La variole est une maladie extrêmement contagieuse due au virus de la variole, un orthopoxvirus. La mortalité est d'environ 30%. L'infection naturelle a été éradiquée. La principale préoccupation vient du bioterrorisme. Des signes généraux sévères et une éruption pustuleuse caractéristique se développent. Le traitement est généralement symptomatique et potentiellement par des médicaments antiviraux. La prévention consiste dans la vaccination, qui est sélective, en raison des risques qu'elle implique.
Aucun cas de variole n'a été observé dans le monde depuis 1977 grâce à la vaccination mondiale. En 1980, l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a recommandé l'arrêt de la vaccination antivariolique systématique. Les États-Unis ont arrêté la vaccination systématique en 1972. L'homme est le seul hôte naturel du virus de la variole, qui ne peut pas survivre > 2 jours à l'extérieur de l'hôte, l'OMS a donc déclaré l'infection naturelle éradiquée.
Les préoccupations concernant le bioterrorisme utilisant le virus de la variole dans les instituts de recherche qui le conservent ou même de virus créés artificiellement soulèvent la possibilité d'une récidive (voir Agents biologiques comme armes et Centers for Disease Control and Prevention [CDC]: Smallpox/Bioterrorism).
Physiopathologie de la variole
Il existe au moins 2 souches de virus de la variole:
La variole majeure (variole classique), la souche la plus virulente
La variole mineure (alastrim), la souche moins virulente
La variole est à transmission interhumaine par inhalation de gouttelettes respiratoires ou, de façon moins efficace, par contact direct. Les vêtements ou la literie contaminée peuvent également transmettre l'infection. L'infection est plus contagieuse pendant les 7–10 premiers jours suivant l'apparition de l'éruption. Une fois qu'une croûte se forme sur les lésions cutanées, l'infectivité diminue.
Le taux d'attaque peut aller jusqu'à 85% des personnes non vaccinées et l'infection peut entraîner, à partir de chaque cas primitif, jusqu'à 4 à 10 cas secondaires. Cependant, l'infection a tendance à se propager lentement et principalement chez les contacts proches.
Le virus envahit la muqueuse oropharyngée ou respiratoire et se multiplie dans les ganglions lymphatiques régionaux, responsable d'une virémie secondaire. Il finit par atteindre de petits vaisseaux sanguins du derme et de la muqueuse oropharyngée. Les autres organes sont rarement atteints cliniquement, sauf parfois le système nerveux central, avec une encéphalite. Une infection bactérienne secondaire peut se développer sur la peau, les poumons et les os.
Symptomatologie de la variole
Variole majeure
La période d'incubation de la variole majeure est de 10–12 jours (entre 7 et 17 jours), suivie d'une période prodromique de 2–3 jours faite de fièvre, de céphalées, de lombalgies et d'une sensation de malaise extrême. Parfois des douleurs abdominales et des vomissements surviennent. Après cette période, des lésions maculopapuleuses se développent sur la muqueuse oropharyngée, le visage et les bras et s'étendent rapidement au tronc et aux jambes. Les lésions oropharyngiennes s'ulcèrent rapidement. Après 1 ou 2 jours, les lésions cutanées deviennent vésiculeuses puis pustuleuses. Les pustules sont plus denses sur le visage et les extrémités que sur le tronc et peuvent apparaître sur les paumes des mains. Les pustules sont rondes, tendues et profondes. Les lésions cutanées de la variole, contrairement à celles de la varicelle, sont toutes au même stade de développement sur une même partie du corps. Après 8 ou 9 jours, les pustules forment une croûte. Une cicatrice résiduelle importante est caractéristique.
La mortalité est d'environ 30%. La mort est due à une réponse inflammatoire massive provoquant un choc et une défaillance multiviscérale, et elle survient généralement au cours de la 2e semaine de la maladie.
Environ 5–10% des patients atteints de variole développent une variante hémorragique ou maligne.
La forme hémorragique est rare et provoque des prodromes plus brefs et plus intenses, suivis d'un érythème généralisé et d'une hémorragie cutanée et muqueuse. Le décès survient toujours en 5 ou 6 jours.
Image courtesy of the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
La forme maligne a des prodromes sévères similaires, suivis de l'apparition de lésions cutanées confluentes, plates et non pustuleuses. Chez les survivants, l'épiderme desquame souvent.
Variole mineure
La variole mineure est responsable de symptômes semblables mais beaucoup moins sévères, avec une éruption moins étendue.
La mortalité est < 1%.
Diagnostic de la variole
Polymerase Chain Reaction (PCR)
Microscopie électronique
Sauf exposition documentée en laboratoire ou de suspicion de bioterrorisme, seuls les patients qui répondent à la définition du cas clinique de la variole doivent être testés en raison du risque que les résultats des tests puissent être faussement positifs. Un algorithme pour évaluer le risque de variole en cas de fièvre et d'éruption est disponible sur le site web du CDC (CDC Algorithm Poster for Evaluation of Suspected Smallpox).
Le diagnostic de variole est confirmé par la mise en évidence de la présence de l'ADN variolique par PCR des prélèvements vésiculeux ou pustuleux. Sinon, le virus peut être identifié par microscopie électronique ou culture virale de grattages des lésions cutanées et confirmé ultérieurement par PCR. Les cas de variole suspectée doivent être immédiatement signalés aux autorités sanitaires locales ou au CDC au numéro de téléphone 770–488–7100. Ces centres organisent alors les examens complémentaires dans un laboratoire à niveau de confinement élevé (niveau de biosécurité 4).
Des tests de détection d'antigène au lit du malade sont en cours de développement.
Traitement de la variole
Soins de support
Isolement
Éventuellement tecovirimat, envisager le cidofovir ou le brincidofovir (CMX 001)
Le traitement de la variole est en général symptomatique, par des antibiotiques en cas de surinfection bactérienne. Le médicament antiviral tecovirimat a été approuvé par l'US Food and Drug Administration (FDA) en 2018 (1) et, en juin 2021, la FDA a approuvé le brincidofovir (CMX 001) pour le traitement de la variole. Ces deux approbations ont été basées sur des études expérimentales et, bien que leur efficacité contre la variole chez l'homme soit inconnue, dans des tests de laboratoire, tous deux ont bloqué la croissance du virus de la variole et ont été efficaces dans le traitement des animaux atteints de maladies similaires à la variole. En outre, le cidofovir, qui n'est pas approuvé par la FDA dans le traitement de la variole, pourrait être utilisé au cours d'une épidémie dans le cadre d'un mécanisme de réglementation approprié (tel qu'un protocole de recherche de nouveaux médicaments ou une autorisation d'utilisation d'urgence). Le tecovirimat et le cidofovir font actuellement partie du stock national stratégique (Strategic National Stockpile) (2, 3). (Voir aussi CDC: Smallpox Prevention and Treatment.)
L'isolement des patients atteints de variole est fondamental. Dans les épidémies limitées, les patients peuvent être isolés dans un hôpital avec des précautions de transmission en salle d'isolement en cas d'infection aéroportée. En cas d'épidémies massives, un isolement à domicile peut être nécessaire. Les contacts doivent être placés sous surveillance, généralement avec mesure quotidienne de la température; si la température augmente > 38° C ou tout autre signe de maladie, ils doivent être isolés à la maison.
Références pour le traitement
1. Grosenbach DW, Honeychurch K, Rose EA, et al: Oral tecovirimat for the treatment of smallpox. N Engl J Med 5;379(1):44-53, 2018. doi: 10.1056/NEJMoa1705688
2. Chittick G, Morrison M, Brundage T, et al: Short-term clinical safety profile of brincidofovir: A favorable benefit-risk proposition in the treatment of smallpox. Antiviral Res 143:269–277, 2017. doi: 10.1016/j.antiviral.2017.01.009
3. Chan-Tack K, Harrington P, Bensman T, et al: Benefit-risk assessment for brincidofovir for the treatment of smallpox: U.S. Food and Drug Administration's Evaluation. Antiviral Res 195:105182, 2021. doi: 10.1016/j.antiviral.2021.105182. Epub 2021 Sep 25. PMID: 34582915.
Prévention de la variole
Les vaccins contre la variole autorisés aux États-Unis comprennent l'ACAM2000, un virus de la vaccine vivant réplicant et le JYNNEOS, un virus de la vaccine Ankara (MVA) vivant atténué (non réplicant) (1). Ce vaccin atténué ne se reproduit pas chez la personne qui le reçoit. (Voir aussi CDC: Smallpox Vaccine Basics.)
Le virus de la vaccine est proche de la variole et assure une immunité croisée. Le vaccin ACAM2000 est administré au moyen d'une aiguille bifurquée trempée dans du vaccin reconstitué. L'aiguille est rapidement plantée 15 fois dans une zone d'environ 5 mm de diamètre, avec suffisamment de force pour provoquer une trace de sang. Le site de vaccination est recouvert d'un pansement pour éviter la propagation du virus du vaccin à d'autres parties du corps ou à des sujets contacts. On observe fréquemment une fièvre, une sensation de malaise et des myalgies au cours de la semaine qui suit la vaccination. L'efficacité de la vaccination est attestée par le développement d'une pustule vers le 7e jour. En l'absence de tels signes d'efficacité vaccinale, une autre dose de vaccin doit être administrée.
La vaccination par ACAM2000 est dangereuse et n'est pas recommandée chez certains sujets, en particulier ceux présentant les facteurs de risque suivants:
Système immunitaire affaibli (comme en cas de SIDA ou de prise de médicaments qui suppriment le système immunitaire)
Troubles cutanés (en particulier dermatite atopique [eczéma])
inflammation oculaire
Maladie cardiaque
Âge inférieur à 1 an
Grossesse
Le JYNNEOS est administré en 2 injections sous-cutanées à 4 semaines d'intervalle. Il est autorisé par la FDA pour les personnes de 18 ans et plus. Le vaccin JYNNEOS peut avoir un rôle particulier dans la vaccination des sujets pour lesquels ACAM2000 peut être contre-indiqué, tels que ceux présentant des états immunodéprimés ou une dermatite atopique (voir liste ci-dessus). Cependant, les sujets qui ont un système immunitaire affaibli peuvent avoir une réponse diminuée au vaccin JYNNEOS.
Un autre vaccin vivant expérimental, le vaccin antivariolique Aventis Pasteur (APSV), est également disponible auprès du Strategic National Stockpile en cas d'urgence.
Après une seule vaccination, l'immunité commence à disparaître au bout de 5 ans et est probablement négligeable après 20 ans. Si les sujets ont été revaccinés avec succès une ou plusieurs fois, une immunité résiduelle peut persister pendant ≥ 30 ans.
Tant qu'aucune épidémie ne réapparaît dans la population, la vaccination pré-exposition n'est recommandée que chez les personnes à haut risque d'exposition au virus (p. ex., techniciens de laboratoire [2]).
Image courtesy of Dr. Allen W. Mathies of the Immunization Branch of the California Emergency Preparedness Office (Calif/EPO) via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Image courtesy of Dr. Allen W. Mathies of the Immunization Branch of the California Emergency Preparedness Office (Calif/EPO) via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Image courtesy of Arthur E. Kaye via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Image courtesy of Dr. Allen W. Mathies of the Immunization Branch of the California Emergency Preparedness Office (Calif/EPO) via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Image courtesy of Dr. Allen W. Mathies of the Immunization Branch of the California Emergency Preparedness Office (Calif/EPO) via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
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Image courtesy of Arthur E. Kaye via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
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Complications de la vaccination par virus de la vaccine vivant
Les facteurs de risque de complications du vaccin par le virus capable de réplication (ACAM2000) comprennent l'existence d'une dermatose étendue (en particulier un eczéma), les maladies ou thérapies immunodéprimantes, les inflammations oculaires, la grossesse, les pathologies cardiaques et un âge inférieur à 1 an. La vaccination systématique n'est pas recommandée à cause du risque qu'elle présente.
On observe des complications sévères dans environ 1 cas pour 10 000 primo-vaccinations; elles comprennent les suivantes
L'encéphalite post-vaccinale
La vaccine évolutive
L'eczéma vaccinal
La vaccine généralisée
Une myocardite et/ou une péricardite
Une kératite à virus de la vaccine
Des éruptions cutanées non infectieuses
Une encéphalite post-vaccinale se produit dans 1 cas sur 300 000 primo-vaccinations, habituellement 8–15 jours après la vaccination.
La vaccine évolutive (vaccinia necrosum) provoque des lésions cutanées vaccinales (vésiculeuses) irréversibles qui s'étendent à la peau adjacente et finalement au reste de la peau, aux os et aux viscères. La vaccine évolutive peut survenir lors d'une primovaccination ou d'une revaccination, mais presque toujours en cas d'anomalie sous-jacente de l'immunité à médiation cellulaire; elle peut être fatale.
L'eczéma vaccinal entraîne des lésions cutanées de vaccine apparaissant sur les zones d'eczéma actif ou même guéri.
La vaccine généralisée résulte d'une dissémination hématogène du virus de la vaccine et entraîne des lésions de vaccination sur de multiples parties du corps; elle est habituellement bénigne.
La kératite à virus de la vaccine est rare, et survient lorsque de virus de la vaccine contamine l'œil par inadvertance.
Certaines complications sévères de la vaccination par la vaccine sont traitées par les immunoglobulines vaccinales; un cas d'eczéma vaccinal apparemment traité avec succès par immunoglobulines vaccinales, cidofovir et tecovirimat a été rapporté. Par le passé, on administrait simultanément au patient à haut risque qui devait être vacciné en raison d'une exposition au virus des immunoglobulines vaccinales pour tenter d'éviter les complications. L'efficacité de cette pratique est inconnue et elle n'est pas conseillée par le Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Les immunoglobulines vaccinales ne sont disponibles qu'auprès du Centers for Disease Control and Prevention (CDC).
Prophylaxie post-exposition
Une vaccination post-exposition par un vaccin réplicant permet d'éviter ou de limiter significativement la gravité de la maladie et est indiquée pour les membres de la famille et les proches du patient atteint de la variole. Une administration précoce est plus efficace, mais la vaccination reste bénéfique jusqu'à 7 jours après l'exposition.
Références pour la prévention
1. Pittman PR, Hahn M, Lee HS, et al: Phase 3 efficacy trial of modified vaccinia ankara as a vaccine against smallpox. N Engl J Med 381(20):1897-1908, 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1817307
2. Petersen BW, Harms TJ, Reynolds MG, et al: Use of vaccinia virus smallpox vaccine in laboratory and health care personnel at risk for occupational exposure to orthopoxviruses: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 65 (10):257–262, 2016. doi: 10.15585/mmwr.mm6510a2
Points clés
Aucun cas de variole n'a été rapporté depuis 1977, mais des inquiétudes persistent quant à son utilisation possible dans le cadre du bioterrorisme.
Le diagnostic est fait par PCR.
Le traitement est principalement de support, mais le tecovirimat et le brincidofovir ont été approuvés; le cidofovir peut être envisagé.
La vaccination est très protectrice, mais les complications rares du vaccin réplicant (environ 1/10 000) peuvent être graves.
L'immunité disparaît au fil des décennies.
Plus d'information
Les sources d'information suivantes en anglais peuvent être utiles. S'il vous plaît, notez que LE MANUEL n'est pas responsable du contenu de ces ressources.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Smallpox Vaccination: Information for Health Care Providers
