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Revue générale des infections néonatales

Par Mary T. Caserta, MD, University of Rochester School of Medicine and Dentistry;Golisano Children’s Hospital at Strong, University of Rochester Medical Center

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Une infection néonatale peut être contractée in utero par voie transplacentaire, pendant l'accouchement lors du passage par la filière génitale (péripartum) et après la naissance à partir d'éléments extérieurs (post-partum).

L'infection in utero, qui peut survenir à n'importe quel moment avant la naissance, résulte d'une infection maternelle manifeste ou infraclinique. Ses conséquences dépendent de l'agent infectieux impliqué et du terme de la grossesse lors de l'infection, elles comprennent la fausse couche spontanée, le retard de croissance intra-utérin, la naissance prématurée, la mort fœtale tardive, la malformation congénitale (p. ex., rubéole) et les infections néonatales symptomatiques (p. ex., cytomégalovirus [CMV], toxoplasmose, syphilis) ou asymptomatiques (p. ex., CMV).

Les agents viraux fréquents sont l'herpès simplex, le VIH, le CMV et l'hépatite B. L’infection péripartum par le VIH ou le virus de l’hépatite B survient lors du passage à travers une filière génitale infectée ou par voie ascendante, si l’accouchement est retardé après la rupture des membranes; ces virus peuvent être transmis moins fréquemment par voie transplacentaire. Le CMV est fréquemment transmis par voie transplacentaire. Les agents bactériens comprennent les streptocoques du groupe B, les entérobactéries Gram négatives (principalement Escherichia coli), Listeria monocytogenes, les gonocoques et les chlamydiae.

Les infections du post-partum sont acquises par contact avec une mère infectée soit directement (p. ex., tuberculose, qui est également parfois transmise in utero) ou par l'allaitement (p. ex., VIH, CMV) ou par le contact avec le personnel soignant et l’environnement hospitalier (nombreux micro-organismes, Infections nosocomiales néonatales).

Facteurs de risque

Le risque de contracter une infection péripartum et post-partum est inversement proportionnel à l'âge gestationnel. Les nouveau-nés sont immunologiquement immatures, avec une fonction des polynucléaires neutrophiles, des monocytes et immunitaire à médiation cellulaire diminuées; et ce tout particulièrement chez le prématuré ( Physiologie périnatale : Fonction immunologique). Les Ac maternels de type IgG sont transférés activement à travers le placenta, mais des taux efficaces contre tous les micro-organismes ne sont atteints qu'à proximité du terme. Les Ac de type IgM ne traversent pas le placenta. Le prématuré a une production d'Ac intrinsèques diminuée et une activité des facteurs du complément réduite. La prise en charge du prématuré nécessite souvent des procédures invasives (p. ex., intubation endotrachéale, accès IV prolongé), qui prédisposent à l'infection.

Symptomatologie

Chez le nouveau-né, la symptomatologie a tendance à être aspécifique (p. ex., vomissements ou prise alimentaire insuffisante, somnolence accrue, fièvre ou hypothermie, tachypnée, éruptions, diarrhée). De nombreuses infections congénitales contractées avant la naissance peuvent causer ou être accompagnées de symptômes ou d'anomalies diverses (p. ex., restriction de croissance, surdité, microcéphalie, anomalies, retard de croissance, hépatosplénomégalie, anomalies neurologiques).

Diagnostic

Une grande variété d'infections, dont le sepsis, doit être envisagée chez le nouveau-né malade ou très rapidement après la naissance, en particulier en présence de facteurs de risques. Les infections congénitales telles que la rubéole, la syphilis, la toxoplasmose et à CMV doivent être recherchées chez le nouveau-né porteur d'anomalies telles qu'un retard de croissance, une surdité, une microcéphalie, des malformations, une hépatosplénomégalie ou des anomalies neurologiques.

Traitement

  • Traitement antimicrobien

Le traitement principal en cas d'infection bactérienne supposée chez le nouveau-né est un antimicrobien. Le choix du médicament est semblable à celui des adultes, car les micro-organismes infectieux et leur sensibilité ne sont pas spécifiques aux nouveau-nés. Cependant, nombre de facteurs, dont l'âge et le poids, affectent la posologie et la fréquence d'administration (v. Doses recommandées pour les antibiotiques administrés par voie parentérale chez le nouveau-né Doses recommandées pour les antibiotiques administrés po chez le nouveau-né*).

Chez le nouveau-né, le liquide extra-cellulaire représente jusqu’à 45% du poids corporel total, ce qui nécessite d’administrer des doses de certains antibiotiques (p. ex., aminosides) relativement plus importantes que celles utilisées chez l'adulte. L'hypoalbuminémie du prématuré peut réduire la liaison des antibiotiques aux protéines. Les médicaments qui entrent en compétition avec la bilirubine sur les sites de liaison à l'albumine (p. ex., sulfamides, ceftriaxone) augmentent le risque d'ictère nucléaire.

Certaines enzymes étant absentes ou insuffisantes chez le nouveau-né, la demi-vie de certains antibiotiques (p. ex., chloramphénicol) est allongée et le risque de toxicité, augmenté. Les modifications du taux de filtration glomérulaire et de la sécrétion tubulaire au cours du 1er mois de vie nécessitent une modification de la posologie de certains médicaments (p. ex., pénicillines, aminosides, vancomycine).

Doses recommandées pour les antibiotiques administrés par voie parentérale chez le nouveau-né

Intervalle d'administration

Antibiotique

Voie d'administration

Dose individuelle

Poids corporel < 1200 g

Poids corporel 1200 –1999 g

Poids corporel ≥ 2000 g

Commentaires

Âge

Âge

Âge

≤ 7 j

8–28 j

≤ 7 j

8–28 j

≤ 7 j

8–28 j

Amikacine*

IV, IM

15 mg/kg

q 48 h

q 24–48 h

q 48 h

q 24–48 h

q 24 h

q 12–24 h

Le contrôle des concentrations sanguines du médicament est nécessaire (pic = 20–30 μg/mL; concentration résiduelle =< 10 μg/mL)

Diminution nécessaire de la posologie en cas d'insuffisance rénale

Dans le cas d'intervalles de posologie plus importants, peut être administrée à la dose de 15–20 mg/kg 1 fois/j ou 1 fois/48 h.

Amphotéricine B désoxycholate

IV

0,25–1,5 mg/kg

Après dilution dans du glucosé à 5% ou à 10% (le sérum physiologique ne doit pas être utilisé), perfusion d'une dose test de 0,1 mg/kg (maximum 1 mg) en 1 h pour évaluer la réponse fébrile et hémodynamique du patient; si aucun effet indésirable grave n'est observé, on perfuse une dose thérapeutique (habituellement 0,25–1,5 mg/kg en 2–6 h), qui peut être administrée le même jour que la dose test

Après amélioration de l'état du patient, la dose peut être administrée 1 j/2 jusqu'à la fin du traitement

La surveillance du taux de K et de la fonction hématologique et rénale est nécessaire

Ampicilline

Dans la méningite

IV

75 mg/kg

q 6 h

q 6 h

q 6 h

q 6 h

q 6 h

q 6 h

IV perfusion de 15 à 30 min ( 10 mg/kg/min)

Dans les autres maladies

IV, IM

50 mg/kg

q 12 h

q 8 h

q 12 h

q 8 h

q 8 h

q 6 h

Aztréonam

IV, IM

30 mg/kg

q 12 h

q 12 h

q 12 h

q 8–12 h

q 8–12 h

q 6–8 h

Données limitées

Pour les bacilles Gram négatifs seulement

Céfazoline

IV, IM

20–25 mg/kg

q 12 h

q 12 h

q 12 h

q 12 h

q 12 h

q 8 h

Données limitées

Aucune indication en première intention; non utilisé comme traitement initial du sepsis ou de la méningite

Céfépime

IV, IM

30–50 mg/kg

q 12 h

q 8–12 h

q 12 h

q 8–12 h

q 8–12 h

q 8–12 h

Peut être utilisé pour les infections à Pseudomonas aeruginosa (envisager d'administrer 50 mg/kg toutes les 8 h pour P. aeruginosa et d'autres agents pathogènes gram-négatifs agressifs)

Parfois, utilisé dans la méningite, bien qu'habituellement en seconde intention et non toujours recommandé

Céfotaxime

IV, IM

50 mg/kg

q 12 h

q 8 h

q 12 h

q 8 h

q 12 h

Pour la méningite, q 8-12 h

q 8 h

Pour la méningite, q 6-8 h

Souvent, traitement de première intention en cas de méningite néonatale

Ceftazidime

IV, IM

50 mg/kg

q 12 h

q 8 h

q 12 h

q 8 h

q 12 h

q 8 h

Pénètre bien dans les méninges inflammées;

70–90% du médicament sont éliminées dans les urines sans modification

Ceftriaxone

IV, IM

50 mg/kg

q 24 h

q 24 h

q 24 h

q 24 h

q 24 h

q 24 h

Données limitées

Peut causer une pseudolithiase biliaire et, chez les prématurés ictériques, peut augmenter le risque d'encéphalopathie par hyperbilirubinémie en déplaçant la bilirubine de l'albumine

Contre-indiqué chez les nouveau-nés qui reçoivent ou devraient recevoir des perfusions de solutions contenant du Ca

Médicaments de seconde ligne dans la méningite, après la première semaine de vie 40–50 mg/kg q 12 h ou 80–100 mg/kg q 24 h

Chloramphénicol

IV

25 mg/kg

q 24 h

q 24 h

q 24 h

q 12–24 h

q 24 h

q 12 h

Doses ajustées par surveillance des taux sériques médicamenteux et des paramètres hématologiques

Dans la méningite, les pics sériques souhaités sont = 15–25 μg/mL et les concentrations résiduelles = 5–15 μg/mL

Dans le cas des autres infections, la dose doit être ajustée de façon à atteindre un pic de concentration de 10–20 μg/mL et un taux résiduel de 5–10 μg/mL

Grande variabilité des taux sériques et de la demi-vie sérique, en particulier chez le nouveau-né prématuré

Clindamycine

IV, IM

5 mg/kg

q 12 h

q 12 h

q 12 h

q 8 h

q 8 h

q 6 h

Pour les anaérobies et les cocci Gram positif (pas les entérocoques)

Gentamicine*/tobramycine

IV, IM

4–5 mg/kg

q 48 h

q 24–48 h

q 36 h

q 24–48 h

q 24 h

q 12–24 h

Le contrôle des concentrations sériques du médicament est nécessaire (pic = 5–12 μg/mL; taux résiduel = < 2 μg/mL)

Diminution nécessaire de la posologie en cas d'insuffisance rénale

Méropénème

IV

20–40 mg/kg

q 12 h

q 8 h

q 12 h

q 8 h

q 8 h

q 8 h

Doses plus élevées utilisées dans la méningite

Métronidazole

IV

15 mg/kg

(7,5 mg/kg pour les nouveau-nés de ≤ 7 j et de < 1200 g)

q 24–48 h

q 24–48 h

q 24 h

q 24 h

q 24 h

q 12 h

Données limitées

Dose de charge de 15 mg/kg, puis dose d'entretien 48 h tard chez le nouveau-né prématuré

Nafcilline/oxacilline

Dans la méningite ou l'endocardite

IV

50 mg/kg

q 12 h

q 12 h

q 12 h

q 8 h

q 8 h

q 6 h

Suivi nécessaire de la NFS et de la fonction hépatique

L'excrétion peut être diminuée en raison d'une immaturité hépatique et rénale, ce qui peut mener à une accumulation dans le sérum et avoir des effets indésirables

Dans les autres maladies

IV, IM

25 mg/kg

q 12 h

q 8–12 h

q 12 h

q 8 h

q 8 h

q 6 h

Oxacilline (v. Nafcilline/oxacilline)

Pénicilline G, aqueuse

Dans la méningite

IV

50 000–75 000 unités/kg

q 12 h

q 12 h

q 12 h

q 8 h

q 8 h

q 6 h

Dose maximale en cas de méningite à streptocoque du groupe B = 450 000 unités/kg/j

Dans la plupart des autres maladies

IV, IM

25 000 unités/kg

q 12 h

q 12 h

q 12 h

q 8 h

q 8 h

q 6 h

Pénicilline G, procaïne

IM

50 000 unités/kg

Non recommandé

Non recommandé

q 24 h

q 24 h

q 24 h

q 24 h

Attention: Abcès stérile et toxicité de la procaïne

Pipéracilline/tazobactam

IV (dose basée sur la composante pipéracilline)

100 mg/kg

q 12 h

q 8 h

q 12 h

q 8 h

q 12 h

q 8 h

Peut être augmentée à 100 mg/kg q 6 h chez le nourrisson > 28 j

Tobramycine (v. gentamicine/tobramycine)

Posologie fonction de l'âge gestationnel et de la créatinine sérique (v. Posologie de la vancomycine pour les nouveau-nés)

*Un prélèvement doit être effectué 30 min après une perfusion IV de 30 min.

La nécessité d'administrer une dose test d'amphotéricine B est controversée.

La céfazoline ne traverse pas la barrière hématoencéphalique.

Posologie de la vancomycine pour les nouveau-nés

Créatinine sérique (mg/dL)

Dose* (IV)

Intervalle d'administration

≤ 28 semaines de gestation

> 28 semaines de gestation

< 0,5

< 0,7

15 mg/kg

q 12 h

0,5–0,7

0,7–0,9

20 mg/kg

q 24 h

0,8–1

1–1,2

15 mg/kg

q 24 h

1,1–1,4

1,3–1,6

10 mg/kg

q 24 h

> 1,4

> 1,6

15 mg/kg

q 48 h

*La dose est administrée en perfusion IV lente en pas moins de 60 min Contrôle des taux sériques résiduels recommandé (taux résiduel = 10–15 μg/mL).

Doses recommandées pour les antibiotiques administrés po chez le nouveau-né*

Antibiotique

Posologie

Intervalle

Commentaires

Amoxicilline

10–15 mg/kg

q 12 h

Données limitées

Azithromycine

5–10 mg/kg

q 24 h

Médicament de choix pour le traitement ou la prévention de la coqueluche chez le nouveau-né < 1 mois

Pour le traitement ou la prévention de la coqueluche, 10 mg/kg administrés en 1 fois/j pendant 5 j

Pour la plupart des autres infections, 10 mg/kg à j1 puis 5 mg/kg administrés à j2–5

Clindamycine

5 mg/kg

q 6–12 h

Données limitées

Éthylsuccinate d'érythromycine

10–12,5 mg/kg

q 6–12 h

Pour les infections à chlamydia ou la coqueluche chez le nourrisson de > 1 mois

Associé à la sténose hypertrophique idiopathique du pylore

Fluconazole

3–12 mg/kg

q 24–72 h

Dans les infections candidosiques mineures, 6 mg/kg à j1, puis 3 mg/kg/dose q 24–72 h

Dans les infections graves, 12 mg/kg 1 fois/j recommandé à tous les âges gestationnels et post-natals

Une première dose (de charge) de 25 mg/kg peut être également envisagée

Pendant les 2 premières sem de vie, l'ajustement de l'intervalle d'administration peut être nécessaire si la fonction rénale est anormale

Flucytosine

12,5–37,5 mg/kg

q 6 h

Données limitées

Pour retarder l'émergence de résistances, n'utiliser qu'en association avec de l'amphotéricine B

Surveillance des taux recommandée

Pour les nouveau-nés de < 2000 g et < 7 j, 25 mg/kg q 8 h

Linézolide

10 mg/kg

q 8–12 h

Peut être administré par voie IV ou orale

Utilisé pour les infections à Gram positif résistantes

Rifampicine

10 mg/kg

q 24 h

Dans la tuberculose

5 mg/kg

q 12 h

Pour la prophylaxie méningococcique, administré pendant 2 j

10 mg/kg

q 24 h

Pour la prophylaxie de l'Haemophilus influenzae, administré pendant 4 j

*Sauf indication contraire, les doses s'adressent à des nouveau-nés de > 7 j et de > 2000 g.

La dose pour nouveau-né de < 7 j d'âge et de < 2000 g est de 5 mg/kg q 12 h.

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