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Dyslipidémie

(Hyperlipidémie)

Par Anne Carol Goldberg, MD, Professor of Medicine, Division of Endocrinology, Metabolism and Lipid Research, Department of Medicine, Washington University School of Medicine

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Une dyslipidémie se définit par une élévation du cholestérol plasmatique, des triglycérides (TG) ou par un taux de HDL bas, anomalies contribuant à l'apparition de l'athérosclérose. Les causes sont primitives (génétiques) ou secondaires. Le diagnostic repose sur le dosage des taux plasmatiques de cholestérol total, de triglycérides et des différentes lipoprotéines. Le traitement associe une modification du régime alimentaire, de l'activité physique et des médicaments hypolipémiants.

Il n'existe pas de seuil entre les concentrations normales et anormales des lipides circulants puisque leurs distributions sont continues. Il existe vraisemblablement une relation linéaire entre les taux de lipides et le risque cardiovasculaire, de sorte que des personnes ayant des taux " normaux " de cholestérol peuvent tirer bénéfice de taux encore plus bas. En conséquence, il n’y a pas de définition quantitative des dyslipidémies; le terme s'applique aux taux de lipides pour lesquels un traitement a prouvé son intérêt. Les preuves du bénéfice sont plus évidentes lors de la diminution de valeurs élevées de lipoprotéines de basse densité (LDL). En population générale, le niveau de preuve du bénéfice d'un traitement des hypertriglycéridémies et de l'augmentation des HDL est moins élevé (HDL).

Les taux de HDL ne sont pas toujours prédictifs du risque cardiovasculaire. Par exemple, des taux élevés de HDL provoqués par certaines anomalies génétiques peuvent ne pas réduire le risque cardiovasculaire et une diminution des HDL provoquée par certaines anomalies génétiques peut ne pas accroître le risque cardiovasculaire. Bien que les taux de HDL prédisent le risque cardiovasculaire en population générale, l'augmentation du risque peut être provoquée par d'autres facteurs, tels que d'autres anomalies lipidiques et métaboliques concomitantes, plutôt que par le taux des HDL lui-même.

Classification

Les dyslipidémies sont traditionnellement classées en fonction des types d'augmentation des lipides et des lipoprotéines (phénotype de Fredrickson, Profils de lipoprotéines (classification de Fredrickson)). Un système plus concret catégorise les dyslipidémies en primaire ou secondaire et les caractérise par

  • Augmentation des taux de cholestérol seulement (hypercholestérolémie pure ou isolée)

  • L'augmentation des triglycérides seulement (hypertriglycéridémie pure ou isolée),

  • Une augmentation du taux de cholestérol et des triglycérides (hyperlipidémies mixtes ou combinées)

Ce système ne tient pas compte des anomalies spécifiques des lipoprotéines (p. ex., des HDL basses ou LDL élevées) qui peuvent contribuer à la maladie, malgré des taux de TG et cholestérol normaux.

Profils de lipoprotéines (classification de Fredrickson)

Phénotype

Lipoprotéine(s) élevée(s)

Lipides élevés

I

Chylomicrons

Triglycérides

IIa

LDL

Cholestérol

IIb

LDL et VLDL

Triglycérides et cholestérol

III

VLDL et restes de chylomicrons

Triglycérides et cholestérol

IV

VLDL

Triglycérides

V

Chylomicrons et VLDL

Triglycérides et cholestérol

LDL = low-density lipoprotein; TG = triglycérides; VLDL = very-low-density lipoprotein (lipoprotéine de très basse densité).

Étiologie

Les causes primaires (génétique) et secondaires (style de vie et autres causes) contribuent aux dyslipidémies à des degrés divers. Par exemple, dans l'hyperlipidémie familiale combinée, le phénotype peut n'être observé qu'en présence de causes secondaires importantes.

Causes primaires

Les causes primitives sont des mutations génétiques uniques ou multiples qui entraînent soit une surproduction soit une épuration insuffisante des triglycérides ou du LDL cholestérol ou encore une production insuffisante ou une épuration excessive des HDL ( Dyslipidémies génétiques (primitives)). Le nom de nombre de troubles primaires correspond à une ancienne nomenclature qui s'appuyait sur la migration des lipoprotéines en bandes électrophorétiques distinctes en α (HDL) et β (LDL) sur les gels d'électrophorèse.

Dyslipidémies génétiques (primitives)

Trouble

Défaut génétique/mécanisme

Hérédité

Prévalence

Signes cliniques

Traitement

Hypercholestérolémie familiale

Anomalie des récepteurs LDL

Clairance diminuée des LDL

Codominants ou complexes avec de multiples gènes

Présente dans le monde entier, mais de façon plus importante chez les canadiens français, les chrétiens libanais et les Afrikaners

Alimentation

Médicaments hypolipémiants

Aphérèse des LDL (pour les homozygotes et les hétérozygotes qui ont une maladie sévère)

Transplantation hépatique (pour les homozygotes)

Hétérozygotes: 1/200 à 1/500

Xanthomes tendineux, gérontoxon, coronaropathie prématurée (âges de 30–50 ans), responsable d'environ 5% des infarctus du myocarde chez les sujets de < 60 ans

Cholestérol total: 250–500 mg/dL (7–13 mmol/L)

Homozygotes: 1/1 million (plus important chez les canadiens français, les chrétiens libanais et les populations d'Afrique du sud)

Xanthomes tendineux et plantaires et xanthomes tubéreux, coronaropathie prématurée (avant l'âge de 18 ans)

Cholestérol total > 500 mg/dL (> 13 mmol/L)

Apo-B-100 déficiente familiale

Apo B (déficience du domaine de liaison des LDL)

Clairance diminuée des LDL

Dominant

1/700

Xanthomes, gérontoxon, coronaropathie prématurée

Cholestérol total: 250–500 mg/dL (7–13 mmol/L)

Alimentation

Médicaments hypolipémiants

Mutations de PCSK9 avec gain de fonction

Dégradation accrue des récepteurs des LDL

Dominant

Inconnue

Similaire à l'hypercholestérolémie familiale

Régime

Médicaments hypolipémiants

Hypercholestérolémie polygénique

Inconnu, probablement anomalies et mécanismes multiples

Variable

Commune

Coronaropathie précoce

Cholestérol total: 250–350 mg/dL (6,5–9,0 mmol/L)

Alimentation

Médicaments hypolipémiants

Déficit en LPL

Déficit en LPL endothéliale

Clairance des chylomicrons diminuée

Récessif

Rare mais présente dans le monde entier

Retard de croissance (chez le nourrisson), xanthomes éruptifs, hépatosplénomégalie, pancréatite

Triglycérides: > 750 mg/dL (> 8,5 mmol/L)

Alimentation: restriction totale des matières grasses avec supplémentation en vitamines liposolubles et triglycérides à chaîne moyenne

Thérapie génique (approuvée dans l'Union européenne)

Déficit en Apo C-II

Apo C-II (provoquant un déficit fonctionnel en LPL)

Récessif

< 1/1 million

Pancréatite (chez certains adultes), syndrome métabolique (souvent présent)

Triglycérides: > 750 mg/dL (> 8,5 mmol/L)

Alimentation: restriction totale des matières grasses avec supplémentation en vitamines liposolubles et triglycérides à chaîne moyenne

Hypertriglycéridémies familiales

Inconnu, probablement anomalies et mécanismes multiples

Dominant

1/100

Habituellement, il n'y a aucune symptomatologie; parfois hyperuricémie, et parfois athérosclérose précoce

Triglycérides: 200–500 mg/dL (2,3–5,7 mmol/L), peut-être plus élevé suivant la consommation d'alcool et le régime alimentaire

Alimentation

Perte de poids

Médicaments hypolipémiants

Hyperlipidémie familiale combinée

Inconnu, probablement anomalies et mécanismes multiples

Dominant

1/50 à 1/100

Coronaropathie précoce, responsable d'environ 15% des infarctus du myocarde chez les sujets de < 60 ans

Apo B: élevée de façon disproportionnée

Cholestérol total: 250–500 mg/dL (6,5–13,0 mmol/L)

Triglycérides: 250–750 mg/dL (2,8–8,5 mmol/L)

Alimentation

Perte de poids

Médicaments hypolipémiants

Dysbêtalipoprotéinémie familiale

Apo E (habituellement homozygotes e2/e2)

Chylomicrons et clairance des VLDL diminués

Récessif (plus fréquents) ou dominant (plus rares)

1/5000

Présents dans le monde entier

Xanthomes (en particulier palmaire et tubéreux), plis palmaires jaunes, coronaropathie prématurée

Cholestérol total: 250–500 mg/dL (6,5–13,0 mmol/L)

Triglycérides: 250–500 mg/dL (2,8–5,6 mmol/L)

Alimentation

Médicaments hypolipémiants

Hypoalphalipoproteinemie primaire (familiale ou non familiale)

Inconnu, éventuellement apo A-I, C-III ou A-IV

Dominant

Environ 5%

Coronaropathie précoce

HDL: 15–35 mg/dL

Exercice

Médicaments qui augmentent les lipoprotéines de haute densité et qui réduisent les lipoprotéines de basse densité

Déficit/mutation familiale de l'apo A/apo C-III

Apo A ou apo C-III

Catabolisme augmenté des HDL

Inconnu

Rare

Opacités cornéennes, xanthomes, coronaropathie prématurée (chez certains individus)

HDL: 15–30 mg/dL

Non spécifique

Déficit familial en LCAT

Gène LCAT

Récessif

Extrêmement rare

Des opacités cornéennes, anémie, l'insuffisance rénale

HDL: < 10 mg/dL

Restriction des graisses

Transplantation rénale

Fish eye disease (maladie des yeux de poisson) (déficit partiel en LCAT)

Gène LCAT

Récessif

Extrêmement rare

Opacités cornéennes

HDL: < 10 mg/dL

Non spécifique

Maladie de Tangier

Gène ABCA1

Récessif

Rare

Coronaropathie précoce (chez certains individus), neuropathie périphérique, anémie hémolytique, opacités cornéennes, hépatosplénomégalie, amygdales orange

HDL: < 5 mg/dL

Régime pauvre en graisses

Déficit familial en HDL

Gène ABCA1

Dominant

Rare

Coronaropathie précoce

Régime pauvre en graisses

Déficit en lipase hépatique

Lipase hépatique

Récessif

Extrêmement rare

Coronaropathie précoce

Cholestérol total: 250–1500 mg/dL

Triglycérides: 395–8200 mg/dL

HDL: variable

Empirique: régime, médicaments hypolipémiants

Xanthomatose cérébrotendineuse

Déficit mitochondrial hépatique en 27-hydroxylase

Blocage de la synthèse des acides biliaires et de la conversion du cholestérol en cholestanol, qui s'accumule

Récessif

Rare

Cataracte, coronaropathie prématurée, neuropathie, ataxie

Acide chénodéoxycholique

Sitostérolémie

Gènes ABCG 5 et ABCG 8

Récessif

Rare

Xanthomes tendineux, coronaropathie prématurée

Restriction des graisses

Séquestrants des acides biliaires

Ézétimibe

Maladie de surcharge en esters du cholestérol et maladie de Wolman

Déficit en cholestérol estérase lysosomale

Récessif

Rare

Coronaropathie précoce

Accumulation lysosomiale de cholestérol estérifié et de triglycérides dans le foie, la rate et les ganglions lymphatiques

Cirrhose

Éventuellement statines

Remplacement enzymatique (expérimental)

ABCA1 = ATP-binding cassette transporter A1; ABCG 5 et 8 = ATP-binding cassette subfamily G members 5 et 8; apo = apoprotéine; HDL = high-density lipoprotein (lipoprotéines de haute densité); LCAT = lécithine cholestérol acyltransférase; LDL = lipoprotéines de basse densité; LPL = lipoprotéine lipase; MI = infarctus du myocarde; PCSK9 = proprotein convertase subtilisin-like/kexin type 9; CT = cholestérol total; TG = triglycérides; VLDL = lipoprotéine de très basse densité.

Causes secondaires

De nombreux cas de dyslipidémie chez l'adulte sont secondaires. La cause secondaire la plus importante dans les pays développés est

  • Un style de vie sédentaire avec un apport alimentaire excessif en graisses saturées, en cholestérol et en acides gras trans

Les graisses trans sont des acides gras polyinsaturés ou mono-insaturés gras hydrogénés; elles sont utilisées dans de nombreux procédés industriels alimentaires et sont aussi athérogènes que les graisses saturées. D'autres causes secondaires fréquentes comprennent

  • Diabète sucré

  • Abus d'alcool

  • Maladie rénale chronique

  • Hypothyroïdie

  • La cirrhose biliaire primitive et d'autres maladies hépatiques cholestatiques

  • Les médicaments tels que les thiazidiques, les β-bloqueurs, les rétinoïdes, les antirétroviraux, cyclosporine, tacrolimus, les œstrogènes et les progestatifs et les glucocorticoïdes

Les causes secondaires de taux de cholestérol HDL bas comprennent le tabagisme, les stéroïdes anabolisants, l'infection par le VIH et le syndrome néphrotique.

Le diabète est une cause secondaire particulièrement importante car les patients ont souvent une association athérogène de triglycérides élevés; de LDL petites et denses élevées; et de diminution des HDL (dyslipidémie diabétique, hyperapo B hypertriglycéridémique). Les patients qui présentent un diabète de type 2 sont particulièrement à risque. L'association peut être une conséquence de l'obésité et/ou d'une mauvaise surveillance du diabète responsable d'une augmentation des acides gras libres, circulants entraînant une augmentation de la production des VLDL (very-low-density lipoprotein). Les VLDL riches en triglycérides transfèrent ensuite les triglycérides et le cholestérol vers les LDL et les HDL, favorisant la formation de LDL riches en triglycérides, de LDL petites et denses et la clairance des HDL riches en triglycérides. La dyslipidémie diabétique est exacerbée par un apport énergétique excessif et par la sédentarité qui caractérisent le mode de vie de nombreux diabétiques de type 2. Les femmes diabétiques sont particulièrement exposées au risque cardiovasculaire du diabète.

Symptomatologie

Les dyslipidémies ne provoquent habituellement pas de symptômes par elles-mêmes mais peuvent induire des complications cardiovasculaires ischémiques symptomatiques, dont une coronaropathie, un accident vasculaire cérébral et une artériopathie périphérique. Des concentrations élevées de triglycérides (> 1000 mg/dL [> 11,3 mmol/L]) peuvent provoquer des pancréatites aiguës. Des concentrations élevées de LDL peuvent provoquer des arcs cornéens et des xanthomes tendineux des talons d'Achille, aux coudes, sur les tendons des genoux et au niveau des articulations métacarpophalangiennes.

Les patients qui ont la forme homozygote de l'hypercholestérolémie familiale peuvent avoir en plus de ces signes des xanthomes plans ou tubéreux. Les xanthomes plans sont des taches jaunâtres plates ou légèrement surélevées. Les xanthomes tubéreux sont des nodules indolores, fermes généralement situés sur les surfaces des extenseurs des articulations. Les patients qui ont une forte élévation des triglycérides peuvent présenter une xanthomatose éruptive sur le torse, le dos, les coudes, les fesses, les genoux, les mains et les pieds. Les patients qui ont une rare dysbêtalipoprotéinémie, peuvent présenter des xanthomes palmaires et tubéreux.

Une hypertriglycéridémie sévère (> 2000 mg/dL [> 22,6 mmol/L]) peut donner un aspect blanc crémeux aux artères et aux veines rétiniennes (lipémie rétinienne). Les taux extrêmement élevés de lipides donnent également un aspect lactescent (laiteux) au sérum. Les symptômes peuvent comprendre des paresthésies, une dyspnée et une confusion.

Diagnostic

  • Profil lipidique plasmatique (cholestérol total mesuré, triglycérides et taux de HDL cholestérol et LDL cholestérol et VLDL calculé)

Une dyslipidémie est suspectée en cas de signes cliniques caractéristiques ou de complications de la dyslipidémie (p. ex., maladie athéroscléreuse). Les dyslipidémies primitives sont suspectées lorsque les patients présentent des signes cliniques de dyslipidémie, une apparition de prématurée de maladie athéroscléreuse (au < 60 ans), des antécédents familiaux de maladie athéroscléreuse ou de cholestérol sérique > 240 mg/dL (> 6,2 mmol/L). Une dyslipidémie est diagnostiquée en mesurant les lipides plasmatiques. Les dosages de routine (profil lipidique) comprennent la mesure du cholestérol total (CT), des triglycérides, du HDL et du LDL cholestérol.

Mesure du profil lipidique

Le cholestérol total, les triglycérides, et le cholestérol HDL sont mesurés directement. Les concentrations du cholestérol total et des triglycérides reflètent le cholestérol et les triglycérides dans toutes les lipoprotéines circulantes, dont les chylomicrons, les VLDL, IDL (Intermediate-density lipoprotein) les LDL, et les HDL. Les valeurs du triglycérides peuvent varier de 10% et celles des triglycérides jusqu’à 25% d’un jour à l’autre même en l’absence de la maladie. Le cholestérol total et le HDL cholestérol peuvent être mesurés chez des patients non à jeun, mais il est préférable de faire les dosages à jeun (habituellement pendant 12 h) afin de réaliser un profil lipidique plus exact et plus reproductible.

Les dosages doivent être réalisés à distance d'une maladie aiguë car les triglycérides et les lipoprotéines (a) augmentent et le taux de cholestérol diminue dans les états inflammatoires. Les profils lipidiques peuvent varier pendant 30 jours après un infarctus du myocarde aigu; cependant, les résultats obtenus au cours des 24 h suivant un infarctus du myocarde sont habituellement assez fiables pour guider le traitement hypolipémiant initial.

Les valeurs du LDL cholestérol sont le plus souvent calculées comme la quantité de cholestérol non contenue dans les HDL et les VLDL. Le VLDL cholestérol est estimé par triglycérides ÷ 5 parce que la concentration du cholestérol dans les VLDL représente habituellement 1/5 du total des lipides dans la particule. Ainsi,

equation

Ce calcul n'est valable que lorsque les triglycérides sont < 400 mg/dL et chez les patients à jeun parce que le repas augmente les TG. La valeur calculée du LDL cholestérol intègre le cholestérol non HDL et non chylomicron, dont celui des LDL et de la Lp(a) [Lp(a)].

Le LDL cholestérol peut également être dosé directement par ultracentrifugation plasmatique, qui sépare les chylomicrons et les fractions de VLDL des LDL et HDL ou par dosage immunoenzymatique. La mesure directe peut être utile chez certains patients qui ont des triglycérides élevés, mais ces mesures directes ne sont pas systématiquement nécessaires. L'intérêt du dosage de l'apo B est en cours d'étude car sa valeur reflète l'ensemble du cholestérol non HDL (des VLDL, des remnants de VLDL, d'IDL et de LDL) et pourrait être plus prédictif du risque de coronaropathie que le LDL cholestérol. Le cholestérol non HDL (Cholestérol total - HDL cholestérol) peut également être plus prédictif du risque de coronaropathie que le cholestérol LDL.

Autres examens

Une maladie cardiovasculaire athéromateuse prématurée, une maladie cardiovasculaire avec des taux de lipides normaux ou presque normaux, de nombreux antécédents familiaux de maladie cardiaque ou un LDL cholestérol élevé réfractaire au traitement médicamenteux justifient un dosage de la Lp(a). Les taux de Lp(a) peuvent également être mesurés directement en cas de LDL cholestérol faiblement augmenté pour déterminer si un traitement médicamenteux est nécessaire. Le dosage de la protéine C réactive peut être envisagé dans ces mêmes populations. Les mesures du nombre de particules de LDL ou d'apoprotéine B-100 (apo B) peuvent être utiles chez les patients qui ont des TG élevés et un syndrome métabolique. L'apo B fournit des informations similaires au nombre de particules LDL, car il y a une molécule d'apo B pour chaque particule de LDL. La mesure de l’apoprotéine B comprend toutes les particules athérogènes, y compris les résidus et la Lp(a).

Causes secondaires

Une recherche de causes secondaires de dyslipidémie, y compris des mesures de la glycémie à jeun, des enzymes hépatiques, de la créatinine, de la TSH et les protéines urinaires, doit être effectuée chez la plupart des patients qui présentent une dyslipidémie récemment diagnostiquée et lorsqu'une composante du profil lipidique s'est aggravée pour une raison non expliquée.

Dépistage

Le dépistage universel en utilisant le profil lipidique à jeun (Cholestérol total,triglycérides, HDL cholestérol et cholestérol LDL calculé) doit être effectué chez tous les enfants entre l'âge de 9 et 11 ans (ou à 2 ans si les enfants ont des antécédents familiaux d'hyperlipidémie sévère ou de coronaropathie prématurée). Les adultes sont dépistés à l'âge de 20 ans et tous les 5 ans par la suite. La réalisation du bilan lipidique doit être associée à une évaluation des autres facteurs de risque cardiovasculaire, définie comme

  • Diabète sucré

  • Tabagisme

  • HTA

  • Antécédents familiaux de coronaropathie chez un parent de 1er degré de sexe masculin avant l'âge de 55 ans ou chez un parent du 1er degré de sexe féminin avant l'âge de 65 ans

Un âge précis après lequel les patients n'ont plus besoin de dépistage n'a pas été établi, mais des preuves sont en faveur d'un dépistage des patients jusqu'à 80 ans et au-delà, en particulier en présence d'une maladie cardiovasculaire athéroscléreuse.

En cas d’antécédents familiaux cardiovasculaires ischémiques importants, le dosage de la Lp(a) doit également être pratiqué.

Traitement

  • Évaluation du risque sur des critères objectifs

  • Modifications du mode de vie (p. ex., exercice, modifications alimentaires)

  • Pour un LDL cholestérol élevé, statines, chélateurs des acides biliaires, parfois, ézétimibe, niacine, et d'autres mesures

  • En cas de triglycérides élevés, niacine, fibrates, acides gras omega-3, et parfois d'autres mesures

Principes généraux

La principale indication du traitement de la dyslipidémie est la prévention de la maladie athéroscléreuse cardiovasculaire, dont les syndromes coronariens aigus, les accidents vasculaires cérébraux, les accidents ischémiques transitoires ou la maladie artérielle périphérique présumée être provoquée par l'athérosclérose. Le traitement est indiqué chez tous les patients présentant une maladie athéroscléreuse cardiovasculaire (prévention secondaire) et chez certains qui en sont exempts (prévention primaire).

Le traitement des enfants est controversé; les modifications du régime alimentaire peuvent être difficiles à mettre en œuvre et il n’existe pas de données démontrant qu’une diminution du taux de lipides durant l’enfance prévient efficacement les maladies cardiovasculaires ischémiques chez l'adulte. De plus, la sécurité et l’efficacité à long terme d’un traitement hypolipémiant restent discutables. Cependant, l'American Academy of Pediatrics (AAP) recommande un traitement chez certains enfants ayant des taux élevés de LDL cholestérol. Les enfants atteints d'hypercholestérolémie familiale hétérozygote doivent être traités à partir de 10 ans. Les enfants atteints d'hypercholestérolémie familiale homozygote doivent recevoir une alimentation particulière, des médicaments, et souvent une aphérèse des LDL pour prévenir les décès prématurés; le traitement est débuté dès que le diagnostic est posé.

Les options thérapeutiques dépendent du type de l'anomalie lipidique bien que différentes anomalies lipidiques coexistent souvent. Chez certains patients, une seule anomalie peut nécessiter plusieurs traitements; chez d’autres, un traitement unique peut être adéquat pour plusieurs anomalies. Le traitement doit toujours comprendre le traitement de l'HTA et du diabète, l'arrêt du tabac et en cas de risque à 10 ans d'infarctus du myocarde ou de mort par coronaropathie 20% (déterminé par le NHLBI Cardiac Risk Calculator), une faible dose quotidienne d'aspirine. En général, les options thérapeutiques sont les mêmes chez l'homme et la femme.

Traitement des taux de LDL cholestérol élevés

Les modalités thérapeutiques pour abaisser le LDL cholestérol dans toutes les classes d'âge comprennent les modifications du mode de vie (régime alimentaire et activité physique), les médicaments, les compléments alimentaires, les traitements pharmacologiques et les thérapies expérimentales. Un grand nombre de ces options permettent de traiter d'autres anomalies lipidiques.

Les modifications du régime alimentaire comprennent une diminution d’apport de graisses saturées et de cholestérol; une augmentation de l’apport en fibres et en glucides complexes; et le maintien d'un poids idéal. Une consultation diététique est souvent utile, en particulier chez les personnes âgées. L’activité physique abaisse le cholestérol LDL chez certains sujets et est également essentielle pour maintenir un poids normal. Les modifications alimentaires et l'exercice doivent être utilisés chaque fois que possible, mais les lignes directrices de l'AHA/ACC recommandent également d'utiliser un traitement médicamenteux dans certains groupes de patients après discussion des risques et avantages de la thérapie par les statines.

Pour le traitement de la toxicomanie chez l'adulte, l'AHA/ACC recommande un traitement par une statine dans 4 groupes de patients, dont ceux ayant l'une des caractéristiques suivantes:

  • Maladie athéroscléreuse cardiovasculaire clinique

  • Cholestérol LDL ≥ 190 mg/dL

  • Age de 40 à 75 ans, avec diabète et LDL cholestérol de 70 à 189 mg/dL

  • Âge de 40 à 75 ans, cholestérol LDL 70-189 mg/dL, et le risque estimé à 10 ans de la maladie athéroscléreuse cardiovasculaire ≥ 7,5%

Le risque de maladie athéroscléreuse cardiovasculaire est estimé en utilisant les équations d'évaluation des risques de cohorte (voir Downloadable AHA/ACC Risk Calculator), qui remplacent les outils de calcul des risques précédents. Ce nouveau calculateur de risque est basé sur le sexe, l'âge, la race, le cholestérol total et le taux de HDL, la pression artérielle systolique (et si la pression artérielle est en cours de traitement), le diabète et le tabagisme. Lorsqu'ils envisagent de prescrire une statine, on peut également prendre en compte d'autres facteurs, dont un cholestérol LDL ≥ 160 mg/dL, des antécédents familiaux de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse prématurée (c'est-à-dire, d'âge de début < 55 ans chez des hommes apparentés au 1er degré, ou < 65 ans chez les femmes au 1er degré), une protéine C réactive à haute sensibilité ≥ 2 mg/l, un score de calcium des artères coronaires ≥ 300 unités Agatston (ou ≥ 75e percentile par rapport à la démographie du patient), un index de PA cheville-brachial du patient < 0,9, et un risque accru au cours de la vie. Le risque à vie accru (identifié à l'aide du calculateur de risque de l'ACC/AHA) est important parce que le risque à 10 ans peut être faible chez les patients jeunes, mais chez qui le risque à long terme doit être pris en compte.

Les statines sont le traitement de choix pour diminuer le LDL cholestérol; leur capacité à réduire la mortalité et la morbidité cardiovasculaire a été démontrée. D'autres classes de médicaments hypolipémiants ne sont pas le premier choix parce qu'elles n'ont pas démontré une efficacité équivalente dans la diminution de la maladie athéroscléreuse cardiovasculaire. Le traitement par statine est classé comme d'intensité élevée, moyenne ou faible et est administré en fonction du groupe de traitement et de l'âge ( Statines pour la prévention des maladies athéroscléreuses cardiovasculaires). Le choix de la statine peut dépendre des co-morbidités du patient, d'autres médicaments, des facteurs de risque d'événements indésirables, de l'intolérance aux statines, du coût et de la préférence du patient. Les statines inhibent l'hydroxyméthylglutaryl CoA réductase, une enzyme clé de la synthèse du cholestérol, entraînant une régulation positive des récepteurs LDL avec une augmentation de l'épuration des LDL. Elles réduisent le LDL cholestérol jusqu’à 60%, et augmentent modérément le HDL cholestérol et diminuent faiblement les triglycérides. Les statines semblent aussi diminuer l'inflammation intra-artérielle et/ou systémique en stimulant la production d'oxyde nitrique endothélial et pourraient exercer d'autres effets bénéfiques.

Les effets indésirables sont rares mais comprennent une élévation des enzymes hépatiques et une myosite ou une rhabdomyolyse. Les élévations des enzymes hépatiques sont rares et la toxicité hépatique grave est extrêmement rare. Des problèmes musculaires surviennent chez jusqu'à 10% des patients qui prennent des statines et peuvent être dose-dépendants chez de nombreux patients. Les symptômes musculaires peuvent survenir sans élévation enzymatique. Les effets indésirables sont plus fréquents chez les patients âgés, les patients qui présentent plusieurs troubles et les patients qui prennent plusieurs médicaments. Chez certains patients, le changement d'une statine pour une autre ou la diminution de la posologie améliore la tolérance. La toxicité musculaire est plus fréquente lorsque certaines statines sont associées à des médicaments qui inhibent le cytochrome P3A4 (p. ex., macrolides, antifongiques azolés, cyclosporine) ou aux fibrates, en particulier le gemfibrozil. Les statines sont contre-indiquées pendant la grossesse et l'allaitement.

Les lignes directrices précédentes recommandaient de se référer à des taux cibles de cholestérol LDL spécifiques pour guider le traitement médicamenteux. Cependant, des données probantes suggèrent que l'utilisation de ces objectifs n'améliore pas la prévention de la maladie athéroscléreuse cardiovasculaire mais augmente le risque d'effets indésirables. Au contraire, la réponse au traitement est déterminée par le fait que les taux de cholestérol LDL diminuent comme attendu en fonction de l'intensité de la thérapie (c'est-à-dire que les patients recevant un traitement à haute intensité doivent avoir une diminution ≥ 50% du cholestérol LDL). Si la réponse est moins importante que prévu, la première intervention consiste à renforcer l'importance de l'adhésion au protocole médicamenteux et aux modifications de mode de vie, à évaluer les effets secondaires des médicaments et les causes secondaires d'hyperlipidémie (p. ex., hypothyroïdie, syndrome néphrotique).

Si après cela la réponse reste inférieure à ce qui était attendu, la statine peut être modifiée ou le dosage augmenté. Si la réponse reste moins bonne que celle qui avait été prévue une fois que les patients ont reçu un traitement par statine d'intensité maximale tolérée, un ou plusieurs médicaments hypolipémiants non-statines peuvent être ajoutés si le bénéfice de la réduction des risques de maladie athéroscléreuse cardiovasculaire semble l'emporter sur le risque d'effets indésirables, en particulier pour la prévention secondaire et chez les patients présentant une dyslipidémie génétique telle que l'hypercholestérolémie familiale.

Statines pour la prévention des maladies athéroscléreuses cardiovasculaires

Classification

Effets*

Recommandé pour

Exemples

Haute intensité

Abaisse les LDL-C de ≥ 50%

Maladie athéroscléreuse cardiovasculaire clinique, âge ≤ 75 ans

LDL-C ≥ 190 mg/dL

Diabète, 40 à 75 ans, et risque à 10 ans de maladie athéroscléreuse cardiovasculaire ≥ 7,5%

Âge de 40 à 75 ans, risque de maladie athéroscléreuse cardiovasculaire à 10 ans ≥ 7,5%

Envisager les facteurs de risque additionnels

Atorvastatine 40-80 mg

Rosuvastatine 20-40 mg

Intensité modérée

Abaisse le LDL-C 30 à < 50%

Maladie athéroscléreuse cardiovasculaire clinique, âge > 75 ans

Diabète, 40 à 75 ans, et le risque de maladie athéroscléreuse cardiovasculaire à 10 ans < 7,5%

Âge de 40 à 75 ans, risque de maladie athéroscléreuse cardiovasculaire à 10 ans ≥ 7,5%

Atorvastatine 10-20 mg

Fluvastatine XL 80 mg

Lovastatine 40 mg

Pitavastatine 2-4 mg

Pravastatine 40-80 mg

Rosuvastatine 5-10 mg

Simvastatine 20-40 mg

Basse intensité

Abaisse LDL-C < 30%

Les patients qui ne tolèrent pas un traitement d'intensité élevée ou modérée

Fluvastatine 20-40 mg

Lovastatine 20 mg

Pitavastatine 1 mg

Pravastatine 10-20 mg

*La réponse individuelle peut varier.

Toutes les doses po et 1 fois/jour.

Médicaments hypolipémiants non statines

Médicaments

Posologie chez l'adulte

Commentaires

Séquestrants des acides biliaires

Abaisse le LDL cholestérol (primaire), augmente légèrement les HDL (secondaire), peut augmenter les triglycérides

Cholestyramine

4-8 g po 1–3 fois/jour aux repas

Colesevelam

2,4–4,4 g po 1 fois/jour au cours d'un repas

Colestipol

5–30 g po 1 fois/jour au cours d'un repas ou répartis sur 2 ou plusieurs repas

Inhibiteur de l'absorption du cholestérol

Abaisse le LDL cholestérol (primaires), augmente très peu le HDL cholestérol

Ézétimibe

10 mg po 1 fois/jour

Médicaments de l'hypercholestérolémie familiale homozygote

Lomitapide

5–60 mg po 1 fois/jour

Risque d'hépatotoxicité

Augmenter la dose progressivement (environ toutes les 2 semaines)

Mesurer les taux de transaminases avant d'augmenter la posologie

Mipomersen

200 mg sc 1 fois/semaine

Utilisé en complément d'un régime et d'autres médicaments hypolipémiants en cas d'hypercholestérolémie familiale

Peut être cause d'une hépatotoxicité

Fibrates

Abaisse les triglycérides et les VLDL, augmente le HDLcholestérol, peut augmenter le LDL cholestérol (en cas d'hypertriglycéridémie)

Bézafibrate

200 mg po tid ou 400 mg po 1 fois/jour

Dose réduite requise dans l'insuffisance rénale

Non disponible aux États-Unis

Ciprofibrate

100–200 mg po 1 fois/jour

Non disponible aux États-Unis

Fénofibrate

34–201 mg po 1 fois/jour

Dose réduite requise dans l'insuffisance rénale

Peut être le fibrate le mieux toléré en association avec des statines

Gemfibrozil

600 mg po bid

Dose réduite requise dans l'insuffisance rénale

Acide nicotinique (niacine)

Libération immédiate: 500 mg bid–1000 mg po tid

À libération prolongée: 500–2000 mg po 1 fois/jour au coucher

Augmente les HDL; abaisse les triglycérides (faibles doses), le LDL cholestérol (fortes doses) et la Lp(a) (secondaires)

Effets indésirables fréquents: bouffée de chaleur, diminution de la tolérance au glucose, augmentation de l'acide urique

L'aspirine et l'administration pendant les repas permettent de minimiser les bouffées de chaleur

Ac monoclonaux anti-PCSK9

Alirocumab

75-150 mg sc q 2 semaines

Chez les patients atteints d'hypercholestérolémie familiale et chez d'autres patients à haut risque

Évolocumab

Dyslipidémie primaire ou mixte: 140 mg sc q 2 semaines ou 420 mg sc 1 fois/mois*

Hypercholestérolémie familiale: 420 mg sc 1 fois/mois ou 420 mg sc q 2 semaines*

Chez les patients atteints d'hypercholestérolémie familiale et chez les autres patients à haut risque

Prescription d'acides gras oméga-3

Esters éthyliques d'acides gras oméga-3

3–4 g po 1 fois/jour (4 gélules)

Abaissent uniquement les triglycérides

Produits combinés

Effets combinés des 2 molécules

Ezetimibe + atorvastatine

Ézétimibe 10 mg + atorvastatine 10, 20, 40, 80 mg po 1 fois/jour

Non recommandé comme traitement initial. La simvastatine 80 mg ne doit pas être utilisée, à moins que les patients en aient déjà pris pendant > 1 an sans effets indésirables

Ézétimibe + simvastatine

Ézétimibe 10 mg + simvastatine 10, 20, 40 ou 80 mg po 1 fois/jour

Nicotinamide à libération prolongée + lovastatine

Nicotinamide 500 mg + lovastatine 20 mg po 1 fois/jour

Nicotinamide 2000 mg + lovastatine 40 mg po 1 fois/jour

Nicotinamide à libération prolongée + simvastatine

Nicotinamide 500 mg + simvastatine 20 mg po 1 fois/jour au coucher (dose initiale) ou nicotinamide 750 ou 1000 mg + simvastatine 20 mg po 1 fois/jour au coucher

*Doses proposées, en attendant l'approbation de la FDA.

HDL = high-density lipoprotein (lipoprotéine de haute densité); HDL-C = HDL cholestérol; LDL = lipoprotéines de basse densité; LDL-C = LDL cholestérol; Lp(a) = lipoprotéine (a); TG = triglycérides.

Les chélateurs des acides biliaires diminuent la réabsorption intestinale des acides biliaires et entraînent une régulation positive des récepteurs LDL hépatiques dans le but d'épurer du cholestérol circulant pour la synthèse biliaire. Leur effet sur la diminution de la mortalité cardiovasculaire a été établi. Les chélateurs des acides biliaires sont habituellement utilisés en association avec les statines ou avec l'acide nicotinique pour accroître la réduction du LDL cholestérol. Ce sont les médicaments de choix chez les femmes enceintes ou qui prévoient de l'être. Les chélateurs des acides biliaires sont sûrs mais leur utilisation est limitée par des effets indésirables à type de météorisme, de nausées, de crampes et de constipation. Ils peuvent aussi augmenter les triglycérides, ce qui les contre-indique en cas d'hypertriglycéridémie. La cholestyramine et le colestipol, mais non habituellement le colesevelam, modifient l'absorption d'autres médicaments, notamment les thiazidiques, les β-bloqueurs, la warfarine, la digoxine et la thyroxine, cet effet peut être minimisé par une administration au moins 4 h avant ou 1 h après les autres médicaments. Les chélateurs des acides biliaires doivent être pris avec les repas pour augmenter leur efficacité.

Les inhibiteurs de l'absorption intestinale, tels que l'ezetimibe inhibent l'absorption intestinale du cholestérol et des phytostérols. L’ezetimibe diminue habituellement le LDL cholestérol de 15 à 20% et induit une petite augmentation du HDL et une légère diminution des triglycérides. L'ezetimibe peut être utilisé en monothérapie chez les patients intolérants aux statines ou être associé aux statines en cas d'augmentation persistante du LDL cholestérol malgré une dose maximale de statine. Les effets indésirables sont peu fréquents.

Les anticorps monoclonaux anti-PCSK9 sont disponibles sous forme d'injections sous-cutanées à administrer une ou deux fois par mois. Ces médicaments empêchent la PCSK9 de se fixer aux récepteurs des LDL, ce qui provoque une amélioration de la fonction de ces récepteurs. Le cholestérol LDL est réduit de 40 à 70%. Des essais cliniques à long terme des résultats cardiovasculaires sont en cours.

Des compléments alimentaires peuvent diminuer les taux de LDL cholestérol dont les fibres et les margarines disponibles dans le commerce contenant des stérols végétaux (sitostérol et campestérol) ou des stanols. Ces derniers peuvent réduire le LDL cholestérol jusqu’à 10% sans modifier le HDL cholestérol ou les triglycérides. Ils agissent par compétition avec le cholestérol au sein des micelles intestinales.

Les médicaments de l'hypercholestérolémie familiale homozygote comprennent le mipomersen et le lomitapide. Le mipomersen est un oligonucléotide antisens de l'apo B qui diminue la synthèse de l'apo B dans les cellules hépatiques et qui diminue les taux de LDL, d'apo B, et de Lp(a). Il est administré par injection sous-cutanée et peut provoquer des réactions au niveau du site d'injection, des symptômes pseudo-grippaux, et une augmentation de la graisse et des enzymes hépatiques. Le lomitapide est un inhibiteur de l'inhibiteur de protéine de transfert des triglycérides microsomaux qui interfère avec la sécrétion de lipoprotéines riches en triglycérides dans le foie et l'intestin. On commence par une faible dose, puis elle est augmentée progressivement environ toutes les 2 semaines. Les patients doivent suivre un régime contenant moins de 20% de calories provenant des lipides. Le lomitapide peut avoir des effets digestifs indésirables (p. ex., diarrhées, augmentation des lipides hépatiques, augmentation des enzymes hépatiques).

Les procédures non médicamenteuses sont réservées aux patients présentant une hyperlipidémie sévère (LDL > 300 mg/dL) (> 7,74 mmol/L) chez les patients qui n'ont pas de maladie vasculaire, et une aphérèse des LDL, le cholestérol LDL > 200 mg/dL (> 5,16 mmol/L) chez les patients atteints de maladies vasculaires) réfractaires au traitement conventionnel, comme cela se produit dans l'hypercholestérolémie familiale. Les possibilités comprennent les aphérèses des LDL (où les LDL sont soustraites par échanges plasmatiques) et rarement, le court-circuit iléal (pour bloquer la réabsorption des acides biliaires), la transplantation hépatique (qui apporte les récepteurs LDL) et l'anastomose porto-cave (qui diminue la production de LDL cholestérol par des mécanismes inconnus). Les aphérèses des LDL sont les procédures de choix dans la plupart des situations où le traitement maximum toléré ne parvient pas à abaisser suffisamment le LDL cholestérol. Les aphérèses constituent le traitement habituel de la forme homozygote de l'hypercholestérolémie familiale dont la réponse au traitement médicamenteux est nulle ou limitée.

À l'avenir, plusieurs traitements pourraient diminuer les LDL. Il en est ainsi des agonistes des peroxysomes proliferator–activated receptors qui ont des propriétés de type thiazolidinedione et fibrate, des activateurs des récepteurs LDL, des activateurs de la LPL et de l'apo-E recombinante. La vaccination contre le cholestérol (pour induire des Ac anti-LDL et accélérer l'épuration des LDL du plasma) et le transfert de gènes sont actuellement à l'étude. Ces traitements conceptuellement prometteurs ne seront pas disponibles avant de nombreuses années.

LDL cholestérol élevé chez l'enfant

En plus des antécédents familiaux et du diabète, les facteurs de risque chez l'enfant comprennent le tabagisme, l'HTA, un HDL cholestérol bas (< 35 mg/dL), l'obésité et la sédentarité.

Chez l'enfant, l'American Academy of Pediatrics recommande un traitement diététique si le LDL cholestérol est > 110 mg/dL (> 2,8 mmol/L). Un traitement médicamenteux est recommandé chez l'enfant de > 8 ans et qui présente l'une des caractéristiques suivantes:

  • Mauvaise réponse au traitement diététique, LDL cholestérol 190 mg/dL (≥ 4,9 mmol/L), et pas d'antécédents familiaux de maladie cardiovasculaire précoce

  • LDL cholestérol 160 mg/dL (> 4,13 mmol/L) a et antécédents familiaux de maladie cardiovasculaire précoce ou 2 facteurs de risque de maladie cardiovasculaire prématurée

Les médicaments utilisés chez les enfants comprennent de nombreuses statines. Les enfants atteints d'hypercholestérolémie familiale peuvent nécessiter un second médicament pour obtenir une réduction du cholestérol LDL d'au moins 50%.

Triglycérides élevés

Bien qu'on ne sache toujours pas si les triglycérides sont des facteurs de risque indépendant de pathologie cardiovasculaire, ils sont associés à de multiples troubles métaboliques qui contribuent à une coronaropathie (p. ex., diabète, syndrome métabolique). Il est admis de façon consensuelle que l'abaissement des triglycérides est bénéfique. Il n'existe pas d'objectifs précis mais des taux < 150 mg/dL (< 1,7 mmol/L) sont généralement considérés comme souhaitables. Il n'existe pas de recommandations pour le traitement de l'hypertriglycéridémie chez l'enfant.

La stratégie thérapeutique consiste en premier lieu en des modifications du mode de vie, dont l’exercice physique, la perte de poids et la suppression des sucres simples et de l’alcool. La consommation de 2 à 4 portions/semaine de poissons riches en acides gras ω-3 peut être efficace, mais la quantité d'acides gras ω-3 ingérée est souvent inférieure aux doses nécessaires; des suppléments peuvent être utiles. L'équilibre glycémique doit être étroitement optimisé chez le diabétique. Si ces mesures sont inefficaces, l'administration d'hypolipémiants doit être envisagée. Les patients présentant des triglycérides très élevés peuvent devoir débuter le traitement médicamenteux lors du diagnostic pour réduire plus rapidement le risque de pancréatite aiguë.

Les fibrates réduisent les triglycérides d'environ 50%. Ils stimulent la LPL en surface de l'endothélium, induisant une augmentation de l'oxydation des acides gras dans le foie et les muscles et une réduction de la synthèse hépatique des VLDL. Ils augmentent également le HDL jusqu’à 20%. Les fibrates peuvent avoir des effets indésirables digestifs néfastes à type de dyspepsie et de douleurs abdominales et d'augmentation des transaminases. Ils provoquent rarement une lithiase biliaire. Les fibrates peuvent potentialiser la toxicité musculaire des statines et les effets de la warfarine.

Les statines peuvent être utilisées en cas d'hypertriglycéridémie < 500 mg/dL (< 5,65 mmol/L) si une élévation du LDL cholestérol est également présente; les statines peuvent réduire à la fois les LDL et les triglycérides par le biais d'une réduction des VLDL. Les fibrates sont les médicaments de choix lorsque les triglycérides sont augmentés isolément.

Les acides gras oméga-3 à hautes doses (1 à 6 g/jour d'acide eicosapentaénoïque [EPA] et l'acide docosahexénoïque [DHA]) peuvent être efficaces pour abaisser la triglycéridémie. Les acides gras ω-3 EPA et DHA sont les composés actifs présents dans l'huile de poisson ou les gélules d'ω-3. Les effets indésirables comprennent des éructations et des diarrhées. Ces effets peuvent être atténués en administrant les gélules d'huile de poisson au moment des repas à doses fractionnées (p. ex., bid ou tid). Les acides gras oméga-3 peuvent être un adjuvant utile d'autres traitements. La prescription d'acides gras oméga-3 sont indiquées pour les taux de triglycérides > 500 mg/dL (> 5,65 mmol/L).

HDL bas

Bien que les taux de HDL élevés soient associés à un risque cardiovasculaire plus faible, on ne sait pas si les traitements destinés à augmenter les taux de cholestérol HDL diminuent le risque de décès. Les recommandations de l'ATP III définissent le HDL cholestérol bas pour des concentrations < 40 mg/dL [< 1,04 mmol/L]; la valeur cible de HDL cholestérol n'est pas précisée dans les recommandations. Une intervention pour augmenter le HDL cholestérol n'est souhaitable que lorsque la valeur cible du LDL cholestérol a été atteinte. Les traitements diminuant le LDL cholestérol et les triglycérides augmentent souvent le HDL cholestérol et les 3 objectifs peuvent parfois être atteints simultanément. Il n'existe pas de recommandations spécifiques concernant le traitement des diminutions du HDL cholestérol chez l'enfant.

Pièges à éviter

  • Bien que les taux de HDL élevés soient associés à un risque cardiovasculaire plus faible, on ne sait pas si les traitements destinés à augmenter les taux de cholestérol HDL diminuent le risque de décès.

Le traitement comprend des modifications d'hygiène de vie telle qu'une augmentation de l'activité physique et une perte de poids. L'alcool élève le HDL cholestérol mais n'est pas recommandé comme traitement du fait de ses nombreux effets indésirables. Les médicaments peuvent élever les taux lorsque les modifications du style de vie seules sont insuffisantes, mais il est certain que l'augmentation des taux de HDL réduit la mortalité.

L'acide nicotinique (nicotinamide) est le composé le plus efficace pour augmenter le HDL cholestérol. Son mécanisme d’action est inconnu, mais il semble augmenter la production de HDL et inhiber l’épuration du HDL cholestérol; il pourrait également mobiliser le cholestérol des macrophages. Le nicotinamide diminue également les triglycérides à des doses de 1500 à 2000 mg/jour et, aussi le LDL cholestérol. Le nicotinamide provoque des flushs des prurits et des nausées; la prémédication par de l’aspirine à faible dose peut éviter ces effets indésirables. Les préparations à libération prolongée provoquent moins de flush. Cependant, la plupart des médicaments dérivés du nicotinamide à libération lente en vente libre en pharmacie ne sont pas recommandés; une exception est le nicotinamide polygel à libération lente. Le nicotinamide peut provoquer des élévations d'enzymes hépatiques et parfois une insuffisance hépatique, une résistance à l'insuline, une hyperuricémie et une goutte. Elle peut aussi augmenter l'homocystéinémie. L'association de fortes doses de niacine avec des statines peut accroître le risque de myopathie. Chez les patients dont les taux de LDL cholestérol sont normalisés et les taux de HDL cholestérol restent bas, l'association de nicotinamide avec un traitement par statine peut s'avérer efficace en prévention cardiovasculaire. Chez les patients traités par des statines pour réduire le cholestérol LDL à < 70 mg/dL (< 1,8 mmol/L), la niacine ne semble pas avoir d'avantage supplémentaire.

Les fibrates augmentent les HDL. Les fibrates peuvent diminuer le risque cardiovasculaire chez les patients dont les triglycérides > 200 mg/dL (< 2,26 mmol/L) et le cholestérol HDL < 40 mg/dL (< 1,04 mmol/L). La perfusion de HDL recombinant (p. ex., apoprotéine A-1 Milano, un HDL variant d’apoA1 dans laquelle une arginine est remplacée par une cystéïne en position 173 permettant la formation de dimères) semble prometteuse comme traitement de l’athérosclérose mais demande à être évaluée par des études ultérieures.

Lp(a) élevée

La limite supérieure de la normale pour la Lp(a) est d’environ 30 mg/dL (0,8 mmol/L), mais les valeurs sont plus élevées chez les Afro-américains. Il existe peu de données pour guider le traitement d’une Lp(a) élevée ou pour démontrer l’efficacité d’un traitement. Le nicotinamide est le seul médicament qui diminue directement la Lp(a); il peut abaisser la Lp(a) jusqu'à > 20%. L’approche habituelle chez les patients qui ont des taux élevés de Lp(a) est d’abaisser le LDL cholestérol de façon agressive. L'aphérèse des LDL a été utilisée pour abaisser la Lp(a) chez les patients ayant des taux de Lp(a) élevés et une maladie vasculaire évolutive.

Causes secondaires

Le traitement de la dyslipidémie diabétique doit toujours comporter des modifications du mode de vie et des statines pour diminuer le LDL cholestérol. Pour diminuer le risque de pancréatite, les fibrates peuvent être utilisés pour abaisser les triglycérides lorsque les taux sont > 500 mg/dL (> 5,65 mmol/L). La capacité de la metformine d'abaisser les triglycérides peut être un critère de choix thérapeutique lors du traitement du diabète parmi les hypoglycémiants oraux. Certaines thiazolidinediones augmentent à la fois le HDL et le LDL cholestérol. Certaines thiazolidinediones diminuent également les triglycérides. Ces agents antihyperglycémiants ne doivent pas être préférés aux hypolipémiants pour traiter les anomalies lipidiques en cas de diabète mais peuvent s'avérer utiles en complément. Les patients qui ont des taux de triglycérides très élevés et dont le contrôle glycémique est médiocre peuvent bénéficier d'une meilleure réponse à l'insuline qu'aux hypoglycémiants oraux.

Le traitement d’une dyslipidémie en cas d’hypothyroïdie, de néphropathie, de maladie hépatique ou d’association de ces maladies relève d’abord du traitement des maladies sous-jacentes, la correction des anomalies lipidiques n’intervenant qu’en 2e lieu. Les anomalies lipidiques observées en cas de fonction thyroïdienne normale basse (taux de TSH normaux hauts) s'améliorent sous traitement hormonal substitutif. La réduction de la posologie ou l'arrêt des médicaments qui provoquent des dyslipidémies doit être évoquée.

Surveillance du traitement

Les taux de lipides doivent être surveillés périodiquement après le début du traitement. Aucune donnée ne précise les intervalles de surveillance, mais la mesure des taux de lipides 2 à 3 mois après démarrage ou changement de traitement, 1 ou 2 fois/an lorsque les taux sont stables, est une pratique habituelle.

Malgré la faible incidence des toxicités hépatique ou musculaire sévères sous statines (0,5 à 2%), il est recommandé de doser les enzymes hépatiques et musculaires avant et au début du traitement. La surveillance systématique des taux d'enzymes hépatiques n'est pas nécessaire et la mesure systématique de la CK n'est pas utile pour prévoir l'apparition d'une rhabdomyolyse. Les taux des enzymes musculaires ne doivent pas être contrôlés régulièrement à moins que les patients présentent des myalgies ou d'autres symptômes musculaires. Si des lésions musculaires induites par les statines sont suspectées, les statines sont arrêtées et les CK doivent être mesurées. En cas de symptômes musculaires persistants une dose plus faible ou une statine différente peut être essayée. Si les symptômes ne se résorbent pas en 1 à 2 semaines après l'arrêt de la statine, une autre cause des symptômes musculaires doit être recherchée (p. ex., une pseudopolyarthrite rhizomélique)

Points clés

  • Des taux de lipides élevés sont un facteur de risque d'athérosclérose, et ils peuvent donc induire une maladie coronaire symptomatique et une maladie artérielle périphérique.

  • Les causes des dyslipidémies comprennent un mode de vie sédentaire avec un apport alimentaire excessif en graisses saturées, en cholestérol et en graisses trans et/ou des anomalies génétiques (familiales) du métabolisme des lipides.

  • Diagnostiquer par le profil lipidique plasmatique (cholestérol total mesuré, triglycérides et taux de HDL cholestérol et LDL cholestérol et VLDL calculé).

  • Les tests de dépistage doivent être effectués de l'âge de 9 ans à 11 ans (à l'âge de 2 ans en cas d'antécédents familiaux d'hyperlipidémie sévère ou de coronaropathie prématurée; les adultes sont examinés tous les 5 ans à partir de l'âge de 20 ans.

  • Le traitement par une statine est indiqué pour réduire le risque de maladie athéroscléreuse cardiovasculaire chez tous les patients qui des 4 grands groupes à risque définis par l'AHA et chez les patients qui ne se trouvent pas dans ces groupes mais qui présentent certaines autres associations de facteurs de risque et de taux de lipides élevés.

  • Optimiser la compliance, les changements de style de vie, et l'utilisation des statines avant d'ajouter un médicament non-statine (p. ex., des chélateurs des acides biliaires, l'ézétimibe, et/ou de la niacine)

  • Les autres traitements dépendent de l'anomalie lipidique en cause, mais ils doivent toujours inclure des modifications du style de vie, un traitement de l'hypertension et du diabète, un sevrage tabagique, et chez les patients présentant un risque accru d'infarctus du myocarde ou de décès par coronaropathie, de l'aspirine quotidienne à faible dose.

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