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Infections nosocomiales néonatales

Par Mary T. Caserta, MD, Professor of Pediatrics, Division of Infectious Diseases;Attending Physician, University of Rochester School of Medicine and Dentistry;Golisano Children’s Hospital at Strong, University of Rochester Medical Center

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Certaines infections sont contractées après l'admission en nursery plutôt que transmise par la mère in utero ou en péripartum. Pour certaines infections (p. ex., streptocoques du groupe B, virus herpes simplex [HSV]), il peut ne pas être évident de définir si l'origine est maternelle ou provient de l'environnement hospitalier.

Les infections nosocomiales représentent un problème majeur pour les prématurés et les enfants à terme présentant des troubles médicaux nécessitant une hospitalisation prolongée. Le nouveau-né à terme en bonne santé a un taux d'infection < 1%. Dans le cas des enfants en unités de soins spécialisées, l'incidence augmente de façon inversement proportionnellement au poids de naissance. Les infections nosocomiales les plus fréquentes sont les infections sanguines associées aux voies centrales (CLABSI) et la pneumonie associée aux soins.

Étiologie

Chezle nouveau-né à terme, l'infection cutanée due au Staphylococcus aureus (à la fois méthicilline sensible ou résistant) est l'infection nosocomiale la plus fréquente. Bien que le personnel soignant porteur nasal de S. aureus soit une cause potentielle d'infection, les nouveau-nés et les mères colonisés peuvent également constituer un réservoir. Le moignon ombilical, le nez et la région inguinale sont fréquemment colonisés pendant les premiers jours de vie. Souvent, les infections ne se manifestent pas avant que le nouveau-né ne soit à domicile.

Chez les enfants de très petit poids de naissance (< 1500 g), les bactéries Gram positives sont impliquées dans près de 70% des infections, la majorité étant des staphylocoques coagulase négatif. Les microrganismes Gram négatifs, dont Escherichia coli,Klebsiella,Pseudomonas,Enterobacter, et Serratia, causent près de 20% des cas. Les champignons (Candida albicans et C. parapsilosis) sont en cause dans environ 10% des cas. Les agents infectieux (et leur résistance aux antibiotiques) varient selon les établissements de soins et les unités de soins, ainsi que dans le temps. Des " épidémies " intermittentes se produisent parfois lorsqu'un agent infectieux particulièrement virulent colonise une unité de soins.

L'infection est favorisée par les multiples procédures invasives que les enfants de très petit poids de naissance subissent (p. ex., cathétérisation artérielle ou veineuse de longue durée, intubation endotrachéale, ventilation spontanée avec pression expiratoire positive, sonde nasogastrique ou jéjunale). Plus le séjour en unité de soins est long et plus les interventions effectuées sont nombreuses, plus la probabilité d'infection augmente.

Prévention

  • Mesures visant à réduire la colonisation à S. aureus

  • Prévention de la colonisation et de l'infection dans les unités de soins spécialisées et les USI néonatales

  • Hygiène des mains

  • Surveillance de l'infection

  • Parfois, antibiotiques

  • Vaccination

Réduction de la colonisation

Baigner les nouveau-nés avec une solution à 3% d’hexachlorophène diminue la fréquence de colonisation par S. aureus, mais ce produit est neurotoxique, en particulier chez le nourrisson de faible poids de naissance et n'est pas utilisé. L'American Academy of Pediatrics recommande des soins de séchage du cordon, mais cela peut entraîner de forts pourcentages de colonisation à S. aureus, et des épidémies ont été observées dans certains hôpitaux. En période endémique, l'application d'une association triple de colorants ou d'une crème à la bacitracine ou à la mupirocine sur le cordon, les narines et sur la cicatrice de la circoncision réduit les colonisations. Les prélèvements systématiques effectués sur le personnel ou dans l'environnement ne sont pas recommandés.

Crèches fournissant des soins spéciaux et USI néonatales

La prévention de la colonisation et de l'infection dans les unités de soins nécessite un espace et un personnel suffisants. En soins intensifs, les chambres recevant plusieurs enfants doivent faire 11,20 mètres carrés/nourrisson et qu'il y ait environ 2,4 m entre les incubateurs, bord-à-bord dans chaque direction. Un rapport infirmières:patients de 1:1 à 1:2 est nécessaire. En soins intermédiaires, les chambres recevant plusieurs enfants doivent faire environ 11,20 mètres carrés/nourrisson et qu'il y ait environ 2 m entre les incubateurs, bord-à-bord dans chaque direction. Un rapport infirmières:patients de 1:3 à 1:4 est nécessaire.

Des techniques adéquates sont nécessaires, en particulier pour la mise en place et la surveillance des dispositifs médicaux, et pour un nettoyage et une désinfection ou une stérilisation méticuleuses du matériel. La surveillance active de l'observance des techniques est essentielle. Les protocoles basés sur des preuves formelles d'insertion et de maintien des cathéters centraux ont diminué de façon significative le taux d'infection par voie sanguine liés à un cathéter central.

De même, un groupe de procédures et de protocoles qui réduisent les pneumonies nosocomiales en unité de soins intensifs (USI) néonatale ont été identifiés; ceux-ci comprennent la formation et l'entraînement du personnel, le contrôle actif des pneumonies nosocomiales, élever la tête du lit d'un nouveau-né intubé de 30 à 45°, et une hygiène bucco-dentaire approfondie. La mise en place du nouveau-né en position latérale avec le tube endotrachéal horizontal avec le circuit de ventilation peut aussi être utile.

Hygiène des mains

D'autres mesures préventives comprennent une attention particulière portée à l'hygiène des mains. Le nettoyage avec une solution alcoolique est aussi efficace que le savon et l'eau pour diminuer le nombre d'unités formant des colonies bactériennes sur les mains, mais si les mains sont visiblement souillées, elles doivent être lavées avec du savon et de l'eau. Les incubateurs offrent un isolement protecteur limité; l’intérieur et l’extérieur des couveuses se contaminent rapidement et le personnel peut se contaminer les mains et les avant-bras. Des précautions vis-à-vis du sang total et des liquides corporels assurent une importante protection.

Surveillance des infections

Suivi étroit pour détecter toute infection. En cas d'épidémie, il est utile d'isoler les nourrissons infectés ou colonisés et, si nécessaire, de leur allouer une équipe soignante particulière. La surveillance doit impérativement être poursuivie pendant 1 mois après la sortie de l'hôpital, afin de s'assurer de l'efficacité des mesures de lutte contre l'épidémie et de la fin de l'épidémie.

Antibiotiques

L'antibiothérapie prophylactique n'est généralement pas efficace, elle active le développement de bactéries résistantes et altère l'équilibre de la flore normale du nouveau-né. Cependant, au cours d'une épidémie de maternité confirmée, les antibiotiques contre les agents pathogènes spécifiques peuvent être envisagés comme, p. ex., la pénicilline G pour la prophylaxie contre l'infection streptococcique du groupe A ( Doses recommandées pour les antibiotiques administrés par voie parentérale chez le nouveau-né).

Vaccination

Les vaccins inactivés doivent être administrés selon le calendrier systématique ( Calendrier vaccinal recommandé de 0 à 6 ans) à tout nourrisson hospitalisé à ce moment-là. Les vaccins viraux vivants (p. ex., le vaccin contre le rotavirus) ne sont pas administrés avant le moment de la sortie, pour éviter la propagation du virus vaccinal à l'hôpital.

Points clés

  • Les infections nosocomiales représentent un problème majeur pour les prématurés et les enfants à terme présentant des troubles nécessitant une hospitalisation prolongée.

  • Plus le poids de naissance est faible, plus le risque d'infection est élevé, en particulier chez les nouveau-nés qui ont des cathéters centraux et/ou des tubes endotrachéaux.

  • Une technique méticuleuse d'insertion et d'entretien des cathéters, des tubes, et des dispositifs est essentielle à la prévention; les protocoles officiels améliorent l'observance.

  • Les antibiotiques prophylactiques ne sont pas recommandés, sauf peut-être lors d'une épidémie de nurserie confirmée impliquant un agent pathogène spécifique.