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Embolies pulmonaires non thrombotiques

Par Victor F. Tapson, MD, Cedars-Sinai Medical Center;Cedars-Sinai Medical Center

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Les sources non thrombotiques d'embolie pulmonaire comprennent l'air, la graisse, le liquide amniotique, le matériel infecté, les corps étrangers, et les tumeurs.

Des embolies pulmonaires peuvent également provenir de sources non thrombotiques. Les embolies pulmonaires d'origine non thrombotique provoquent des tableaux cliniques différents de ceux de l'embolie pulmonaire thrombotique. Le diagnostic est généralement basé en partie ou en totalité sur des critères cliniques dont, en particulier, le risque du patient. Le traitement comprend des soins de support.

Embolie aérienne

L'embolie gazeuse est provoquée par l'introduction d'une grande quantité d'air dans le système veineux ou dans le cœur droit, atteignant ainsi ensuite le réseau artériel pulmonaire. Cela peut entraîner l'obstruction du réseau pulmonaire ce qui peut être rapidement fatal. Les causes comprennent la chirurgie, les traumatismes contondants, les cathéters veineux défectueux ou non étanches et les erreurs survenant lors de l'insertion ou de l'ablation des cathéters veineux centraux.

Le traitement comprend le positionnement du patient en décubitus latéral gauche, de préférence en position de Trendelenburg (c.-à-d., tête plus basse que les pieds), pour piéger l'air dans l'apex du ventricule droit et ainsi éviter l'embolie cérébrale et l'obstruction de l'artère pulmonaire principale. Un traitement de support est également nécessaire.

Les phénomènes de décompression rapide chez les plongeurs peuvent entraîner la formation de microbulles dans la circulation pulmonaire, mécanisme différent, pouvant entraîner des lésions endothéliales, une hypoxémie et des infiltrats diffus ( Embolie gazeuse artérielle).

Embolie graisseuse

L'embolie graisseuse est provoquée par le passage de particules de graisses ou de moelle osseuse dans le réseau veineux puis dans les artères pulmonaires. Les étiologies comprennent les fractures des os longs, les gestes orthopédiques, l'occlusion microvasculaire ou la nécrose de la moelle osseuse en cas de drépanocytose et, rarement, la modification toxique des lipides sériques natifs ou injectés par voie parentérale.

L'embolie graisseuse entraîne un syndrome pulmonaire similaire au syndrome de détresse respiratoire aigu (SDRA), avec une hypoxémie aiguë sévère, souvent accompagnée de signes neurologiques et de pétéchies.

On considère que la prévention des embolies graisseuses repose sur l'immobilisation précoce des fractures des os longs et la prise en charge chirurgicale plutôt que la fixation externe.

Embolie amniotique

L'embolie amniotique est un syndrome rare provoqué par le passage de liquide amniotique dans le système veineux maternel puis au niveau des vaisseaux artériels pulmonaires. Le syndrome survient au moment du travail (embolie de liquide amniotique) ou, encore moins souvent, lors des manœuvres utérines prépartum.

Le tableau clinique associe une détresse cardiaque et respiratoire due à une anaphylaxie, une vasoconstriction provoquant une hypertension artérielle pulmonaire sévère aiguë et une toxicité directe sur la microvascularisation pulmonaire avec hypoxémie et infiltrats pulmonaires.

Embolie septique

Les embolies septiques se produisent lorsque des emboles infectieux migrent vers les poumons. Les étiologies comprennent la toxicomanie IV, les endocardites infectieuses droites et les thrombophlébites septiques.

L'embolie septique provoque des symptômes et des signes de pneumonie (p. ex., fièvre, toux, expectoration, douleur thoracique pleurétique, dyspnée, tachypnée et tachycardie) ou de septicémie (p. ex., fièvre, hypotension, oligurie, tachypnée, tachycardie, et confusion). Au début, on observe des opacités nodulaires sur la rx thorax; l’aspect peut évoluer vers des infiltrats périphériques et l'excavation (notamment dans les embolies à Staphylococcus aureus).

Le traitement comprend la correction de l'infection en cause.

Embolie d'un corps étranger

Les embolies à corps étrangers sont provoquées par la migration de particules dans le réseau artériel pulmonaire, habituellement à la suite de l'injection IV de substances inorganiques, telles que le talc chez le consommateur d'héroïne ou le mercure chez le patient souffrant de troubles psychiatriques.

Elles peuvent donner des infiltrats pulmonaires focaux.

Embolie tumorale

L'embolie tumorale est une complication rare des pathologies malignes (habituellement des adénocarcinomes) dans laquelle les cellules néoplasiques d'un organe pénètrent dans le réseau veineux systémique et artériel pulmonaire, où elles s'implantent, prolifèrent et obstruent le flux sanguin.

Les patients présentent généralement initialement une dyspnée, une douleur thoracique pleurale et des signes de cœur pulmonaire qui se développent sur des semaines ou des mois.

Le diagnostic, qui est évoqué sur un aspect rx de micronodules ou d'infiltrats diffus sur la rx thorax, peut être confirmé par la biopsie ou parfois par l'aspiration cytologique et l'analyse histologique du sang capillaire pulmonaire.