Introuvable
Emplacements

Trouvez des informations sur des sujets médicaux, des symptômes, des médicaments, des procédures, des nouvelles et bien plus encore, rédigées pour les professionnels de santé.

Ménopause

Par Margery Gass, MD, Case Western Reserve University School of Medicine;The North American Menopause Society

Cliquez ici pour
l’éducation des patients

1 iOS Android

La ménopause est la cessation physiologique ou iatrogène des menstruations (aménorrhée) due à la diminution de la fonction ovarienne. Les manifestations peuvent comprendre des bouffées de chaleur et une atrophie valvulovaginale. Le diagnostic est clinique: absence de règles pendant 1 an. Les manifestations peuvent être traitées (p. ex., par la modification du style de vie, les médecines complémentaire et alternative, et/ou l'hormonothérapie).

Aux USA, la moyenne d'âge de la ménopause physiologique est de 51 ans. D'autres facteurs comme le tabagisme, le fait de vivre en altitude et la dénutrition peuvent abaisser cet âge. La périménopause correspond aux quelques années précédant (la durée varie beaucoup) et à la 1ère année suivant les dernières règles. C'est généralement la phase la plus symptomatique. La périménopause est caractérisée par des modification du cycle menstruel.

Physiologie

Avec le vieillissement des ovaires, leur réponse aux hormones gonadotrophine folliculo-stimulantes (FSH) et hormone lutéinisante (LH) pituitaires baisse, entraînant au début un raccourcissement de la durée de la phase folliculaire (avec des cycles plus courts et moins réguliers), une réduction du nombre des ovulations et une baisse de la sécrétion de progestérone ( Variations cycliques idéales des gonadotrophines hypophysaires, de l'œstradiol (E2), de la progestérone (P), et de l'endomètre utérin pendant le cycle menstruel normal). La double ovulation et les événements hors de phase (LOOP, luteal out-of-phase, c.-à-d., la formation prématurée d'un follicule en raison de l'importante hausse de la FSH durant la phase lutéale) se produit et parfois induit des taux d'estradiol supérieurs à la normale. Le nombre de follicules viables diminue; finalement, les quelques follicules restants ne répondent pas, et les ovaires produisent très peu d'estradiol. Les œstrogènes sont également produits par les tissus périphériques (p. ex., graisse, peau) à partir des androgènes (p. ex., androstènedione, testostérone). Cependant, le taux d'œstrogènes diminue nettement et l'œstrone remplace l'œstradiol comme l'œstrogène le plus fréquent.

Autour de la ménopause, les taux de l'androstènedione diminuent de moitié. La diminution des taux de testostérone, qui débute chez l'adulte jeune, ne s'accélère pas pendant la ménopause car le stroma de l'ovaire et la glande surrénale continuent à en sécréter des quantités substantielles. Les taux diminués d'inhibine et d'œstrogènes ovariens, inhibent la libération hypophysaire de LH et de FSH, entraînant une augmentation substantielle des taux de LH et de FSH circulants.

La perte rapide d'os se produit pendant les 2 premières années après le début de la baisse du taux d'œstrogènes. Après cette période de perte osseuse rapide, le taux de perte osseuse lié à l'âge est similaire chez l'homme et la femme.

L'insuffisance ovarienne primaire (insuffisance ovarienne prématurée, Insuffisance ovarienne précoce) est l'arrêt des règles dû à une insuffisance ovarienne non iatrogène avant 40 ans. Les facteurs contributifs sont censés être principalement génétiques.

Symptomatologie

Les modifications du cycle menstruel commencent habituellement à la quarantaine, par une variation de la longueur du cycle. Les modifications persistantes ≥ 7 j définissent la périménopause précoce. Sauter un mois entier (c.-à-d., durée d'un cycle de 60 jours) définit la fin de la périménopause.

Les fluctuations marquées des taux d'œstrogène peuvent contribuer à d'autres symptômes et signes de la périménopause (p. ex., sensibilité des seins, changements du flux menstruel, sautes d'humeur, exacerbation des migraines menstruelles). Les symptômes peuvent durer de 6 mois à > 10 ans et sont d'intensité variable, de nulle à sévère.

Vasomoteurs

Les bouffées de chaleur et les sudations nocturnes dues à l’instabilité vasomotrice concernent 75 à 85% des femmes et débutent habituellement avant que les menstruations ne cessent. Les bouffées de chaleur continuent pendant > 1 an chez la plupart des femmes, pendant > 4 ans chez 50% et pendant > 12 ans chez 10%. La patiente a une sensation de chaleur, parfois intense et peut même transpirer, parfois abondamment; la température de base augmente. La peau, en particulier au niveau du visage, de la tête et du cou, peut devenir rouge et chaude. La bouffée de chaleur dure de 30 s à 5 min et peut être suivie de frissons. Les bouffées peuvent se manifester pendant la nuit sous la forme de sudations nocturnes. Le mécanisme des bouffées de chaleur est inconnu, mais on suppose qu'elles proviennent de modifications du centre thermorégulateur situé dans l'hypothalamus. La gamme de températures de base du corps pour lesquelles la femme est confortable diminue; en conséquence, une très faible augmentation de la température centrale du corps peut déclencher la libération de chaleur sous forme de bouffées de chaleur.

Vaginal

Ces symptômes comprennent une sécheresse, une dyspareunie, et parfois une irritation et un prurit. Avec la diminution de la production d'œstrogène, les muqueuses de la vulve et du vagin deviennent plus minces, plus sèches, plus friables et moins élastiques, et les plis vaginaux disparaissent. Cette atrophie vulvo-vaginale peut aussi entraîner une dysurie.

Neuropsychiatriques

Des modifications neuropsychiatriques (p. ex., difficultés de concentration, pertes de mémoire, symptômes dépressifs, anxiété) peuvent accompagner la ménopause de façon transitoire. Des sudations nocturnes récidivantes peuvent contribuer à l'insomnie, la fatigue, l'irritabilité et aux difficultés de concentration car elles perturbent le sommeil.

Autres

La ménopause est une phase normale et de bonne santé de la vie d'une femme, mais chaque femme la vit différemment. La qualité de vie peut se dégrader si les symptômes sont sévères ou si des symptômes moins courants de la ménopause, tels que des douleurs articulaires, se développent. Pour certaines femmes (p. ex., celles qui ont des antécédents d'endométriose, de dysménorrhée, de ménorragie, de syndrome prémenstruel, ou de migraine menstruelle), améliorent la qualité de vie après la ménopause.

Diagnostic

  • Bilan clinique

  • Rarement taux de FSH

Le diagnostic est clinique. La périménopause est probable si la femme est dans la tranche d'âge concernée et a une symptomatologie de périménopause. Cependant, la grossesse doit être envisagée. La ménopause est confirmée quand une femme n'a pas eu de règles pendant 12 mois. Un examen pelvien est effectué; la présence d'une atrophie vulvo-vaginale confirme le diagnostic. Tout signe anormal est exploré ( Masse pelvienne : Bilan).

Les taux de FSH peuvent être mesurés, mais ce test est rarement nécessaire, sauf peut-être chez les femmes qui ont subi une hystérectomie et chez les femmes dont l'âge est inférieur à l'âge habituel de la ménopause. Des taux constamment élevés confirment la ménopause.

Un dépistage de l'ostéoporose doit être effectué chez la femme ménopausée qui présente un fort risque de fracture (p. ex., en se basant sur l'outil d'évaluation des risques de fractures, FRAX) et chez toutes les femmes de > 65 ans ( Ostéoporose : Diagnostic).

Traitement

  • Modification du style de vie

  • Médecines complémentaires et alternatives

  • Hormonothérapie

  • Autres médicaments neuroactifs

Le traitement est symptomatique (p. ex., en vue de soulager les bouffées de chaleur et les symptômes dus à l'atrophie vulvo-vaginale).

Il est important de discuter avec la patiente des causes physiologiques ainsi que de la symptomatologie possible de la ménopause, ce qui lui permet de mieux gérer les troubles.

Modification du style de vie

Pour les bouffées de chaleur, éviter les déclencheurs (p. ex., les lumières vives, édredons, les réactions émotionnelles prévisibles), refroidir l'environnement (p. ex., en baissant le thermostat, en utilisant des ventilateurs) et porter plusieurs couches de vêtements qui peuvent être enlevés au besoin.

Les lubrifiants vaginaux et hydratants en vente libre améliorent la sécheresse vaginale. Les femmes doivent être informées du fait que des rapports sexuels réguliers ou d'autres stimulations vaginales permettent de préserver la fonction vaginale.

Médecines complémentaires et alternatives

Le Simicaire (actée à grappes noires), d’autres préparations à base de plantes, et les produits en vente libre ne semblent pas efficaces. La protéine de soja a été étudiée et a donné des résultats mitigés; cependant, un produit de soja, le S-équol, s'est avéré soulager les bouffées de chaleur.

L'exercice régulier, la respiration rythmée (un type de respiration lente et profonde), ou des techniques de relaxation pour réduire les bouffées de chaleur ont eu des résultats mitigés, bien que les techniques d'exercice et de relaxation puissent améliorer le sommeil. L'acupuncture a également donné des résultats mitigés. Dans une étude, l'hypnose est apparue soulager les bouffées de chaleur et peut être recommandée aux femmes qui veulent l'essayer.

Hormonothérapie

L'hormonothérapie (œstrogène, progestérone ou les deux) est le traitement les plus efficace pour traiter les symptômes de la ménopause. Elle est utilisée pour soulager les bouffées de chaleur modérées à sévères et, quand un œstrogène est ajouté pour soulager les symptômes dus à l'atrophie vulvovaginale. L'hormonothérapie améliore la qualité de vie de nombreuses femmes en soulageant leurs symptômes, mais n'améliore pas la qualité de vie des femmes asymptomatiques et n'est donc pas administrée systématiquement aux femmes ménopausées. Si l'hormonothérapie s'avère nécessaire pour contrôler les symptômes de la ménopause, la dose la plus faible doit être utilisée sur un laps de temps le plus réduit possible. En outre, la thérapie hormonale est déconseillée pour la prévention ou le traitement des troubles chroniques (p. ex., maladie coronarienne, démence, ostéoporose).

Chez la femme qui a subi une hystérectomie, les œstrogènes doivent être utilisés seuls. Les formes par voie orale, transdermique (patch, lotion, spray, gel ou), ou vaginale peuvent être utilisées. Le traitement doit commencer à la dose la plus faible; la dose est augmentée toutes les 2 à 4 semaines en fonction des besoins. Les doses varient selon la préparation. Les faibles doses comprennent 0,3 mg po, 1 fois/j (♦œstrogènes♦ équins conjugués ou synthétiques), 0,5 mg po, 1 fois/j (estradiol po), et 0,025 mg 1 fois/j (patch d'estradiol).

Les femmes qui ont un utérus doivent recevoir un progestatif en plus de l'œstrogène, car sans opposition l'œstrogène augmente le risque de cancer de l'endomètre. Le progestatif est pris en continu avec un œstrogène (c.-à-d., tous les jours) ou de manière séquentielle (12 à 14 j consécutifs toutes les 4 semaines. La posologie de l'acétate de médroxyprogestérone est de 2,5 mg pour une prise quotidienne et de 5 mg pour une prise séquentielle. La dose de progestérone micronisée (une progestérone naturelle plutôt que synthétique) est de 100 mg pour une utilisation quotidienne et 200 mg pour une utilisation séquentielle. Un saignement dû à l'arrêt des progestatifs est moins fréquent en cas de traitement continu. Des association d'œstrogène et de progestatifs sont disponibles sous forme de comprimés (p. ex., 0,3 mg d'estrogènes conjugués équins plus 1,5 mg d'acétate de médroxyprogestérone 1 fois/j) ou de patches (p. ex., 0,045 mg d'estradiol, plus de 0,015 mg de lévonorgestrel fois/j).

Lorsque les symptômes sont uniquement vaginaux, un traitement par œstrogènes à faible dose par voie vaginale est préférable. Les formes topiques (p. ex., crèmes, comprimés ou anneaux vaginaux) peuvent être plus efficaces sur les symptômes vaginaux que les formes orales. Le comprimés et les anneaux vaginaux qui contiennent de l'estradiol à faibles doses (p. ex., 10 mcg pour les comprimés, 7,5 mcg pour les anneaux) délivrent moins d'œstrogène dans la circulation systémique. Les œstrogène vaginaux doivent être utilisés aux plus faibles doses recommandées car des doses plus élevées peuvent délivrer autant d'œstrogènes qu'un traitement par voie orale ou transdermique et, si administrés aux femmes qui ont encore un utérus, nécessitent l'ajout d'un progestatif.

Les progestatifs (p. ex., l'acétate de médroxyprogestérone 10 mg po, 1 fois/j ou 150 mg IM dépôt 1 fois/mois, l'acétate de mégestrol 10 à 20 mg po 1 fois/j) sont parfois utilisés seuls pour soulager les bouffées de chaleur lorsque les œstrogènes sont contre-indiqués, mais ils ne sont pas aussi efficaces que les œstrogènes pour les bouffées de chaleur et n'améliorent pas la sécheresse vaginale. La progestérone micronisée peut être prise à des doses de 100 à 200 mg au coucher. Une somnolence peut se produire. La progestérone micronisée est contre-indiquée chez la femme allergique aux arachides.

Les risques des traitements par lesœstrogènes et des associations œstrogènes/progestatifs comprennent

  • Cancer de l'endomètre, principalement si la femme qui a conservé son utérus prend des œstrogènes sans progestatif

  • Thrombose veineuse profonde

  • Embolie pulmonaire

  • Accident vasculaire cérébral

  • Cancer du sein

  • Pathologies de la vésicule biliaire

  • Incontinence urinaire d'effort

La thrombose veineuse profonde, l'embolie pulmonaire et l'accident vasculaire cérébral sont les risques du traitement d'association ou des œstrogènes seuls. Le risque de cancer du sein commence à augmenter après 3 à 5 ans de traitement combiné. Quand l'œstrogène est utilisé seul, le risque de cancer du sein peut ne pas augmenter jusqu'à après 10 à 15 ans d'utilisation. L'incidence de la maladie de la vésicule biliaire et l'incontinence urinaire peuvent être augmentées. Le risque de tous ces troubles est faible chez les femmes en bonne santé qui prennent un traitement hormonal temporairement, pendant ou peu après la périménopause. Les femmes ménopausées âgées (> 10 ans après la ménopause) sont plus à risque de la plupart de ces troubles et peuvent être à risque de maladies coronariennes lorsqu'on leur prescrit une thérapie d'association. Le risque thrombo-embolique veineux peut être inférieur avec les œstrogènes par voie trans-dermique.

Le traitement par œstrogène peut être contre-indiqué chez la femme à risque élevé de cancer du sein, d'accident vasculaire cérébral, de maladie coronarienne ou de thrombose.

La thérapie par œstrogènes a des effets bénéfiques sur la densité osseuse et réduit l'incidence des fractures chez les femmes ménopausées (pas particulièrement celles atteintes d'ostéoporose). Néanmoins, la thérapie par œstrogènes (avec ou sans progestatif) n'est pas recommandée comme traitement de première ligne ou en prophylaxie de l'ostéoporose. Si l'ostéoporose est la seule préoccupation, les médecins ne doivent envisager une hormonothérapie que chez la femme à risque important d'ostéoporose qui ne peut prendre les traitements de première ligne de l'ostéoporose ( Ostéoporose : Traitement).

Ces progestatifs peuvent avoir des effets indésirables (p. ex., météorisme abdominal, mastodynies, augmentation de la densité du sein, céphalées, augmentation des lipoprotéines de basse densité, diminution des lipoprotéines de haute densité); la progestérone micronisée semble avoir moins d’effets indésirables. Les progestatifs peuvent augmenter le risque de thrombose. Il n'existe aucune donnée à long terme de sécurité concernant l'utilisation des progestatifs.

Avant de prescrire un traitement hormonal, il convient de discuter de ses risques et de ses avantages avec les femmes

Le modulateur sélectif des récepteurs des œstrogènes (SERM) tamoxifène et le raloxifène ont été utilisés principalement pour leurs propriétés anti-œstrogéniques et non pour soulager les symptômes de la ménopause. Cependant, l'ospémifène, un modulateur sélectif des récepteurs des œstrogènes, peut être utilisé pour traiter la dyspareunie due à une atrophie vaginale si les patientes ne peuvent utiliser des œstrogènes ou un médicament par voie vaginale (p. ex., si elles ont une arthrite sévère) ou si elles préfèrent utiliser un médicament oral autre que des œstrogènes; la dose est de 60 mg po 1 fois/j.

Le bazédoxifène administré avec des œstrogènes conjugués peut soulager les bouffées de chaleur et l'atrophie vaginale. Le risque de thromboembolie veineuse est similaire à celui des œstrogènes, mais le médicament semble protéger l'endomètre et potentiellement le sein. Le bazédoxifène n'est pas disponible aux USA.

Médicaments neuroactifs

Dans des essais contrôlés randomisés bien conçus, les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS), les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine-noradrénaline (IRSN), et la gabapentine ont été démontrés être modérément efficaces pour réduire les bouffées de chaleur. Cependant, ils sont moins efficaces que le traitement hormonal.

Points clés

  • Aux États-Unis, la ménopause survient à un âge moyen de 51 ans.

  • Les symptômes de la ménopause ont tendance à être maximaux au cours des quelques années précédant et l'année qui suit la ménopause (pendant la périménopause).

  • Envisager de confirmer une ménopause si une femme d'un âge approprié et qui n'est pas enceinte n'a pas eu de règles pendant 12 mois.

  • Pour la sécheresse vaginale, recommander la stimulation vaginale et des hydratants et lubrifiants vaginaux en vente libre, et si inefficaces, prescrire des crèmes, des comprimés, ou des anneaux vaginaux à base d'œstrogène à faible dose.

  • Avant de prescrire un traitement hormonal, parler aux femmes des risques (p. ex., thrombose veineuse profonde, embolie pulmonaire, accident vasculaire cérébral, cancer du sein, faible risque de maladie de la vésicule biliaire et incontinence urinaire d'effort).

  • Si les femmes choisissent l'hormonothérapie pour soulager les bouffées de chaleur, prescrire un œstrogène et, chez la femme qui a son utérus, un progestatif.

  • Envisager les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine, les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine-noradrénaline et la gabapentine comme des alternatives moins efficaces à l'hormonothérapie pour soulager les bouffées de chaleur.