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Brucellose

(Fièvre ondulante, méditerranéenne, de Malte ou de Gibraltar)

Par Larry M. Bush, MD, Affiliate Professor of Clinical Biomedical Sciences;Affiliate Associate Professor of Medicine, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University;University of Miami-Miller School of Medicine ; Maria T. Perez, MD, Associate Pathologist, Department of Pathology and Laboratory Medicine, Wellington Regional Medical Center, West Palm Beach

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La brucellose est due à Brucella sp. Les symptômes se résument initialement à une fièvre aiguë avec peu ou pas de signes localisés, puis peuvent évoluer vers une phase chronique avec rechutes fébriles, asthénie, sueurs et douleurs diffuses. Le diagnostic repose sur la culture, habituellement une hémoculture. Le traitement optimal nécessite habituellement 2 antibiotiques, doxycycline ou triméthoprime/sulfaméthoxazole plus gentamicine, streptomycine, ou la rifampicine.

Les microrganismes responsables de la brucellose humaine sont B. abortus (des bovins), B. melitensis (des moutons et des chèvres), et B. suis (des porcs). B. canis (du chien) est responsable d'infections sporadiques. Généralement, B. melitensis et B. suis sont plus pathogènes que les autres Brucella sp.

Les sources les plus fréquentes d'infection sont les animaux d'élevage et les produits laitiers crus. Le cerf, le bison, le cheval, le caribou, le lièvre, le poulet et le rat sauvage peuvent également être infectés; les humains sont également susceptibles d'être infectés par ces animaux.

La brucellose est contractée par

  • Contact direct avec les sécrétions et les excrétions d'animaux infectés

  • L'ingestion de viande insuffisamment cuite, de lait cru ou de produits laitiers contenant des microrganismes viables

  • L'inhalation de matériel infectieux en aérosol

  • Rarement, transmission interhumaine

Particulièrement répandue dans les zones rurales, la brucellose est une maladie professionnelle touchant les conditionneurs de viande, les vétérinaires, les chasseurs, les exploitants agricoles, les éleveurs et les techniciens de laboratoire en microbiologie. La brucellose est rare aux États-Unis, en Europe et au Canada, mais des cas existent au Moyen-Orient, dans les régions méditerranéennes, au Mexique et en Amérique centrale.

Très peu de microrganismes (aussi peu que 10 à 100) peuvant causer une infection en cas d'exposition aux aérosols, Brucella sp sont des agents potentiels de terrorisme biologique.

La brucellose aiguë non compliquée guérit habituellement en 2 à 3 semaines, même sans traitement. Certaines formes évoluent en maladie subaiguë, intermittente ou chronique.

Complications

Les complications de la brucellose sont rares et comprennent une endocardite bactérienne subaiguë, une méningite, une encéphalite, une névrite, une orchite, une cholécystite, des suppurations hépatiques et une ostéomyélite (notamment sacro-iliaque ou vertébral).

Symptomatologie

La période d'incubation de la brucellose varie de 5 jours à plusieurs mois, avec une moyenne de 2 semaines. Le début peut être brutal et aigu, avec frissons et fièvre, céphalées intenses, des douleurs articulaires et lombaires, une sensation de malaise général et parfois une diarrhée. Ou bien, le début peut aussi être insidieux, avec sensation de malaise, douleurs musculaires, céphalées et douleurs de la nuque, suivi d'une élévation de la température vespérale. À mesure que la maladie évolue, la température augmente à 40 ou 41° C et baisse progressivement jusqu'à une valeur normale ou presque normale avec des sudations matinales profuses.

Habituellement, la fièvre intermittente persiste pendant 1 à 5 semaines, suivie par une rémission de 2 à 14 jours avec des symptômes très diminués ou absents. Chez certains patients, la fièvre peut être transitoire. Chez d'autres, la phase fébrile réapparaît une fois ou de manière répétée sous forme d'ondes (oscillations) et de rémissions pendant des mois ou des années et peut se manifester par une fièvre d'origine inconnue.

Après la première phase fébrile, l'anorexie, la baisse pondérale, les douleurs abdominales et articulaires, les céphalées, les lombalgies, l'asthénie, l'irritabilité, l'insomnie, la dépression et l'instabilité émotionnelle peuvent survenir. La constipation est habituellement prononcée. Une splénomégalie apparaît, de même que des adénopathies plus ou moins volumineuses. Jusqu’à 50% des patients présente une hépatomégalie.

La brucellose est fatale dans < 5% des cas, généralement à la suite d'une endocardite ou de complications graves du système nerveux central.

Diagnostic

  • Hémocultures

  • Test sérologique de phase aiguë et convalescente

Il faut effectuer des hémocultures; la croissance peut prendre > 7 jours et les sous-cultures utilisant des milieux spéciaux peuvent devoir être conservées jusqu'à 3 à 4 semaines, le laboratoire doit donc être informé de la suspicion de brucellose.

Les prélèvements sériques à la phase aiguë et à la phase de convalescence doivent être effectués à 3 semaines d'intervalle. Une augmentation de 4 fois des titres sériques ou une maladie aiguë ayant un titre > 1:160 est considérée comme un élément diagnostique, en particulier si des antécédents d'exposition et les signes cliniques caractéristiques sont présents. La numération des globules blancs est normale ou abaissée, avec une lymphocytose relative ou absolue pendant la phase aiguë.

Traitement

  • Doxycycline plus soit de la rifampicine, un aminoside (streptomycine ou gentamicine), ou de la ciprofloxacine

L'activité doit être limitée dans les cas aigus, le repos au lit étant recommandé pendant les épisodes fébriles. Des douleurs musculosquelettiques sévères, notamment au niveau du rachis, peuvent nécessiter l'administration d'antalgiques. L'endocardite à Brucella nécessite souvent une intervention chirurgicale en plus de l'antibiothérapie.

Si un traitement antibiotique est administré, une association thérapeutique est préférée car les taux de récidive avec la monothérapie sont élevés. La doxycycline 100 mg po bid, pendant 6 semaines, avec de la streptomycine 1 g IM q 12 à 24 h (ou la gentamicine 3 mg/kg IV 1 fois/jour), pendant 14 jours, réduit la fréquence des rechutes. Dans les cas simples, la rifampicine 600-900 mg po bid pendant 6 semaines peut être utilisée à la place d'un aminoside. Les protocoles utilisant la ciprofloxacine 500 mg po bid pendant 14 à 42 jours plus rifampicine ou doxycycline au lieu d'un aminoside ont été démontrés être aussi efficaces. Chez l'enfant de < 8 ans, le triméthoprime/sulfaméthoxazole (TMP/SMX) et la rifampicine po pendant 4 à 6 semaines ont été utilisés.

Même traités par antibiotiques, environ 5 à 15% des patients rechutent, tous doivent donc être suivis cliniquement et des mesures des titres sérologiques doivent être répétées pendant 1 an.

Prévention

La pasteurisation du lait permet de prévenir la brucellose. Le fromage provenant de lait non pasteurisé de < 3 mois peut être contaminé.

Les personnes manipulant des animaux ou des carcasses susceptibles d'être infectés doivent porter des gants en caoutchouc et des lunettes et se protéger d'éventuelles lésions cutanées par souillure bactérienne. Des programmes de détection de l'infection chez les animaux, d'élimination des animaux infectés et de vaccination des jeunes bovins et porcins séronégatifs sont imposés aux États-Unis et dans plusieurs autres pays.

Il n'existe aucun vaccin humain; l'utilisation du vaccin animal (une préparation du vaccin vivant atténué) chez l'humain peut provoquer une infection. L'immunité après infection humaine est de courte durée, durant environ 2 ans.

Une antibioprophylaxie post-exposition est recommandée chez les patients à haut risque (p. ex., en cas d'exposition non protégée à des animaux infectés ou à des prélèvements de laboratoire ou chez les sujets qui ont reçu un vaccin animal). Les protocoles comprennent la doxycycline 100 mg po bid plus la rifampicine 600 mg po 1 fois/jour pendant 3 semaines; la rifampicine n'est pas utilisée en cas d'exposition au vaccin B. abortus (RB51), car il est résistant à la rifampicine.

Points clés

  • La brucellose est contractée par contact direct avec les sécrétions et les excrétions d'animaux infectés.

  • L'infection provoque généralement de la fièvre et des symptômes constitutionnels, mais des organes spécifiques (p. ex., cerveau, méninges, cœur, foie, os) sont rarement touchés.

  • La plupart des patients guérissent en 2 à 3 semaines, même sans traitement, mais certains développent la forme subaiguë, intermittente ou chronique de la maladie.

  • Diagnostiquer par les tests sérologiques en phase aiguë et convalescente.

  • Traiter la plupart des patients par 2 antibiotiques, habituellement la doxycycline plus soit la rifampicine, un aminoside ou la ciprofloxacine; surveiller les patients jusqu'à 1 an pour repérer une rechute.