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Fièvre typhoïde

Par Larry M. Bush, MD, University of Miami-Miller School of Medicine ; Maria T. Perez, MD, Wellington Regional Medical Center, West Palm Beach

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La fièvre typhoïde est une maladie systémique due à Salmonella serotype Typhi ( Revue générale des infections à Salmonella). Les symptômes sont une fièvre élevée, une prostration, des douleurs abdominales et une éruption rosée. Le diagnostic est clinique et confirmé par la culture. Le traitement est basé sur la ceftriaxone ou la ciprofloxacine.

Épidémiologie

Environ 400 à 500 cas de fièvre typhoïde sont observés chaque année aux USA, principalement chez les touristes américains qui reviennent de régions d'endémies. Les bacilles typhiques sont excrétés dans les selles de porteurs asymptomatiques ou dans les selles ou les urines des patients. Une hygiène inadéquate après la défécation peut disséminer S. Typhi aux réserves de nourriture ou d'eau de la population. En zone d'endémie où les mesures sanitaires sont généralement insuffisantes, S. Typhi est le plus souvent transmise par l'eau plutôt que par la nourriture. Dans les pays développés, la transmission se fait principalement par les aliments contaminés pendant leur préparation par des porteurs sains. Les mouches peuvent transporter les micro-organismes des fèces aux aliments. Une transmission peut survenir occasionnellement par contact direct (voie orofécale) chez l'enfant au cours de jeux et au cours de pratiques sexuelles chez l'adulte. Exceptionnellement, le personnel hospitalier n'ayant pas pris les précautions d'hygiène nécessaires se contamine en changeant les draps souillés de patients infectés.

Le micro-organisme pénètre au niveau du système gastro-intestinal et passe dans la circulation sanguine par voie lymphatique. Une ulcération intestinale, une hémorragie et une perforation peuvent survenir dans les cas sévères.

État de portage

environ 3% des patients non traités, considérés comme des porteurs chroniques, hébergent des micro-organismes dans leur vésicule biliaire et les libèrent dans leurs selles pendant > 1 an. Certains porteurs n'ont pas d'antécédents de maladie patente. La plupart des 2000 porteurs dénombrés aux USA sont des femmes âgées atteintes d'une affection biliaire chronique. Une uropathie obstructive en rapport avec une schistosomiase (bilharziose) ou une néphrolithiase peut prédisposer certains patients typhiques à développer un portage urinaire. Des données épidémiologiques indiquent que le risque de cancer hépatobiliaire est plus élevé chez les porteurs typhiques que dans la population générale.

Symptomatologie

La période d'incubation (habituellement 8 à 14 j) est inversement proportionnelle au nombre de micro-organismes ingérés. Le début est habituellement progressif avec fièvre, céphalées, arthralgies, pharyngite, constipation, anorexie et douleurs abdominales et météorisme. Une dysurie, une toux sèche et une épistaxis sont des symptômes moins fréquents.

Sans traitement, la température augmente par étape en 2 à 3 j, reste élevée (habituellement 40 à 39,4°C) pendant 10 à 14 j, commence à retomber progressivement à la fin de la 3e semaine et atteint des niveaux normaux au cours de la 4e semaine. Une fièvre prolongée s'accompagne souvent de bradycardie relative et de prostration. Des signes du SNC tels qu'un syndrome confusionnel, une stupeur et un coma peuvent être observés dans certains cas graves. Chez près de 10 à 20% des patients, des lésions cutanées discrètes, s’effaçant à la pression (taches rosées) apparaissent par poussées sur le thorax et l’abdomen pendant la 2e sem de la maladie et disparaissent en 2 à 5 j. Une splénomégalie, une leucopénie, une anémie, des troubles fonctionnels hépatiques, une protéinurie et une coagulopathie de consommation modérée sont fréquentes. Une cholécystite aiguë et une hépatite aiguë peuvent survenir.

À un stade tardif de la maladie, lorsque les lésions intestinales sont les plus évidentes, une diarrhée profuse peut survenir et les selles peuvent contenir du sang (occulte chez 20% des patients, macroscopique chez 10%). Chez environ 2% des patients, des saignements sévères apparaissent pendant la 3e sem, avec une mortalité d’environ 25%. Un abdomen aigu et une leucocytose au cours de la 3e semaine peuvent suggérer une perforation intestinale, qui implique généralement l'iléon distal et se produit chez 1 à 2% des patients. La pneumonie peut se développer au cours de la 2e ou de la 3e semaine et peut être due à une infection pneumococcique secondaire, bien S. Typhi puisse aussi causer des infiltrats pulmonaires. Une bactériémie peut être à l'origine d'infections en foyer, notamment ostéomyélite, endocardite, méningite, abcès des tissus mous, glomérulonéphrite ou atteinte du système génito-urinaire. Une symptomatologie atypique, telle qu'une pneumonie, une fièvre isolée, ou, très rarement, des symptômes compatibles avec une infection urinaire peut retarder le diagnostic. La convalescence peut durer plusieurs mois.

Chez 8 à 10% des patients non traités, une symptomatologie comparable à celle du syndrome initial est observée près de 2 semaines après la défervescence. Pour des raisons mal connues, une antibiothérapie administrée pendant la phase initiale augmente l’incidence des rechutes fébriles de 15 à 20%. Quand les antibiotiques sont repris au moment de la rechute, la fièvre baisse rapidement, à l'inverse de la lente défervescence de la phase primitive. Parfois, une 2e rechute se produit.

Diagnostic

  • Cultures

D'autres infections peuvent entraîner une symptomatologie semblable, infections dues à d'autres Salmonella, les principales rickettsioses, la leptospirose, une tuberculose disséminée, le paludisme, la brucellose, la tularémie, l'hépatite infectieuse, la psittacose, l'infection à Yersinia enterocolitica ou un lymphome.

Il faut réaliser des hémocultures, des coprocultures et des urocultures. La résistance aux médicaments est fréquente, les antibiogrammes sont essentiels; le test de sensibilité à l'acide nalidixique n'est plus recommandé. Les hémocultures ne sont habituellement positives que pendant les 2 premières sem de maladie, mais les coprocultures sont habituellement positives pendant la 3e à la 5e sem. Si ces cultures sont négatives et qu'une fièvre typhoïde est fortement suspectée, la culture d'un prélèvement par biopsie de moelle osseuse peut mettre en évidence le micro-organisme.

Le bacille de la typhoïde contient des Ag (O et H) qui stimulent l'hôte à former des Ac correspondants. La multiplication par 4 des titres d'Ac anti-O et anti-H dans des prélèvements appariés effectués à 2 semaines d'intervalle évoque une infection à S. Typhi. Cependant, ce test n’est que modérément sensible (70%) et manque de spécificité; de nombreuses souches de Salmonella non typhiques donnent des réactions croisées et la cirrhose provoque des faux-positifs.

Pronostic

Sans antibiotiques, la mortalité est d’environ 12%. Avec une antibiothérapie administrée rapidement, la mortalité est de 1%. La plupart des décès surviennent chez les patients sous-alimentés, les nourrissons et les personnes âgées. État stuporeux, coma ou choc traduisent une atteinte sévère et sont de mauvais pronostic. Des complications sont observées principalement chez les patients non traités ou lorsque le traitement est tardif.

Traitement

  • Ceftriaxone

  • Parfois, une fluoroquinolone ou de l'azithromycine

La résistance aux antibiotiques est fréquente et en augmentation, en particulier dans les zones endémiques, les antibiogrammes doivent donc guider la sélection des médicaments. En général, les antibiotiques de choix sont la ceftriaxone 1 g IM ou IV q 12 h (25 à 37,5 mg/kg chez l'enfant) pendant 14 j et diverses fluoroquinolones (p. ex., ciprofloxacine 500 mg po bid pendant 10 à 14 j, lévofloxacine 500 mg po ou IV 1 fois/j pendant 14 j, moxifloxacine 400 mg po ou IV 1 fois/j pendant 14 j). Le chloramphénicol 500 mg po ou IV q 6 h est encore largement utilisé, mais la résistance au produit augmente. Les fluoroquinolones peuvent être utilisées chez l'enfant, mais des mesures de précaution sont requises. Les thérapies alternatives, suivant la sensibilité in vitro, comprennent l'amoxicilline 25 mg/kg po qid, le triméthoprime/sulfaméthoxazole (TMP/SMX) 320/1600 bid ou 10 mg/kg (de la composante TMP) bid, et l'azithromycine 1 g po j1, puis 500 mg 1 fois/j pendant 6 j.

Des corticostéroïdes peuvent être ajoutés aux antibiotiques pour traiter une toxicité importante. La corticothérapie est habituellement suivie de défervescence et d'amélioration clinique. La prednisone, 20 à 40 mg 1 fois/j po (ou un équivalent) pendant les 3 premiers jours de traitement, est habituellement suffisante. Des doses élevées de corticostéroïdes (de dexaméthasone 3 mg/kg IV initialement, puis 1 mg/kg q 6 h pendant 48 h au total) sont utilisées en cas de syndrome confusionnel, de coma ou de choc.

La nutrition doit être assurée au moyen de prises alimentaires fréquentes. On recommande habituellement aux patients le repos au lit tant qu'ils sont fébriles. Les salicylates (qui peuvent favoriser une hypothermie et une hypotension), de même que les laxatifs et les lavements, doivent être évités. La diarrhée peut être réduite par une diète hydrique; une nutrition parentérale peut être nécessaire de manière transitoire. La rééquilibration de traitement hydroélectrolytique et la restauration de la masse sanguine peuvent être nécessaires.

Une perforation intestinale avec péritonite nécessite une intervention chirurgicale avec couverture antibiotique à spectre élargi Gram négatifs et anti-Bacteroides fragilis.

Les rechutes sont traitées comme la maladie primitive, bien qu'une antibiothérapie > 5 j soit rarement nécessaire.

Les cas doivent être déclarés aux services de santé et les patients interdits de manipulations alimentaires tant qu'ils ne sont pas exempts de portage bactérien. Des bacilles typhiques peuvent être isolés pendant 3 à 12 mois après la phase aiguë de la maladie chez des patients qui ne deviennent pas des porteurs sains. Par la suite, 3 coprocultures effectuées à 1 mois d'intervalle doivent être négatives pour pouvoir exclure un état de portage.

Porteurs

les porteurs exempts de pathologie biliaire doivent recevoir une antibiothérapie. Le taux de guérison est d'environ 80% avec l’amoxicilline, le TMP/SMX ou la ciprofloxacine administrés pendant 4 à 6 semaines.

Chez certains porteurs présentant une pathologie de la vésicule biliaire, la guérison a été obtenue par la prise de TMP/SMX et de rifampicine. Dans d'autres cas, la cholécystectomie après 1 à 2 j d'antibiothérapie préopératoire puis 2 à 3 j d'antibiothérapie post-opératoire est efficace. Cependant, la cholécystectomie ne garantit pas l'élimination du portage, probablement en raison de foyers résiduels d'infection situés ailleurs dans l'arbre hépatobiliaire.

Prévention

L'eau de boisson doit être purifiée, les eaux usées doivent être éliminées de façon appropriées, et le lait doit être pasteurisé. Les porteurs chroniques doivent éviter de manipuler les aliments et ne doivent pas fournir de soins aux patients ou aux jeunes enfants; des mesures d'isolement des patients adaptées doivent être appliquées. Une attention particulière doit être portée au risque entérique. Les voyageurs en zones d'endémie doivent éviter d'ingérer des légumes crus et d'autres aliments conservés ou servis à température ambiante. À moins que l'eau soit notoirement potable, elle doit être bouillie ou chlorée avant d'être consommée.

Un vaccin vivant atténué po contre la typhoïde est disponible (souche Ty 21 a); il est utilisé dans les régions endémiques et est efficace à près de 70%. Il peut également être envisagé pour les autres membres du foyer ou d'autres contacts étroits des porteurs. Il est administré 1 j/2 pour un total de 4 doses, et doit être terminé ≥ 1 semaine avant le départ. Le vaccin doit être retardé de > 72 h après une prise d'antibiotiques et ne doit pas être utilisé avec l'antipaludéen méfloquine. Le vaccin contenant des micro-organismes vivants de S. Typhi, il est contre-indiqué chez le patient immunodéprimé. Aux USA, le vaccin Ty 21a n'est pas utilisable chez l'enfant de < 6 ans. Une alternative est la dose unique de vaccin polysaccharidique IM VI, qui est efficace de 64 à 72% et est bien toléré, mais il n'a pas été utilisé chez les enfants de < 2 ans.

Points clés

  • La fièvre typhoïde se transmet par voie entérique et provoque de la fièvre et d'autres symptômes généraux (p. ex., céphalées, arthralgie, anorexie, douleurs abdominales); plus tard au cours de l'évolution de la maladie, certains patients développent une diarrhée sévère, parfois sanglante et/ou une éruption cutanée caractéristique (taches roses).

  • Une bactériémie peut être à l'origine d'infections en foyer (p. ex., ostéomyélite, endocardite, méningite, abcès des tissus mous, glomérulite).

  • Un état de portage chronique se développe chez environ 3% des patients non traités; ils hébergent des micro-organismes dans leur vésicule biliaire et les libèrent dans leurs selles pendant > 1 an.

  • Diagnostiquer à l'aide d'hémocultures et de coprocultures; la résistance aux médicaments étant fréquente, l'antibiogramme est essentiel.

  • Traiter par la ceftriaxone, une fluoroquinolone ou l'azithromycine, en fonction de l'antibiogramme; des corticostéroïdes peuvent être administrés pour diminuer les symptômes graves.

  • Administrer aux porteurs un cycle prolongé d'antibiotiques; parfois une cholécystectomie est nécessaire.

  • La vaccination peut être appropriée dans le cas de certains voyageurs en régions endémiques.

Ressources dans cet article