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Œdème des membres inférieurs en fin de grossesse

Par R. Phillip Heine, MD, Associate Professor and Director, Division of Maternal-Fetal Medicine, Department of Obstetrics and Gynecology, Duke University Medical Center ; Geeta K. Swamy, MD, Associate Professor, Division of Maternal-Fetal Medicine, Department of Obstetrics and Gynecology, Duke University Medical Center

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Les œdèmes des membres inférieurs sont fréquents en fin de grossesse. Ils touchent typiquement les membres inférieurs mais peuvent parfois apparaître comme une tuméfaction ou bouffissure du visage ou des mains.

Étiologie

La cause la plus fréquente des œdèmes pendant la grossesse est

  • L'œdème physiologique

L'œdème physiologique résulte d'une rétention hydro-sodée hormono-dépendante. L'œdème peut également se produire lorsque l'utérus gravide comprime la veine cave inférieure pendant le décubitus, obstruant le retour de 2 veines fémorales.

Les causes organiques d'œdème sont moins fréquentes mais souvent graves. Elles comprennent la thrombose veineuse profonde Et la pré-éclampsie ( Causes d'œdèmes en fin de grossesse). La thrombose veineuse profonde est plus fréquente pendant la grossesse parce qu'elle induit un état d'hypercoagulabilité et parce que les femmes sont moins mobiles. Une pré-éclamsie peut avoir pour cause une HTA gravidique; cependant, toutes les femmes présentant une pré-éclampsie ne développent d'œdèmes. Si elle est étendue, une cellulite, qui provoque généralement un érythème focal, peut ressembler à un œdème général.

Causes d'œdèmes en fin de grossesse

Cause

Signes évocateurs

Procédure diagnostique

Œdème physiologique

Œdèmes symétriques, bilatéraux des jambes qui s'aggravent en position debout

Diagnostic d'exclusion

Thrombose veineuse profonde

Tuméfaction sensible, unilatérale de la jambe ou du mollet, accompagnée d'érythème et de chaleur

Parfois, présence de facteurs de risque de thrombose veineuse profonde

Échographie duplex des membres inférieurs

Pré-éclampsie

HTA et protéinurie, avec ou sans importants œdèmes non déclives (p. ex., de la face ou des mains), sans rougeur ou chaleur locale

Parfois, présence de facteurs de risque de pré-éclampsie

Lorsque la pré-éclampsie est sévère, elle peut s'accompagner de céphalées; de douleurs de l'hypochondre droit, épigastres et/ou de la région épigastrique; et de troubles visuels

Parfois œdème papillaire, déficits du champ visuel, râles crépitants à l'auscultation pulmonaire (outre l'œdème) détectés à l'examen clinique

Mesure de la PA

Dosage des protéines urinaires

NFS, ionogramme, urée, créatinine sériques, glycémie, bilan hépatique

Cellulite

Tuméfaction unilatérale, sensible, chaude de la jambe ou du mollet, érythème (asymétrique) et parfois fièvre

Manifestations souvent plus circonscrites que la thrombose veineuse profonde

Échographie afin d'éliminer une thrombose veineuse profonde sauf si l'œdème est bien localisé

Examen à la recherche d'une source d'infection

Bilan

Le bilan vise à exclure une thrombose veineuse profonde et une pré-éclampsie. L'œdème physiologique est un diagnostic d'exclusion.

Anamnèse

L'anamnèse de la maladie actuelle doit tenir compte du mode d'installation, de la durée, des facteurs aggravants des œdèmes (l'œdème physiologique diminue en décubitus latéral gauche) et des facteurs de risque de thrombose veineuse profonde et de pré-éclampsie. Les facteurs de risque de thrombose veineuse profonde sont

  • Insuffisance veineuse

  • Traumatisme

  • Trouble d'hypercoagulabilité

  • Troubles thrombotiques

  • Tabagisme

  • Immobilité

  • Cancer

Facteurs de risque de pré-éclampsie

  • HTA chronique

  • Antécédents personnels ou familiaux de pré-éclampsie

  • Âge < 17 ans ou > 35 ans

  • Première grossesse

  • Grossesse multiple

  • Diabète

  • Troubles vasculaires

  • Môle hydatiforme

  • Bilan maternel sanguin perturbé

La revue des symptômes doit rechercher des nausées et des vomissements, une douleur abdominale et un ictère (pré-éclampsie); une douleur, une rougeur ou une chaleur au niveau d'un membre (thrombose veineuse profonde ou cellulite); une dyspnée (œdème pulmonaire ou pré-éclampsie); une augmentation soudaine de poids ou d'un œdème des mains et du visage (pré-éclampsie); et des céphalées, une confusion, des troubles de conscience, une vision floue ou des convulsions (pré-éclampsie).

La recherche des antécédents médicaux doit porter sur des antécédents de thrombose veineuse profonde, d'embolie pulmonaire, de pré-eclampsie et d'HTA.

Examen clinique

L'examen commence par celui des signes vitaux, en particulier la PA.

La localisation des œdèmes (c'est-à-dire, bilatéraux et symétriques ou unilatéraux) et la présence de rougeur, chaleur et douleur est évaluée.

L'examen général recherche des signes de pré-éclampsie. L’examen oculaire comprend l’examen du champ visuel, et celui du fond d’œil pour vérifier l’absence d’œdème papillaire.

L'examen clinique cardiovasculaire comprend l'auscultation cardio-pulmonaire à la recherche de signes d'excès de liquides (p. ex., bruits cardiaques B3 ou B4 audibles, tachypnée, crépitants) et l'inspection des veines jugulaires à la recherche d'une turgescence des jugulaires. L'abdomen doit être palpé à la recherche d'une sensibilité, en particulier de l'épigastrique ou de douleurs de l'hypochondre droit. L'examen neurologique doit évaluer l'état mental en recherchant une confusion et des déficits neurologiques focaux.

Signes d'alarme

Les signes suivants doivent alerter:

  • PA 140/90 mmHg

  • Atteinte unilatérale de la jambe ou du mollet avec chaleur, rougeur ou sensibilité, avec ou sans fièvre

  • HTA et symptomatologie systémique, en particulier changements de l'état mental

Interprétation des signes

Bien que l'œdème soit fréquent pendant la grossesse, il faut toujours éliminer les causes les plus graves (pré-éclampsie et thrombose veineuse profonde):

  • Si la PA est > 140/90 mmHg, une pré-éclampsie doit être évoquée.

  • Lorsque l'œdème ne touche qu'une jambe en particulier en présence de rougeur, chaleur et sensibilité, une thrombose veineuse profonde et une cellulite doivent être évoquées.

  • Une atteinte bilatérale oriente vers une pré-éclampsie ou un œdème physiologique.

Les signes cliniques suggèrent une cause ( Causes d'œdèmes en fin de grossesse). Des signes supplémentaires peuvent faire évoquer une pré-éclampsie ( Certains signes qui font évoquer une pré-éclampsie).

Certains signes qui font évoquer une pré-éclampsie

Système ou partie du corps

Symptôme

Signes cliniques

Yeux

Vision floue

Déficits du champ visuel, œdème papillaire

Cardiovasculaire

Dyspnée

Augmentation du bruit cardiaque B3 ou B4 audible

Tachypnée, râles, crépitants

Gastro-intestinaux

Nausées, vomissements, ictère

Douleur épigastrique ou de l'hypochondre droit

Génito-urinaire

Diminution de la diurèse

Oligurie

Neurologique

Confusion, céphalées

État mental anormal

Membres

Prise de poids brutale et spectaculaire

Œdème des jambes, de la face et des mains

Peau

Exanthème

Pétéchies, purpura

Examens complémentaires

Lorsqu’une pré-éclampsie est suspectée, la protéinurie est mesurée; une HTA plus une protéinurie indique une pré-éclampsie. Le test par bandelettes urinaires est utilisé en routine, mais si le diagnostic est incertain, les protéines peuvent être mesurées sur un recueil des urines des 24 h. De nombreux laboratoires peuvent évaluer rapidement les protéines dans les urines par la mesure et le calcul du rapport protéines urinaires:créatinine urinaire.

Lorsqu'une thrombose veineuse profonde est suspectée, un examen doppler des vaisseaux des membres inférieurs est pratiqué.

Traitement

Les causes spécifiques sont traitées.

L'œdème physiologique peut être réduit en adoptant une position couchée sur le côté gauche par intermittence (ce qui éloigne l'utérus de la veine cave inférieure) en élevant de manière intermittente les membres inférieurs ou par le port de bas de contention élastique (bas à varices).

Points clés

  • Les œdèmes des membres inférieurs sont fréquents et généralement bénins (physiologique) en fin de grossesse.

  • L'œdème physiologique peut être réduit par le décubitus latéral gauche, l'élevation des membres inférieurs, et l'utilisation de bas de compression.

  • Une HTA et une protéinurie indiquent une pré-éclampsie.

  • Un œdème unilatéral, une rougeur, une chaleur et une douleur de jambe nécessitent un bilan de thrombose veineuse profonde.

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