Introuvable
Emplacements

Trouvez des informations sur des sujets médicaux, des symptômes, des médicaments, des procédures, des nouvelles et bien plus encore, rédigées pour les professionnels de santé.

Syndrome carcinoïde

Par B. Mark Evers, MD, Professor and Vice-Chair of Surgery; Markey Cancer Foundation Endowed Chair; Director, Lucille P. Markey Cancer Center; Physician-in-Chief, Oncology Service Line UK Healthcare, University of Kentucky

Cliquez ici pour
l’éducation des patients

1 iOS Android

Le syndrome carcinoïde est observé chez certains patients porteurs de tumeurs carcinoïdes. Il se caractérise par des bouffées de chaleur (flush), des crampes abdominales et une diarrhée. Une valvulopathie du cœur droit peut se constituer après plusieurs années. Le syndrome est lié à la sécrétion tumorale, typiquement par un carcinoïde intestinal métastatique, de substances vasoactives (notamment la sérotonine, la bradykinine, l'histamine, des prostaglandines ou des hormones polypeptidiques). Le diagnostic est clinique et confirmé par la mise en évidence d'une augmentation de l'acide 5-hydroxy-indole-acétique urinaire. La localisation de la tumeur peut nécessiter une scintigraphie ou une laparotomie. Le traitement symptomatique repose sur l'analogue de la somatostatine, l’octréotide, mais l’exérèse chirurgicale est réalisée lorsqu’elle est possible; la chimiothérapie peut être utilisée en cas de tumeur maligne.

Étiologie

Les tumeurs endocrines sécrétantes, développées aux dépens des glandes endocrines périphériques ou du système paracrine produisent de nombreux polypeptides et amines qui sont responsables de symptomatologies correspondantes, dont le syndrome carcinoïde. Le syndrome carcinoïde est habituellement dû à des tumeurs malignes sécrétantes qui se développent à partir de cellules neuroendocrines (le plus souvent dans l'iléon) et produisent la sérotonine. Cependant, il peut provenir d'autres localisations digestives (en particulier l'appendice et le rectum), le pancréas, les bronches ou, rarement, les gonades. Exceptionnellement, certaines tumeurs malignes (p. ex., cancer bronchique à petites cellules, cancer du pancréas endocrine, cancer médullaire de la thyroïde) peuvent être responsables.

Généralement, un carcinoïde intestinal n'entraîne pas de syndrome carcinoïde sauf en cas de métastases hépatiques. En effet, les métabolites libérés par la tumeur sont rapidement détruits par les enzymes sanguins et hépatiques dans le système porte (p. ex., dégradation de la sérotonine par la monoamine oxydase hépatique). Par contre, ces substances métaboliquement actives sont directement libérées par les métastases hépatiques dans la circulation générale par l'intermédiaire des veines sus-hépatiques. Les métabolites libérés par les carcinoïdes primitifs du poumon et de l'ovaire court-circuitent le système porte et peuvent donc induire les mêmes symptômes. De rares tumeurs carcinoïdes de l'intestin qui ont fait l'objet d'une dissémination uniquement intra-abdominale, peuvent se drainer dans la circulation systémique ou lymphatique et devenir symptomatiques.

Physiopathologie

La sérotonine agit sur les muscles lisses, induisant diarrhée, coliques et malabsorption. L'histamine et la bradykinine entraînent des bouffées de chaleur en raison de leurs effets vasodilatateurs.

Le rôle des prostaglandines et de différentes hormones polypeptidiques, qui peuvent être sécrétées par les cellules paracrines, reste à explorer; des taux élevés d’HCG (human chorionic gonadotropin) et de polypeptide pancréatique sont parfois observés dans les carcinoïdes.

Certains patients développent une fibrose endocardique droite, responsable de sténose pulmonaire et d'insuffisance tricuspidienne. Les lésions du cœur gauche, décrites au cours des carcinoïdes bronchiques, sont rares, car la sérotonine est détruite lors de son passage dans les poumons.

Symptomatologie

Le signe le plus fréquent (et souvent le plus précoce) est

  • Vasodilatation cutanée inconfortable, typiquement au niveau de la tête et du cou

Les bouffées de chaleur sont souvent déclenchées par le stress émotionnel, l'ingestion alimentaire, la prise de boissons chaudes ou d'alcool.

Peuvent survenir des modifications intenses du teint, allant de la pâleur à l'érythème ou à une coloration violacée. Le symptôme prédominant est la survenue fréquente de crampes abdominales et des épisodes diarrhéiques récurrents. Un syndrome de malabsorption peut être observé. En cas de lésion valvulaire, un souffle cardiaque peut être perçu. Certains patients présentent un wheezing asthmatique et certains une baisse de la libido et des troubles de l'érection. Une pellagre se développe rarement.

Diagnostic

  • Acide 5-hydroxy-indole-acétique urinaire (5-HIAA)

Les carcinoïdes sécrétant de la sérotonine sont suspectés du fait de leur symptomatologie clinique. Le diagnostic est confirmé par la mise en évidence d'une augmentation de l'excrétion urinaire du métabolite de la sérotonine, l'acide 5-HIAA. Pour éviter les faux positifs, la mesure est pratiquée, après arrêt de tout apport alimentaire de sérotonine (p. ex., bananes, tomates, prunes, avocats, ananas, aubergines, noix) pendant 3 jours. Certains médicaments, parmi lesquels la guaïfénésine, le méthocarbamol et les phénothiazines perturbent également le dosage et doivent être interrompus de manière transitoire avant l'examen complémentaire. Au 3e jour, les urines de 24 h sont recueillies en vue du dosage. L'excrétion normale du 5-HIAA est < 10 mg/jour (< 52 μmol/jour); en cas de syndrome carcinoïde, l'excrétion est habituellement > 50 mg/jour (> 260 μmol/jour).

Par le passé, des tests de provocation au gluconate de Ca, aux catécholamines, à la pentagastrine ou à l'alcool ont été utilisés pour induire des bouffées de chaleur. Bien que ces tests puissent être utiles lorsque le diagnostic est incertain, ils sont rarement utilisés et doivent être pratiqués avec prudence.

Localisation d'une tumeur

La localisation de la tumeur nécessite une angiographie, une TDM ou une IRM, les mêmes techniques utilisées pour localiser un carcinoïde non fonctionnel. La localisation peut nécessiter une évaluation approfondie, dont parfois la laparotomie. Une scintigraphie au pentétréotide, un ligand des récepteurs de la somatostatine marqué à l'indium-111, à l'iode-123 ou à la méta-iodo-benzyl-guanidine (MIBG) peut révéler des métastases.

Exclusion d'autres causes de bouffées de chaleur

Sont à éliminer les autres affections responsables de bouffées de chaleur, susceptibles d'être confondues avec un syndrome carcinoïde. Chez les patients chez lesquels il n'y a pas d'augmentation de l'excrétion de 5-HIAA, une activation systémique des mastocytes (p. ex., au cours de la mastocytose systémique avec une augmentation des taux des métabolites urinaires de l'histamine et de la tryptase sérique) ainsi que l'anaphylaxie idiopathique peuvent être mises en cause.

Les autres causes de bouffées de chaleur comprennent la ménopause, l'ingestion d'alcool, des médicaments tels le nicotinamide et certaines tumeurs (p. ex., vipome, cancer rénal, cancer médullaire de la thyroïde).

Pronostic

Le pronostic dépend du site primitif du grade et du stade de la maladie. Malgré la présence de métastases, ces tumeurs ont une croissance lente et une survie de 10 à 15 ans n'est pas inhabituelle.

Traitement

  • Résection chirurgicale

  • Octréotide pour les symptômes

Résection chirurgicale

La résection chirurgicale des carcinoïdes pulmonaires primitifs est souvent curative.

En cas de métastases hépatiques, la réduction tumorale chirurgicale, bien que non curative, peut soulager les symptômes et, dans certains cas, augmenter la survie. En outre, les thérapies locorégionales des métastases hépatiques peuvent comprendre une chimioembolisation transartérielle, une embolisation peut intense, une radioembolisation par microsphères d'yttrium-90 et une ablation par radiofréquence. La radiothérapie est un échec en raison notamment de la mauvaise tolérance du tissu hépatique normal à l'irradiation. Aucun protocole de chimiothérapie efficace n'a été établi, mais la streptozocine associée au 5-fluorouracile est le plus souvent utilisée, parfois en association à la doxorubicine.

Soulagement des symptômes

Certains symptômes, dont les bouffées de chaleur, ont été améliorés par l'octréotide (qui inhibe la libération de la plupart des hormones) sans diminution du 5-HIAA urinaire ou de la gastrine. De nombreuses études suggèrent les bons résultats de l'octréotide, un analogue à longue durée d'action de la somatostatine. L'octréotide est le médicament de choix pour le contrôle de la diarrhée et des bouffées de chaleur. Une efficacité du tamoxifène a été rapportée dans de rares cas cliniques; l’interféron leucocytaire (IFN-α) a pu de manière transitoire améliorer la symptomatologie.

Les bouffées de chaleur peuvent également être traitées par les phénothiazines (p. ex., prochlorpérazine 5 à 10 mg ou chlorpromazine 25 à 50 mg po q 6 h). Les anti-histaminiques de type 2 (H2) et peuvent également être utilisés. La phentolamine (un α-bloqueur) 5 à 15 mg IV peut inhiber l’apparition de bouffées vasomotrices expérimentalement induites. Les corticostéroïdes (p. ex., prednisone 5 mg po q 6 h) peuvent être utilisés en cas de bouffées de chaleur liées aux carcinoïdes bronchiques.

La diarrhée peut être contrôlée par la codéine 15 mg po q 4 à 6 h, la teinture d'opium 0,6 mL po q 6 h, le lopéramide 4 mg po en dose de charge et 2 mg après chaque selle molle jusqu'à un maximum de 16 mg/jour, le diphénoxylate 5 mg po qid, ou les antagonistes périphériques de la sérotonine tels que la cyproheptadine 4 à 8 mg po q 6 h.

Le nicotinamide et un apport protéinique suffisant sont nécessaires pour éviter la pellagre, car le tryptophane alimentaire est métabolisé en sérotonine par la tumeur. Les enzymes inhibant la conversion du 5-hydroxytryptophane en sérotonine comprennent la méthyldopa, 250 à 500 mg po q 6 h.

Points clés

  • Seules quelques tumeurs carcinoïdes sécrètent les substances qui causent le syndrome carcinoïde.

  • Les principales substances responsables sont la sérotonine, qui provoque des crampes abdominales et de la diarrhée et l'histamine, qui provoque des bouffées de chaleur.

  • Le diagnostic est posé par la mise en évidence du métabolite de la sérotonine, l'acide 5-HIAA.

  • L'octréotide peut améliorer les symptômes.

  • La résection chirurgicale peut être curative, en l'absence de métastases.

  • La réduction tumorale chirurgicale peut soulager les symptômes et éventuellement prolonger la survie des patients présentant des métastases hépatiques.