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Revue générale des vaginites

Par David E. Soper, MD, J. Marion Sims Professor, Department of Obstetrics and Gynecology, Medical University of South Carolina

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La vaginite est une inflammation infectieuse ou non de la muqueuse vaginale et parfois de la vulve. Les symptômes comprennent un écoulement vaginal, une irritation, un prurit et un érythème. Le diagnostic repose sur les examens effectués en consultation des sécrétions vaginales. Le traitement est dirigé contre la cause et contre tous les symptômes sévères.

La vaginite est l'un des troubles gynécologiques les plus fréquents. Certaines de ses causes n'affectent que la vulve (vulvite) ou en association (vulvovaginite).

Étiologie

Les causes les plus fréquentes varient selon l'âge de la patiente.

Enfants

Chez l'enfant, la vaginite implique habituellement une infection par la flore du tractus gastro-intestinal (vulvovaginite non spécifique). Un facteur favorisant fréquent chez les filles âgées de 2 à 6 ans est une mauvaise hygiène périnéale (p. ex., s’essuyer de l’arrière vers l’avant après la défécation; ne pas se laver les mains après les selles; doigté, en particulier en réponse à un prurit).

Les savons ou bains moussants peuvent provoquer une inflammation.

Des corps étrangers (p. ex., papier toilette) peuvent entraîner une vaginite non spécifique associée à un écoulement hémorragique.

Parfois, la vulvovaginite de l'enfance est due à une infection par un agent pathogène spécifique (p. ex., streptocoques, staphylocoques, Candida sp; parfois à des oxyures).

Femmes en âge de procréer

Chez la femme en âge de procréer, la vaginite est habituellement infectieuse. Les types les plus fréquents sont les suivants

Normalement, chez la femme en âge de procréer, Lactobacillus sp est le germe prédominant de la flore vaginale normale. La contamination par ces bactéries maintient le pH vaginal dans les limites de la normale (3,8 à 4,2), empêchant ainsi la prolifération de bactéries pathogènes et de champignons. De plus, des taux élevés d'œstrogènes maintiennent l'épaisseur de la muqueuse vaginale, renforçant les défenses locales.

Les facteurs qui prédisposent à la surcroissance bactérienne vaginale peuvent comprendre:

  • Un pH vaginal rendu alcalin par la menstruation, le sperme ou une réduction des lactobacilles

  • Une mauvaise hygiène

  • Des irrigations vaginales fréquentes

Une vaginite peut être provoquée par des corps étrangers (p. ex., tampons oubliés). La vaginite inflammatoire non infectieuse est rare.

Femmes ménopausées

Habituellement, une diminution importante des œstrogènes provoque un amincissement vaginal, augmentant la vulnérabilité à l'infection et à l'inflammation. Certains traitements (p. ex., ovariectomie, irradiation pelvienne, certaines chimiothérapies) entraînent également une diminution des œstrogènes. La diminution des œstrogènes prédispose à la vaginite inflammatoire (en particulier atrophique).

Une mauvaise hygiène (p. ex., en cas d'incontinence ou d'alitement) peut induire une inflammation vulvaire chronique due à l'irritation chimique par l'urine ou les fèces, ou à une infection non spécifique.

Les vaginites bactériennes, candidosiques et à trichomonas sont rares chez la femme ménopausée mais elles peuvent être observées chez celles qui présentent des facteurs de risque.

Femmes à tout âge

À tout âge, les pathologies qui prédisposent à une infection vaginale ou vulvaire comprennent

  • Fistules entre l'intestin et les voies génitales, qui permettent à la flore intestinale d'ensemencer le tractus génital

  • Irradiation ou tumeurs pelviennes, qui décomposent les tissus et compromettent ainsi les défenses normales de l'hôte

Les vulvites non infectieuses représentent jusqu'à 30% des vulvovaginites. Elle peut résulter d'une hypersensibilité ou d'une irritation réactive aux sprays d'hygiène ou aux parfums, aux serviettes périodiques, aux lessives, décolorants, adoucissants, teintures, fibres synthétiques, additifs pour le bain, papier toilette ou, parfois, spermicides, crèmes ou lubrifiants vaginaux, préservatifs en latex, anneaux vaginaux contraceptifs et diaphragmes.

Symptomatologie

La vaginite entraîne un écoulement vaginal, qui doit être distingué d'un écoulement normal. Un écoulement normal est fréquent lorsque les taux d'œstrogènes sont élevés, p. ex., pendant les 2 premières semaines de vie, par le biais des œstrogènes maternels passés (dans le sang fœtal une légère hémorragie se produit souvent lorsque les taux d'œstrogènes diminuent brutalement) et pendant les quelques mois avant la ménarche, lorsque la production d'œstrogènes augmente.

L'écoulement vaginal normal est généralement blanc laiteux ou mucoïde, inodore et non irritant; il peut en résulter une humidité vaginale qui mouille les sous-vêtements. L'écoulement dû à la vaginite est accompagné d'un prurit, d'un érythème et parfois de brûlures, de douleurs ou d'une légère hémorragie. Un prurit peut perturber le sommeil. Une dysurie ou une dyspareunie peuvent survenir. Dans la vaginite atrophique, l'écoulement est faible, les dyspareunies sont fréquentes et le tissu vaginal semble mince et sec. Bien que les symptômes varient selon le type de vaginite, il y a beaucoup de recoupements ( Types fréquents de vaginites).

Types fréquents de vaginites

Trouble

Symptomatologie typique

Critères diagnostiques

Signes microscopiques

Diagnostic différentiel

Vaginite bactérienne

Les leucorrhées sont grises, fines, ont une odeur de poisson, sont souvent associées à un prurit et à une irritation; sans dyspareunie

Trois des signes suivants: pertes grisâtres, pH > 4,5, odeur de poisson et présence de cellules à inclusion (bactéries adhérentes aux cellules épithéliales masquant les membranes cellulaires)

Présence de cellules à inclusion (bactéries adhérentes aux cellules épithéliales masquant les membranes cellulaires), diminution des lactobacilles, augmentation des coccobacilles

Vaginite à trichomonas

Vaginite candidosique

Un écoulement épais, blanc; avec un prurit vaginal et parfois vulvaire avec ou sans brûlure, irritation ou une dyspareunie

Écoulement typique, pH < 4,5 et aspect microscopique*

Des levures bourgeonnantes, pseudo-filaments ou filaments mycéliens; examiné avec un diluant à base d'hydroxyde de K à 10%

Vulvite de contact irritative ou allergique

Irritation chimique

Vulvodynie

Vaginite à trichomonas

Pertes profuses, malodorantes, de couleur jaune-vert; dysurie; dyspareunie; érythème

Identification du microrganisme pathogène en microscopie* (parfois par la culture)

Protozoaires mobiles, flagellés, augmentation des polynucléaires

Vaginite bactérienne

Vaginites inflammatoires

Vaginites inflammatoires

Un écoulement purulent, avec sécheresse et amincissement de la muqueuse vaginale, dyspareunie, dysurie; habituellement chez la femme ménopausée

pH > 6, test de l'odeur négatif (whiff test) et aspects microscopiques caractéristiques

Augmentation des polynucléaires, des cellules para-basales et des cocci; diminution des bacilles

Lichen plan érosif

*La culture est nécessaire si les examens microscopiques sont négatifs ou si les symptômes persistent.

La vulvite peut entraîner un érythème, un prurit et parfois une douleur et un écoulement vulvaires.

Diagnostic

  • Bilan clinique

  • pH vaginal et montage humide sous hydroxyde de potassium et sous sérum physiologique

La vaginite est diagnostiquée en utilisant des critères cliniques et des examens effectués en consultation. Tout d’abord, les sécrétions vaginales sont visualisées à l’aide d’un spéculum lubrifié à l’eau et du papier pH est utilisé pour mesurer le pH à intervalle de 0,2 unités, de 4,0 à 6,0. Puis, les sécrétions sont recueillies sur 2 lames à l’aide d’un écouvillon et diluées avec du NaCl à 0,9% sur une lame (montage humide sous sérum physiologique) et avec de l’hydroxyde de K à 10% sur l’autre (montage humide sous hydroxyde de potassium). On recherche sous montage humide sous hydroxyde de potassium une odeur de poisson (test de l’odeur, whiff test), qui est due aux amines produites en cas de vaginite à Trichomonas ou bactérienne. La première lame est examinée au microscope en montage humide sous solution physiologique dès que possible afin de détecter les trichomonas, qui peuvent devenir immobiles et deviennent plus difficiles à reconnaître quelques minutes après la préparation de la lame. Le KOH dissout la plupart des cellules à l'exception des levures, rendant ainsi l'identification plus facile.

Si les critères cliniques et les résultats des examens effectués en consultation ne sont pas concluants, l'écoulement peut être mis en culture pour rechercher des champignons ou trichomonas.

D’autres causes de pertes seront exclues. Si un enfant présente un écoulement vaginal, on suspectera l'existence d'un corps étranger dans le vagin. Les leucorrhées cervicales dues à une cervicite ( Cervicite) peuvent ressembler à celles dues à une vaginite. Une douleur abdominale, une sensibilité à la mobilisation du col ou une inflammation du col évoquent une maladie pelvienne inflammatoire ( Maladie pelvienne inflammatoire). Un écoulement aqueux et/ou sanglant peut être dû à un cancer vulvaire, vaginal ou à un cancer du col de l'utérus; les cancers peuvent être différenciés des vaginites par l'examen clinique et le test de Papanicolaou (Pap test). Un prurit vaginal et des leucorrhées peuvent être dus à des dermatoses (p. ex., psoriasis, pityriasis versicolor), qui peuvent habituellement être différenciées par l’anamnèse et l’examen dermatologique.

En cas de vaginite à Trichomonas chez l’enfant, la recherche d'éventuels sévices sexuels est nécessaire. Devant un écoulement vaginal inexpliqué, une cervicite, qui peut être due à une infection transmise sexuellement, doit être évoquée. En cas de vaginite bactérienne ou à Trichomonas, les femmes (qui présentent donc des risques plus élevés de maladies sexuellement transmissibles), des prélèvements cervicaux sont effectués à la recherche de Neisseria gonorrhoeae et de Chlamydia trachomatis, causes fréquentes de maladie pelvienne inflammatoire sexuellement transmise.

Traitement

  • Moyens hygiéniques

  • Traitement symptomatique

  • Traitement de la cause

La vulve doit être gardée aussi propre que possible. Les savons et les préparations topiques inutiles (p. ex., sprays hygiéniques féminins) doivent être évités. L'utilisation intermittente d'une vessie de glace ou d'un bain de siège tiède (avec ou sans bicarbonate de Na) peut réduire la douleur et le prurit.

Si les symptômes sont modérés ou graves ou ne répondent pas aux autres mesures, des médicaments peuvent être nécessaires. Pour le prurit, des corticostéroïdes locaux (p. ex., des topiques à l’hydrocortisone à 1% bid, selon les besoins) peuvent être appliqués sur la vulve mais pas dans le vagin. Les antihistaminiques oraux réduisent le prurit et entraînent une somnolence, qui facilite le sommeil.

Toute infection ou toute autre cause est traitée. Les corps étrangers sont retirés. On enseigne aux filles prépubères une bonne hygiène périnéale (p. ex., s'essuyer d'avant en arrière après chaque selle et miction, lavage des mains, en évitant les attouchements du périnée). Si l'inflammation chronique vulvaire est due à un alitement ou à une incontinence, une meilleure hygiène vulvaire permet d'obtenir une amélioration.

Points clés

  • Les causes courantes de vaginite liées à l'âge comprennent les vaginites non spécifiques (souvent dues à des problèmes d'hygiène) et l'irritation chimique chez les enfants; la vaginose bactérienne et la vaginite à Candida et à Trichomonas chez les femmes en âge de procréer; et la vaginite atrophique chez les femmes ménopausées.

  • Diagnostiquer la vaginite principalement sur les signes cliniques, la mesure du pH vaginal et les montage humide sous hydroxyde de potassium et sous sérum physiologique.

  • Traiter les causes infectieuses et les autres causes spécifiques, traiter les symptômes, et discuter des moyens d'améliorer l'hygiène, le cas échéant avec les patientes.

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