémolytique du groupe A, qui est responsable d’environ 10% des cas chez l’adulte et légèrement plus chez l’enfant. Les streptocoques β-hémolytiques du groupe A représentent un problème du fait du risque post-streptococcique, de séquelles du rhumatisme articulaire aigu, de glomérulonéphrite et d’abcès. Les causes bactériennes rares comprennent la gonorrhée, la diphtérie, les infections à mycoplasma et à chlamydia.

Abcès

Un abcès de la région pharyngée (phlegmonpériamygdalien, et, chez l'enfant, abcès rétropharyngé) est rare mais provoque des douleurs sévères du pharynx. Le microrganisme responsable habituel est le streptocoque β-hémolytiques du groupe A.

Épiglottite

L'épiglottite, probablement mieux dénommée supraglottite, est principalement observée chez l'enfant et est habituellement due à Haemophilus influenzae type B (Hib). À présent, du fait d'une large utilisation de la vaccination contre HiB l'épiglottite/supraglottique a presque été éradiquée chez l'enfant (il y a plus de cas chez l'adulte). Les microrganismes en cause chez l'enfant et l'adulte comprennent Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, les streptocoques H. influenzae, Haemophilus parainfluenzae non typables, β-hémolytiques, Branhamella catarrhalis, et Klebsiella pneumoniae. Hemophilus Inflenzae de type B est encore une étiologie chez l'adulte et chez l'enfant non vacciné.

Bilan

Anamnèse

L'anamnèse de la maladie actuelle doit noter la durée et la sévérité de la douleur pharyngée.

La revue des systèmes doit chercher des signes associés importants, comme un écoulement nasal, une toux et une dysphagie, une dysphonie ou une dyspnée. Une asthénie et une sensation de malaise préexistant (suggérant mononucléose) doivent être notés en précisant leur durée.

La recherche des antécédents médicaux doit porter sur des antécédents de mononucléose documentée (une récidive est très exceptionnelle). Il faut rechercher dans l'anamnèse sociale des personnes ayant eu une infection documentée à streptocoques β-hémolytiques du groupe A, des facteurs de transmission de la blennorragie (p. ex., contamination sexuelle orale récente) et des facteurs de risque de contamination par le VIH (p. ex., rapports sexuels non protégés, partenaires sexuels multiples, toxicomanie IV).

Examen clinique

L'examen général doit rechercher une fièvre et des signes de détresse respiratoire, tels qu'une tachypnée, une dyspnée un stridor, et, chez l'enfant, une position préférentielle (position assise droite, penchée en avant, le cou en hyperextension et la mâchoire en avant).

Il faut éviter d'examiner le pharynx chez l'enfant si on suspecte une supraglottite/épiglottite, à cause du risque d'obstruction complète des voies respiratoires. Les adultes sans signe de détresse respiratoire peuvent être examinés mais avec précaution. Un érythème, une hypertrophie et un exsudat des amygdales ou de la région rétropharyngée doivent être notés. Il faut préciser la situation de la luette au milieu ou déplacée latéralement.

Le cou est examiné à la recherche d'adénopathies douloureuses. L'abdomen est palpé à la recherche d'une splénomégalie.

Signes d'alarme

Les signes suivants doivent alerter:

  • Stridor ou d'autres signes de détresse respiratoire

  • Hypersialorrhée

  • Dysphonie, " l'existence d'une voix couverte appelée voix de patate chaude " (parler comme si on avait un objet chaud dans sa bouche)

  • Bombement visible dans le pharynx

Interprétation des signes

Une épiglottite/supraglottite et un abcès pharyngé peuvent menacer la qualité de la voie et doivent être différenciés d'une simple amygdalite, qui est désagréable mais ne présente pas les mêmes risques vitaux. Les signes cliniques peuvent préciser cette différence.

En cas de supraglottite/épiglottite, le début est brutal et marqué par une douleur et une dysphagie sévères, habituellement non précédée de signes d'infection des voies respiratoires supérieures. Les enfants ont souvent une hypersialorrhée et des signes d'intoxication. Parfois, (plus souvent chez l'enfant), il existe des signes respiratoires avec tachypnée, dyspnée, stridor et position assise tête penchée en avant. Si on examine le pharynx, il est presque toujours sans particularité.

Les abcès pharyngés et les amygdalites peuvent s'accompagner d'un érythème et/ou d'un exsudat pharyngé. Cependant, certains signes peuvent être plutôt en faveur d'une étiologie ou d'une autre:

  • Abcès pharyngien: dysphonie avec voix couverte voix dite de " patate chaude " (la voix est comme si la personne avait un objet chaud en bouche); la présence d'une voussure rétropharyngée (souvent accompagnée d'une déviation de la luette)

  • Amygdalite: accompagnée par des signes d'infection des voies respiratoires supérieures (p. ex., rhinorrhée, toux)

Bien qu'une amygdalite soit facilement à reconnaître cliniquement, sa cause reste difficile à préciser. Des manifestations virales et infectieuses à streptocoques β-hémolytiques du groupe A sont similaires bien que les causes virales s'accompagnent de signes d'infection des voies respiratoires supérieures. Chez l'adulte, les critères cliniques qui font plutôt suspecter un streptocoque β-hémolytiques du groupe A comprennent

  • Un exsudat amygdalien

  • La présence d'adénopathies cervicales sensibles

  • La fièvre (dont l'histoire)

  • Absence de toux

On peut raisonnablement présumer qu'en présence de 1 critère chez un adulte, une maladie virale est probable. En présence de 2 critères, la probabilité d'infection par streptocoques β-hémolytiques du groupe A est assez élevée pour justifier de tests mais pas assez élevée pour justifier une antibiothérapie, mais cette décision doit être adaptée aux spécificités du patient (c'est-à-dire, on peut exiger moins de critères chez un diabétique ou un immunodéprimé). Chez l'enfant, le test est habituellement effectué. Bien que cette approche soit raisonnable, tous les experts ne s'accordent pas sur le moment d'effectuer des tests à la recherche du streptocoque β-hémolytique du groupe A sur le moment où le traitement antibiotique est indiqué.

En ce qui concerne des causes plus rares de pharyngoamygdalite, la mononucléose infectieuse doit être envisagée en cas d'adénopathie cervicale postérieure ou généralisée, d'hépatosplénomégalie, de fatigue et de sensation de malaise durant > 1 semaine. Les patients qui ne présentent aucun signe d'infection des voies respiratoires supérieures mais qui se sont exposés à un risque de contamination orale sexuelle peuvent avoir une infection gonococcique. La présence d'un enduit gris sale formant une membrane épaisse, dure sur la paroi postérieure pharyngée qui saigne au contact doit faire suspecter une diphtérie (rare aux États-Unis). Une infection par le VIH doit être envisagée en cas de facteurs de risque.

Examens complémentaires

En cas de suspicion de supraglottique/épiglottite après l'examen clinique, des examens complémentaires sont nécessaires. Les patients qui ne semblent pas sévèrement atteints et qui n'ont pas de symptômes respiratoires doivent avoir un rx du cou de profil pour éliminer un œdème de l'épiglotte. Cependant, un enfant qui semble sévèrement atteint ou en présence de stridor, ou de tout autre signe respiratoire ne doit pas être transporté pour un examen rx. De tels patients (et ceux qui ont des rx positives ou équivoques) doivent habituellement subir une laryngoscopie par fibroscopie. (Attention: l'examen du pharynx et du larynx peut déclencher une obstruction respiratoire complète chez l'enfant et le pharynx et le larynx ne doivent pas être directement examinés sauf en salle d'opération, en se préparant à intervenir directement sur les voies respiratoires.)

Pièges à éviter

  • Si on suspecte une épiglottite, examiner directement le pharynx de l'enfant uniquement en salle d'opération afin de minimiser le risque d'obstruction complète des voies respiratoires.

De nombreux abcès sont traités cliniquement, mais si la localisation et l'extension sont difficiles à évaluer, une TDM du cou doivent être effectuées en urgence.

Devant une amygdalite, un prélèvement de gorge est le seul examen fiable pour différencier une infection virale d'une infection par streptocoques β-hémolytiques du groupe A. Chez l'enfant, un test de diagnostic rapide réalisé au cabinet est une stratégie adaptée en termes de rapidité du résultat et du faible coût pour traiter par antibiothérapie si le test est positif et envoyer un prélèvement bactériologique s'il est négatif. Chez l'adulte, parce que d'autres bactéries pathogènes peuvent être impliquées, un prélèvement pour culture bactériologique est plus approprié pour préciser le germe en cause.

Les examens à la recherche d'une mononucléose, d'une infection gonococcique ou du VIH sont effectués seulement en cas de suspicion clinique.

Traitement

Les pathologies spécifiques sont traitées. En cas de signes sévères d'amygdalite on peut démarrer une antibiothérapie à large spectre (p. ex., amoxicilline/acide clavulanique) en attendant les résultats des cultures.

Des traitements symptomatiques tels que des gargarismes à l'eau chaude salée et des anesthésiques topiques (p. ex., benzocaïne, lidocaïne, dyclonine) permettent de temporairement soulager la douleur en cas d'amygdalite. Les patients qui souffrent d'une douleur sévère (même due à une angine) peuvent demander la prescription d'opiacés en cure courte.

Les corticoïdes (p. ex., dexaméthasone, 10 mg IM) sont parfois utilisés, p. ex., en cas de tonsillopharyngite qui semble présenter un risque d'obstruction des voies respiratoires (p. ex., du fait d'une mononucléose) ou de symptômes d'amygdalite très sévères.

Points clés

  • La plupart des douleurs pharyngées sont provoquées par une pharyngite virale.

  • Devant une amygdalite, il est difficile de différencier cliniquement les causes bactériennes et virales.

  • Abcès et épiglottite sont des étiologies rares mais graves.

  • Une douleur pharyngée sévère chez un patient chez qui l'examen du pharynx ne retrouve pas d'anomalie doit faire suspecter des épiglottites.

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