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Prurit et écoulement vaginal

Par David H. Barad, MD, MS, Director of Assisted Reproductive Technology, Center for Human Reproduction

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Un prurit vaginal et/ou un écoulement peuvent résulter de l'inflammation infectieuse ou non de la muqueuse vaginale (vaginite), qui est souvent associée à une inflammation de la vulve (vulvovaginite). Les symptômes peuvent également comprendre une irritation, des brûlures, un érythème et parfois dysurie et dyspareunie. La vaginite est une des causes les plus fréquentes de consultation en gynécologie.

Physiopathologie

Certains écoulements vaginaux sont normaux, en particulier lorsque les taux d'œstrogènes plasmatiques sont élevés, quelques jours avant l'ovulation. Les taux d'œstrogènes sont élevés pendant les 2 premières semaines de la vie (parce que des œstrogènes maternels sont transférés avant la naissance), pendant les quelques mois avant la puberté et pendant la grossesse (quand augmente la production des œstrogènes), et en cas d'utilisation de médicaments qui contiennent des œstrogènes ou qui augmentent la production des œstrogènes (p. ex., certains médicaments de la fertilité). Cependant l'irritation, les brûlures et le prurit ne sont jamais normaux.

Normalement, chez la femme en âge de procréer, Lactobacillus sp est le germe prédominant de la flore vaginale normale. La contamination par ces bactéries maintient le pH vaginal dans les limites de la normale (3,8 à 4,2), empêchant ainsi la prolifération de bactéries pathogènes et de champignons. De plus, des taux élevés d'œstrogènes maintiennent l'épaisseur de la muqueuse vaginale, renforçant les défenses locales.

Les facteurs qui prédisposent à la surcroissance bactérienne vaginale comprennent

  • La prise d'antibiotiques (qui peuvent réduire le nombre de lactobacilles)

  • pH vaginal rendu alcalin par la menstruation, le sperme ou une réduction des lactobacilles

  • Une mauvaise hygiène

  • Des irrigations vaginales fréquentes

  • Grossesse

  • Diabète sucré

Étiologie

Les causes les plus fréquentes varient selon l'âge de la patiente ( Causes de prurit et d'écoulement vaginal).

Enfants

La vaginite implique habituellement une infection par une flore du tube digestif (vulvovaginite non spécifique). Un facteur favorisant fréquent chez les filles âgées de 2 à 6 ans est la mauvaise hygiène périnéale (p. ex., s'essuyer de l'arrière vers l'avant après chaque selle, ne pas se laver les mains après chaque selle). Certains composés chimiques retrouvés dans les savons ou les bains moussants peuvent provoquer une inflammation avec prurit récidivant. Les corps étrangers peuvent induire des vaginites non spécifiques avec parfois un écoulement sanglant.

Femmes en âge de procréer

La vaginite est habituellement infectieuse. Les types les plus fréquents sont les suivants

  • La vaginite bactérienne

  • La vaginite candidosique

  • La vaginite à trichomonas (transmission par voie sexuelle)

Parfois, une autre infection (p. ex., gonorrhée, chlamydiose) provoque l'écoulement. Ces infections causent également une maladie pelvienne inflammatoire.

L'herpès génital provoque parfois un prurit vaginal, mais se manifeste typiquement par une douleur et une ulcération ( Infection cutanéomuqueuse par l'HSV).

La vaginite peut être provoquée par des corps étrangers (p. ex., un oubli de tampon). La vaginite inflammatoire non infectieuse est rare.

Femmes ménopausées

Chez les femmes ménopausées ( Prurit et écoulement vaginal : Bases de gériatrie), la vaginite atrophique est une cause fréquente.

Les autres causes d'écoulement comprennent les cancers du vagin, du col de l'utérus et de l'endomètre et, chez les femmes qui sont incontinentes ou confinées au lit, la vulvite chimique.

Femmes à tout âge

À tout âge, les états qui prédisposent à l'infection vaginale ou vulvaire sont les fistules entre l'intestin et le tractus génital (qui permettent à la flore intestinale de contaminer l'appareil génital) et l'irradiation ou l'existence de tumeurs pelviennes (qui fragilisent les tissus et donc mettent en jeu les défenses normales de l'hôte). Les fistules sont habituellement d'origine obstétricale (due à un traumatisme de naissance par voie vaginale ou à une complication d'une infection d'épisiotomie) mais parfois dues à une maladie intestinale inflammatoire ou à une tumeur pelvienne ou en complication de chirurgie pelvienne (p. ex., hystérectomie, chirurgie anale).

Les vulvites non infectieuses représentent jusqu'à 30% des vulvovaginites. Elle peut résulter d'une hypersensibilité ou d'une irritation par divers agents, dont les sprays d'hygiène ou les parfums, les serviettes périodiques, les lessives, les décolorants, les adoucissants, et parfois les spermicides, les crèmes ou lubrifiants, les préservatifs en latex, les anneaux vaginaux et les diaphragmes.

Causes de prurit et d'écoulement vaginal

Cause

Signes évocateurs

Procédure diagnostique*

Enfants

Mauvaise hygiène périnéale

Prurit, érythème vulvovaginal, mauvaise odeur, parfois dysurie, pas d'écoulement

Diagnostic d'exclusion

Irritation chimique (p. ex., savons, bains moussants)

Érythème et douleurs vulvovaginaux, souvent récidivants et accompagnés de prurit et de dysurie

Bilan clinique

Corps étrangers (souvent papier toilette)

Écoulement vaginal, habituellement d'odeur fétide, spotting

Bilan clinique (peut nécessiter un anesthésique local ou une sédation procédurale)

Infections (p. ex., candidosiques, oxyures, streptococcique, staphylococcique)

Prurit et écoulement vaginal épais avec un érythème et une tuméfaction vulvaire, souvent avec dysurie

Aggravation du prurit la nuit (évoquant une infection par les oxyures)

Érythème et œdème vulvaire significatifs avec écoulement (suggérant une infection streptococcique ou staphylococcique)

Examen microscopique des sécrétions vaginales à la recherche de levures et de spores et culture à confirmer

Examen de la vulve et de l'anus à la recherche d'oxyures

Abus sexuels

Douleurs vulvo-vaginales, écoulement vaginal sanglant ou malodorant

Souvent, symptômes vagues, non spécifiques (p. ex., fatigue, douleur abdominale) ou changement de comportement (p. ex., crises de colère)

Bilan clinique

Cultures ou PCR en cas de maladies sexuellement transmissibles

Mesures permettant d'assurer la sécurité de l'enfant; contacter les autorités si suspicion d'abus

Femmes en âge de procréer

Vaginite bactérienne

Écoulement vaginal malodorant (odeur de poisson), fin, gris, accompagné de prurit et d'irritation

Érythème et œdème rares

Critères diagnostiques (3 sur 4):

  • Pertes grisâtres

  • pH des sécrétions vaginales > 4,5

  • Odeur de poisson de l'écoulement

  • Cellules à inclusion (bactéries adhérentes aux cellules épithéliales masquant les membranes cellulaires) observées à l'examen microscopique

Infection candidosique

Irritation vulvo-vaginale, œdème, prurit

Écoulement qui ressemble à du fromage blanc et adhère à la paroi vaginale

Parfois, aggravation des symptômes après le rapport sexuel et avant les règles

Parfois, utilisation récente d'antibiotiques ou antécédents de diabète

Bilan clinique plus

  • pH vaginal < 4,5

  • Levures ou spores identifiées sur lame au microscope ou sur montage humide sous hydroxyde de potassium

Parfois culture

Infection à trichomonas

Écoulement vaginal mousseux, jaune-vert, souvent avec une odeur de poisson

Souvent douleurs, érythème et œdème de la vulve et du vagin

Parfois, dysurie et dyspareunie

Parfois, taches ponctiformes, rouge " fraise " sur les parois vaginales ou du col

Sensibilité modérée à la mobilisation utérine souvent détectée pendant un palper bimanuel abdomino-pelvien

Microrganismes mobiles, en forme de poire, flagellés observés à l'examen microscopique

Un test de diagnostic rapide de Trichomonas est disponible

Corps étrangers (souvent oubli d'un tampon hygiénique)

Écoulement vaginal souvent profus extrêmement malodorant, souvent avec érythème vaginal, dysurie et parfois dyspareunie

Objet visibles à l'examen

Bilan clinique

Maladie pelvienne inflammatoire

Douleurs abdominales ou pelviennes

Fièvre

Douleur à la mobilisation cervicale et/ou sensibilité annexielle

Cultures ou PCR en cas de maladies sexuellement transmissibles

Femmes ménopausées

Vaginite atrophique (inflammatoire)

Dyspareunie, écoulement peu important, tissu vaginal mince et sec

Bilan clinique plus

  • pH vaginal > 6

  • Pas d'odeur de poisson de l'écoulement

  • Augmentation du nombre de neutrophiles, cellules parabasales et de cocci et diminution du nombre de bacilles observés lors de l'examen microscopique

Cancer du vagin, du col ou de l'endomètre

Apparition progressive de douleurs, de pertes vaginales acqueuses ou sanglantes (qui précèdent les saignements), de saignements vaginaux anormaux (p. ex., métrorragies ménopausiques, métrorragies récidivantes en pré-ménopause)

Souvent aucun symptôme jusqu'à un stade avancé du cancer

Parfois, perte de poids

Rarement, masse pelvienne palpable

Échographie pelvienne

Biopsie

Vulvite chimique due à une irritation par l'urine ou des fèces

Rougeur diffuse

Facteurs de risque (p. ex., incontinence, alitement)

Bilan clinique

Tous âges

Réactions d'hypersensibilité

Érythème, œdème, prurit vulvovaginal (souvent intense), écoulement vaginal

Antécédents d'utilisation récente de sprays ou de parfums d'hygiène, d'additifs pour l'eau des bains, de traitement local pour des infections candidosiques, d'assouplissants de tissus, de décolorants ou de lessives

Bilan clinique

Essai d'évitement

Inflammatoires (p. ex., irradiation pelvienne, ovariectomie, chimiothérapie)

Écoulement vaginal purulent, dyspareunie, dysurie, irritation

Parfois, prurit, érythème, douleurs, hémorragie légère

Tissu vaginal mince, sec

Diagnostic d'exclusion basé sur les antécédents et facteurs de risque

pH vaginal > 6

Test de l'odeur (whiff test) négatif

Granulocytes et cellules parabasales observés pendant examen microscopique

Fistules entériques (complication de l'accouchement, tumeurs pelviennes, de la chirurgie pelvienne ou d'une maladie intestinale inflammatoire)

Écoulement vaginal malodorant avec passage de fèces par le vagin

Contrôle visuel direct ou palpation de la fistule de la partie inférieure du vagin

Affections de la peau (p. ex., psoriasis, lichen scléreux, pityriasis versicolor)

Présence de lésions cutanées génitales et extragénitales caractéristiques

Bilan clinique

*En cas d'écoulement, un examen microscopique en montage humide sous hydroxyde de potassium et sur sérum physiologique et cultures ou PCR pour recherche de microrganismes transmis sexuellement sont effectués (à moins qu'une cause non infectieuse telle qu'une allergie ou un corps étranger soit évidente).

Ces maladies inflammatoires sont une cause rare de vaginite.

KOH = hydroxyde de K.

Bilan

Anamnèse

L'anamnèse de la maladie actuelle comprend la nature des symptômes (p. ex., prurit, brûlures, douleur, écoulement), la durée et l'intensité. Lorsque l’écoulement vaginal est présent, il faut interroger les patientes sur la couleur, l’odeur, les facteurs aggravants ou diminuants la sécrétion (en particulier ceux liés aux règles et aux rapports sexuels). Une recherche d'utilisation de sprays d'hygiène ou de parfum, de spermicides, de crèmes vaginales ou de lubrifiants, de préservatifs en latex, d'anneaux vaginaux contraceptifs et de diaphragmes doit être faite.

La revue des systèmes doit rechercher des symptômes évocateurs de causes possibles, y compris une fièvre ou des frissons et des douleurs abdominales ou sus-pubiens (maladie pelvienne inflammatoire, cystite), polyurie, polydipsie (d’apparition récente) diabète.

La recherche des antécédents médicaux doit porter sur des facteurs de risque d'infection candidosique (p. ex., prise récente d'antibiotiques, diabète, infection par le VIH, autres immunodépressions), fistules (p. ex., maladie de Crohn, cancer génito-urinaire ou digestif, chirurgie pelvienne ou rectale, déchirures à l’accouchement); maladies sexuellement transmissibles (p. ex., rapports sexuels, nombreux partenaires).

Examen clinique

L'examen clinique se concentre sur l'examen pelvien.

Les organes génitaux externes sont examinés à la recherche d'érythème, d'excoriations et de tuméfaction. Un spéculum lubrifié à l’eau est utilisé afin de vérifier les parois vaginales (érythème, écoulement et fistules). Le col est examiné à la recherche d'une inflammation (p. ex., trichomonase) et d'un écoulement. Le pH vaginal est mesuré et des prélèvements de sécrétions sont effctués pour analyse. Un palper bimanuel abdomino-pelvien est effectué pour rechercher une douleur à la mobilisation utérine ou une masse annexielle douloureuse (indiquant une maladie pelvienne inflammatoire).

Signes d'alarme

Les signes suivants doivent alerter:

  • Vaginite à Trichomonas chez l'enfant (évoque des sévices sexuels)

  • Écoulement fécal (évoquant une fistule, même si non visible)

  • Fièvre ou douleurs pelviennes

  • Écoulement sanglant chez de femmes ménopausées

Interprétation des signes

Souvent, l'anamnèse et l'examen clinique aident à établir le diagnostic ( Causes de prurit et d'écoulement vaginal), bien qu'il puisse y avoir beaucoup de similitudes.

Chez les enfants, un écoulement vaginal suggère un corps étranger dans le vagin. Si aucun corps étranger n’est présent et si l’enfant présente une vaginite à trichomonas un abus sexuel est probable. Devant un écoulement vaginal inexpliqué, une cervicite, qui peut être due à une infection transmise sexuellement, doit être évoquée. La vulvo-vaginite non spécifique est un diagnostic d'exclusion.

Chez les femmes en âge de procréer, la leucorrhée due à une vaginite doit être distinguée de la leucorrhée physiologique. L'écoulement vaginal normal est généralement blanc laiteux ou mucoïde, inodore et non irritant; il peut en résulter une humidité vaginale qui mouille les sous-vêtements.

La vaginite bactérienne provoque des pertes fines, grisâtres qui ont une odeur de poisson. Une infection à Trichomonas provoque un écoulement vaginal mousseux, jaune-verdâtre et des douleurs vulvovaginales. La vaginite candidosique provoque un écoulement blanc qui ressemble à du fromage blanc, qui augmente souvent la semaine précédant les règles; les symptômes s’aggravent après les rapports sexuels.

Les irritations de contact ou les réactions allergiques causent une inflammation importante avec pertes abondantes par rapport à la leucorrhée physiologique.

Les leucorrhées de la cervicite (p. ex., dans le cadre de la maladie pelvienne inflammatoire) peuvent ressembler à celles dues à une vaginite. Des douleurs abdominales, une sensibilité cervicale à la palpation ou une inflammation cervicale évoquent une maladie pelvienne inflammatoire.

Chez les femmes de tout âge, un prurit vaginal et des leucorrhées peuvent résulter de dermatoses (p. ex., psoriasis, lichen scléreux, pityriasis versicolor) qui peuvent habituellement être différenciées par l'anamnèse et l'examen dermatologique.

Un écoulement aqueux et/ou sanglant peut être dû à un cancer vulvaire, vaginal ou à un cancer du col de l'utérus; les cancers peuvent être différenciés des vaginites par l'examen clinique et par le test de Papanicolaou (Pap test).

Dans la vaginite atrophique, l'écoulement est faible, les dyspareunies sont fréquentes et le tissu vaginal semble mince et sec.

Examens complémentaires

Toutes les patientes ont besoin des tests suivants effectués au cabinet:

  • pH

  • Montages humides

  • Préparation à l'hydroxyde de K (KOH)

Les tests diagnostiques de la blénnorragie et les infections à Chlamydia sont habituellement effectués à moins qu'une cause non infectieuse (p. ex., allergie, corps étranger) ne soit évidente.

Les sécrétions vaginales sont testées en utilisant un papier pH avec des intervalles de pH de 0,2, allant de 4,0 à 6,0. Puis, un écouvillon est utilisé pour le prélèvement des sécrétions sur 2 lames; les sécrétions sont diluées avec une solution physiologique à 0,9% de NaCl (montage humide sur sérum physiologique) et par montage humide sous hydroxyde de potassium (avec du KOH à 10% sur l’autre préparation).

Le montage humide au KOH est reniflé (test de l'odeur, whiff test) pour rechercher une odeur de poisson due à la production d'amines en cas de vaginite à Trichomonas et bactérienne. La lame est examinée au microscope; le KOH dissout le matériel cellulaire à l'exception des levures et des spores, rendant l'identification facile.

Le prélèvement vaginal en solution physiologique est examiné au microscope dès que possible permettant de détecter des trichomonas mobiles, qui peuvent devenir immobiles et plus difficiles à reconnaître en quelques minutes après la préparation de la lame.

Si les critères cliniques et les résultats des examens effectués en consultation ne sont pas concluants, l'écoulement peut être mis en culture pour rechercher des champignons.

Traitement

Toutes les causes spécifiques sont traitées.

La vulve doit être gardée aussi propre que possible. Les savons et les préparations topiques inutiles (p. ex., sprays hygiéniques féminins) doivent être évités. Si un savon est nécessaire, un savon hypoallergénique doit être utilisé. L'utilisation intermittente d'une vessie de glace ou d'un bain de siège tiède (avec ou sans bicarbonate de Na) peut réduire la douleur et le prurit. Si l'inflammation chronique vulvaire est due à un alitement ou à une incontinence, une meilleure hygiène vulvaire permet d'obtenir une amélioration.

Si les symptômes sont modérés ou graves ou ne répondent pas aux autres mesures, des médicaments peuvent être nécessaires. Pour le prurit, des corticostéroïdes locaux (p. ex., hydrocortisone à 1% bid selon les besoins) peuvent être appliqués sur la vulve mais pas dans le vagin. Les antihistaminiques réduisent le prurit et provoquent une somnolence, aidant les patientes pendant la nuit.

On enseigne aux filles prépubères une bonne hygiène périnéale (p. ex., s'essuyer d'avant en arrière après chaque selle et miction, lavage des mains, en évitant les attouchements du périnée).

Bases de gériatrie

Chez la femme ménopausée, une diminution importante des œstrogènes provoque un amincissement vaginal (vaginite atrophique), augmentant la vulnérabilité à l'infection et à l'inflammation. Les autres causes fréquentes de diminution des œstrogènes chez la femme âgée comprennent l’ovariectomie, l’irradiation pelvienne et certains médicaments.

Dans la vaginite atrophique, l'inflammation se traduit souvent par un écoulement anormal, qui peut être aqueux et mince ou épais et jaunâtre. Les dyspareunies sont fréquentes et le tissu vaginal est mince et sec.

Une mauvaise hygiène (p. ex., chez la patiente incontinente ou alitée) peut induire une inflammation chronique vulvaire due à l'irritation chimique par l'urine ou les fèces ou à une infection non spécifique.

Les vaginites bactériennes, candidosiques et à trichomonas sont rares chez la femme ménopausée mais elles peuvent être observées chez celles qui présentent des facteurs de risque.

Après la ménopause, le risque de cancer augmente, et un écoulement sanglant ou aqueux est plus susceptible d'être dû au cancer; les pertes vaginales chez les femmes ménopausées doivent être évaluées rapidement.

Points clés

  • Les troubles vaginaux sont souvent non spécifiques.

  • Les causes varient selon l'âge de la patiente.

  • Chez la plupart des patientes, la mesure du pH vaginal est nécessaire, ainsi qu'un examen microscopique des sécrétions; si nécessaire, une culture est pratiquée en cas de microrganismes à transmission sexuelle.

  • Chez les femmes ménopausées, tout écoulement vaginal doit être rapidement évalué.

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