Introuvable
Emplacements

Trouvez des informations sur des sujets médicaux, des symptômes, des médicaments, des procédures, des nouvelles et bien plus encore, rédigées pour les professionnels de santé.

Parodontite

(Pyorrhée)

Par James T. Ubertalli, DMD, Private Practice, Hingham, MA

Cliquez ici pour
l’éducation des patients

1 iOS Android

La parodontite est une maladie inflammatoire chronique des gencives résultant d'une infection opportuniste par un biofilm de plaque endogène. Elle se présente généralement comme une aggravation de la gingivite puis, si elle n'est pas traitée, un déchaussement et la perte des dents. D'autres symptômes sont rares, sauf chez le patient présentant une infection au VIH ou chez qui des abcès se développent, ce qui entraîne souvent douleur et œdème. Le diagnostic repose sur l'examen clinique, le sondage parodontal et l'examen rx. Le traitement impose un curetage dentaire sous-gingival professionnel et un programme d'hygiène dentaire personnel très scrupuleux. Les cas les plus évolués peuvent nécessiter une antibiothérapie associée à un traitement chirurgical.

Physiopathologie

La parodontite se développe généralement suite à une gingivite qui n'a pas été correctement traitée avec une accumulation de plaque et de tartre sous-gingival. Dans les parodontites, les poches parodontales profondes abritent des microrganismes anaérobies, plus virulents que ceux habituellement présents dans le cas des simples gingivites. Les microrganismes déclenchent la libération des médiateurs inflammatoires, dont des cytokines, des prostaglandines et des enzymes provenant des neutrophiles et des monocytes. L'inflammation affecte alors le ligament parodontal, la gencive, le cément et l'os alvéolaire. La gencive perd progressivement son adhérence à la dent, la perte osseuse débute et la profondeur des poches parodontales augmente. Avec la perte osseuse, les dents vont devenir mobiles, et les gencives se rétracter. Aux stades plus tardifs, on observe des migrations dentaires et une perte de dents peut survenir.

Facteurs de risque

Les facteurs de risque modifiables qui contribuent à la parodontite comprennent

  • Plaque

  • Tabagisme

  • Obésité

  • Diabète (en particulier de type 1)

  • Stress émotionnel

  • Carence en vitamine C (scorbut)

La résolution de ces pathologies peut améliorer les résultats du traitement de la parodontite.

Classification

Les classifications décrites ici sont basées sur le système de classification des parodontopathies établi en 1999 par l'American Academy of Periodontology (AAP):

  • La parodontite chronique (anciennement appelée parodontite de l'adulte)

  • La parodontite agressive (anciennement parodontites juvénile et d'apparition précoce)

  • La parodontite comme une manifestation de maladies systémiques

  • La parodontite nécrosante ulcéreuse (anciennement appelé parodontite du VIH)

Les autres désignations établies par l'AAP sont les abcès du parodonte, la parodontite associée à des lésions endodontales et les déformations et les pathologies ou les déformations du développement ou acquises. Dans les difformités et les troubles du développement ou acquis, le problème occlusal qui provoque une surcharge dentaire excessive, plus la plaque et la gingivite déjà présentes, peuvent favoriser le développement d'un type particulier de parodontite caractérisée par des lésions osseuses angulaires.

Parodontite chronique

La parodontite chronique est le type de parodontite le plus fréquent. Elle survient le plus souvent chez les adultes de > 35 ans, mais les adolescents et même les enfants avec dentition primaire peuvent être atteints. Elle se caractérise par une progression lente, avec des périodes d'exacerbation et de rémission et également par une corrélation entre l'ampleur de la destruction et la présence de facteurs locaux tels que la plaque.

Environ 85% de la population est affectée à un faible degré, mais les cas les plus avancés sont vus chez < 5% de la population. Sa progression étant lente, l'âge du patient au moment du diagnostic n'est pas toujours représentatif du moment auquel la maladie a commencé. Les patients présentant la maladie à un stade avancé ont souvent > 35 dans et la perte de dents commence typiquement à la quarantaine.

En fonction de l'étendue de la maladie, la parodontite chronique est ultérieurement classée comme

  • Localisée: ≤ 30% des dents affectées

  • Généralisée: > 30% des dents affectées

Parodontite agressive

La parodontite agressive est beaucoup moins fréquente que la parodontite chronique. Elle survient habituellement chez les enfants (parfois avant l'âge de 3 ans) ou les jeunes adultes, mais également chez les personnes âgées. Elle se caractérise par une prédisposition familiale et une évolution rapide de la perte osseuse et même des dents. L'ampleur de la destruction est généralement disproportionnée par rapport à la plaque ou au calcul. Par définition, les patients ne présentent aucune maladie systémique, alors que dans la parodontite en tant que manifestation d'une maladie systémique, les patients sont bien atteints d'une maladie systémique. Le fonctionnement des neutrophiles et des monocytes/macrophages peut être anormal.

La parodontite agressive localisée (anciennement appelée parodontite juvénile localisée) est observée surtout chez l'adolescent en bonne santé. Les patients présentent souvent d'importantes colonies d'Aggregatibacter actinomycetemcomitans (anciennement Actinobacillus actinomycetemcomitans) et on note souvent une forte réponse des anticorps aux bactéries responsables de l'infection. Typiquement, les signes d'inflammation sont mineurs. La pathologie est diagnostiquée par un sondage parodontal ou par une rx révélant une perte osseuse localisée et profonde (verticale). La maladie touche au moins deux des 1ères molaires et des incisives et deux autres dents au maximum. La perte osseuse progresse plus rapidement que dans la parodontite chronique, souvent à une vitesse de 3 à 4 fois μ/jour; il est difficile de savoir si la parodontite agressive localisée peut être auto-limitée.

La parodontite agressive généralisée (précédemment nommée parodontite à évolution rapide) est observée le plus souvent chez les patients âgés de 20 à 35 ans. Elle est souvent associée aux bactéries A. actinomycetemcomitans,Porphyromonas gingivalis,Eikenella corrodens, et de nombreux bacilles Gram négatifs, mais leurs rôles et leurs interactions ne sont pas encore élucidés. Une réponse immunitaire faible aux bactéries responsables d'une infection est fréquente. Toutes les dents peuvent être affectées, cela doit comprendre ≥ 3 dents autres que les 1ères molaires ou les incisives.

La parodontite prépubertaire, un type rare de parodontite agressive (et non reconnu dans la classification de l'AAP de 1999), peut résulter de l'un des troubles génétiques énumérés ci-dessous (voir Parodontite en tant que manifestation d'une maladie systémique), mais elle peut aussi avoir sa propre mutation. Elle affecte les dents de lait, généralement peu de temps après l'éruption. Une gingivite proliférative aiguë généralisée et une destruction rapide de l'os alvéolaire sont ses caractéristiques principales. Les patients ont souvent des rechutes d'otites moyennes et sont habituellement diagnostiqués avant l'âge de 4 ans. Chez certains patients, la maladie peut disparaître avant l'éruption des dents permanentes.

La parodontite comme manifestation d'une maladie systémique

La parodontite en tant que manifestation de la maladie systémique est envisagée chez les patients présentant une inflammation disproportionnée par rapport à la plaque ou d'autres facteurs locaux et également une maladie systémique. Cependant, il est souvent difficile de distinguer si une maladie est à l'origine de la parodontite ou si elle contribue à la parodontite induite par la plaque.

Les maladies systémiques associées à la maladie hématologique susceptibles de se manifester sous la forme de parodontite comprennent

  • Neutropénie acquise

  • Agranulocytose

  • Leucémies

  • Syndrome des leucocytes paresseux

  • Hypogammaglobulinémie

Les maladies systémiques associées à des troubles génétiques qui peuvent se manifester sous la forme de parodontite comprennent

  • Neutropénie familiale et cyclique

  • Syndrome de Down

  • Syndromes de déficit d'adhésion des leucocytes

  • Syndrome de Papillon-Lefèvre

  • Syndrome de Chédiak-Higashi

  • Syndromes histiocytaires

  • Maladies de surcharge glycogénique (glycogénoses)

  • Agranulocytose infantile génétique

  • Syndrome d'Ehlers-Danlos (types IV et VIII)

  • Hypophosphatasie

  • Syndrome de Cohen

  • Maladie de Crohn

Parodontite ulcéronécrotique

La parodontite ulcéronécrotique est une maladie particulièrement virulente et d'évolution rapide. Elle est souvent appelée parodontite associée au VIH car le VIH est une cause fréquente. Cliniquement, elle ressemble à une gingivite ulcéronécrotique aiguë associée à une parodontite généralisée agressive. Les patients peuvent perdre de 9 à 12 mm d'attache en moins de 6 mois.

Symptomatologie

Cette pathologie est habituellement indolore sauf en cas de surinfection aiguë d'une ou plusieurs poches parodontales ou de parodontite associée au virus VIH. L'impaction de nourriture dans les poches peut causer des douleurs pendant les repas. Une plaque dentaire abondante avec rougeur, tuméfaction et exsudat inflammatoire est un signe caractéristique. Les gencives sont en général douloureuses avec des saignements spontanés, la fétidité de l'haleine est également un signe évocateur. Les dents devenant mobiles, en particulier lorsque seul un tiers de la racine est dans l'os, la mastication devient douloureuse.

Diagnostic

  • Bilan clinique

  • Parfois, rx dentaires

L'examen clinique dentaire et parodontal associé au sondage mesurant les profondeurs des poches suffit généralement à établir le diagnostic. Des poches parodontales de profondeur supérieure à 4 mm révèlent l'existence d'une parodontite.

La rx montre une perte d'os alvéolaire en regard de ces poches parodontales.

Traitement

  • Traitement des facteurs de risque

  • Détartrage et surfaçage radiculaire

  • Parfois, antibiotiques appliqués localement et/ou antibiotiques par voie générale

  • Chirurgie ou extraction

Le traitement des facteurs de risque modifiables tels que la mauvaise hygiène bucco-dentaire, le diabète et le tabagisme améliore les résultats.

Pour toutes les formes de parodontite, la première phase de traitement consiste en un détartrage (nettoyage professionnel avec des instruments manuels ou à ultrasons) et un surfaçage (élimination du cément et de la dentine malades ou infiltrés par des toxines suivie d’un polissage de la racine). Une hygiène bucco-dentaire minutieuse est nécessaire et comprend un brossage approfondi, l'utilisation du fil interdentaire et d'un embout en caoutchouc pour favoriser le nettoyage. Elle peut comprendre des tampons de chlorhexidine ou des rinçages. Un thérapeute apprendre au patient à effectuer ces procédures. Un contrôle est effectué à 3 semaines. Lorsque les poches parodontales se limitent à 4 mm de profondeur, le seul traitement préconisé consiste en des nettoyages réguliers. Parfois, un lambeau de tissu gingival est effectué pour permettre l'accès au détartrage et au surfaçage de parties plus profondes de la racine.

Lorsque des poches plus profondes persistent, on peut utiliser des antibiotiques par voie systémique. Le protocole fréquemment utilisé est l'amoxicilline 500 mg po tid pendant 10 jours. En outre, un gel de doxycycline ou des microsphères de minocycline peuvent être insérés dans les poches lors de parodontites réfractaires. Ces médicaments sont résorbés dans les 2 semaines.

Une autre approche consiste à éliminer chirurgicalement la poche parodontale et à remodeler l'os (chirurgie de réduction/d'élimination des poches) pour faciliter le nettoyage en profondeur du sillon normal existant entre la dent et la gencive (sulcus) par le patient. Chez certains patients, une chirurgie régénératrice et une greffe osseuse sont effectuées pour favoriser la régénération de l'os alvéolaire. La mise en place d'une contention pour maintenir les dents mobiles et un meulage sélectif des surfaces dentaires pour éliminer une malocclusion traumatique peuvent être envisagés. Des extractions sont souvent nécessaires pour les formes de parodontite les plus évoluées. Des facteurs systémiques favorisants doivent être maîtrisés avant de débuter la thérapeutique parodontale.

Quatre-vingt-dix pour cent des patients qui présentent une parodontite ulcéreuse nécrosante due au HIV (parodontite associée au VIH) répondent au traitement combiné de la plaque et associé au polissage, avec irrigation des poches à la povidone-iodée (appliquée par le dentiste au moyen d'une seringue adaptée), l'emploi régulier de chlorhexidine en bain de bouche avec une antibiothérapie systémique, généralement par le métronidazole 250 mg po tid pendant 14 jours.

La parodontite agressive localisée nécessite une thérapeutique parodontale chirurgicale et la prise d'antibiotiques oraux (p. ex., amoxicilline 500 mg qid ou métronidazole 250 mg tid pendant 14 jours).

Points clés

  • La parodontite est une réaction inflammatoire déclenchée par des bactéries de la plaque dentaire.

  • On observe une perte d'os alvéolaire, la formation de poches gingivales profondes, et finalement le déchaussement des dents.

  • Le traitement consiste en un détartrage et un surfaçage radiculaire, et parfois des antibiotiques et/ou une chirurgie.

Ressources dans cet article