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Embolie gazeuse artérielle

(Embolie aérienne)

Par Alfred A. Bove, MD, PhD, Temple University School of Medicine

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L'embolie gazeuse artérielle est un événement potentiellement gravissime qui se produit lorsque des bulles de gaz pénètrent ou se forment dans les artères, obstruant le flux sanguin et entraînant l'ischémie d'un organe. L’embolie gazeuse artérielle peut entraîner des lésions du SNC avec perte de connaissance rapide et/ou d’autres manifestations neurologiques; elle peut aussi affecter d’autres organes. Le diagnostic est clinique et peut être confirmé par imagerie. Le traitement consiste en une recompression immédiate.

Des embolies gazeuses peuvent pénétrer dans la circulation artérielle par l'un des mécanismes suivants:

  • Par rupture alvéoles pulmonaires après barotraumatisme

  • À partir de la circulation artérielle elle-même dans les formes sévères de maladie de décompression

  • Par migration depuis la circulation veineuse (embolie gazeuse veineuse), soit par un shunt droit-gauche (persistance du foramen ovale, défaut du septum auriculaire), soit par saturation de la capacité de filtration des poumons

Même asymptomatique, l'embolie gazeuse veineuse peut provoquer des manifestations graves (p. ex., un accident vasculaire cérébral) en présence d'un shunt droit-gauche. L'embolie gazeuse veineuse qui ne pénètre pas dans la circulation artérielle est moins grave.

Bien que l'embolie cérébrale soit considérée comme la manifestation la plus grave, l'embolie gazeuse artérielle peut entraîner une ischémie notable dans d'autres organes (p. ex., moelle épinière, cœur, peau, reins, rate, appareil digestif).

Symptomatologie

Les symptômes apparaissent quelques minutes après le retour en surface et associent de manière variable une confusion mentale, une hémiparésie, des déficits moteurs ou sensitifs localisés, une perte de connaissance, un arrêt respiratoire et un état de choc; la mort peut s’ensuivre. On observe parfois des signes de barotraumatisme pulmonaire ( Barotraumatisme pulmonaire) ou de maladie de décompression de type II ( Symptomatologie).

D’autres symptômes peuvent résulter d’une embolie gazeuse artérielle survenant au niveau de:

  • Artères coronaires (p. ex., troubles du rythme, IDM, arrêt cardiaque)

  • Peau (p. ex., marbrures cyanosées de la peau, pâleur focale de la langue)

  • Reins (p. ex., hématurie, protéinurie, insuffisance rénale)

Diagnostic

  • Bilan clinique

  • Parfois, confirmation par imagerie

Le diagnostic est essentiellement clinique. Avec une forte suspicion si le plongeur perd connaissance pendant ou juste après la remontée. La confirmation du diagnostic est difficile, l'air pouvant avoir disparu des artères atteintes avant les examens complémentaires. Cependant, les techniques d'imagerie qui permettent de confirmer le diagnostic (chacune avec une sensibilité limitée) comprennent les suivantes:

  • Échocardiographie (montrant de l'air dans les cavités cardiaques)

  • Scintigraphie de ventilation-perfusion (résultats compatibles avec ceux observés dans une embolie pulmonaire)

  • TDM du thorax (montrant une lésion pulmonaire locale ou une hémorragie)

  • TDM crânienne (montrant le gaz intravasculaire et un œdème diffus)

La maladie de décompression peut parfois avoir une symptomatologie similaire (pour une comparaison des caractéristiques, v. Comparaison de l'embolie gazeuse et de la maladie de décompression).

Comparaison de l'embolie gazeuse et de la maladie de décompression

Caractéristiques

Embolie gazeuse

Maladie de décompression

Symptomatologie

Fréquemment: inconscience, souvent accompagnée de convulsions (chez tout plongeur inconscient, doit être évoquée une embolie gazeuse et proposée rapidement une recompression)

Plus rares: manifestations cérébrales modérées, signes de barotraumatisme pulmonaire (p. ex., emphysème médiastinal ou sous-cutanée, pneumothorax)

Extrêmement variables, les " puces " ou bends (douleurs, le plus souvent dans ou près d'une articulation), les manifestations neurologiques de quasiment n'importe quel type ou degré et les graves suffocations (détresse respiratoire suivie par un collapsus circulatoire, situation d'extrême urgence), survenant isolément ou avec d'autres symptômes

Début

Brutal, habituellement au moment ou dans les minutes après avoir refait surface

Progressif ou brutal, avec des symptômes apparaissant 1 h après avoir refait surface dans environ 50% des cas; apparition jusqu'à 24 h après avoir plongé* à > 10 m ou avoir été exposé à des pressions > 2 atm abs

Cause probable

Habituelle: apnée ou obstruction des voies respiratoires pendant la remontée (même de quelques pieds de profondeur, en particulier en cas d'ascension rapide) ou décompression due à l'augmentation de pression

Habituelle: plongée sous-marine ou exposition hyperbare au-delà de la courbe de sécurité, sans étapes de décompression appropriées

Occasionnelle: plongée sous-marine ou exposition hyperbare au sein de la courbe de sécurité, ou bien avec respect des étapes de décompression appropriées; exposition à une basse pression (p. ex., voler après une plongée)

Mécanisme

Habituel: distension des poumons provoquant l'entrée de gaz libres dans les vaisseaux pulmonaires, suivie d'une embolie des vaisseaux cérébraux

Occasionnel: obstruction de la circulation coronaire, rénale ou cutanée par du gaz libre quelle qu'en soit la source

Formation de bulles de gaz dissous en excès dans le sang ou les tissus lorsque la pression externe diminue

Traitement d'urgence

Les soins d'urgence selon la situation clinique (p. ex., perméabilité des voies aériennes, hémostase, réanimation cardiorespiratoire ou ventilation mécanique)

Transport rapide vers le caisson hyperbare le plus proche

En position horizontale sous

O2 à 100% par masque bien ajusté

Liquides administrés po si le patient est conscient; sinon, en IV

Soins d'urgence selon la situation clinique (p. ex., perméabilité des voies aériennes, réanimation cardiorespiratoire ou ventilation mécanique)

Transport rapide vers la chambre de recompression la plus proche

O2 à 100% par masque bien ajusté

Liquides administrés po si le patient est conscient; sinon, en IV

*Des plongées répétées sont souvent en cause.

atm abs = atmosphère absolue.

Traitement

  • Immédiatement O2 à 100%

  • Traitement de recompression

Les plongeurs suspects d'embolie gazeuse doivent être recomprimés rapidement ( Traitement de recompression). Le transport vers un caisson de recompression passe avant toute autre action non essentielle. Le transport par avion est justifié s'il permet de gagner du temps, mais le séjour en altitude à pression réduite doit être minimisé ( Maladie de décompression : Traitement).

Avant le transport, de l'O2 à 100% améliore l'évacuation du N2 par élargissement du gradient de pression de N2 entre les poumons et la circulation, accélérant ainsi la résorption des bulles emboliques. Le patient doit garder la position couchée pour minimiser le risque d'embolie cérébrale. Une ventilation assistée, des vasopresseurs et un remplissage volémique sont utilisés si besoin. Il n'est plus recommandé de placer le patient en position de décubitus latéral gauche (manœuvre de Durant) ou en position de Trendelenburg.

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