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Glomérulonéphrite membranoproliférative

(Glomérulonéphrite mésangiocapillaire; glomérulonéphrite lobulaire)

Par Navin Jaipaul, MD, MHS, Associate Professor of Medicine;Chief, Nephrology, Loma Linda University School of Medicine;VA Loma Linda Healthcare System

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La glomérulonéphrite membranoproliférative correspond à un groupe hétérogène de troubles qui partagent des caractéristiques et des signes microscopiques mixtes, néphritiques et néphrotiques. Elle touche principalement les enfants. La cause est le dépôt d'immuns-complexes, idiopathique ou consécutif à un trouble systémique. Le diagnostic repose sur la biopsie rénale. Le pronostic est généralement mauvais. Le traitement, lorsqu'il est indiqué, repose sur les corticostéroïdes et des médicaments antiplaquettaires.

La glomérulonéphrite membranoproliférative correspond à un groupe de troubles immunitaires caractérisés histologiquement par un épaississement de la membrane basale glomérulaire (GBM) et des modifications prolifératives sur la microscopie optique. Il en existe 3 types, chacun pouvant avoir une cause primitive (idiopathique) ou secondaire. Les formes primitives touchent l’enfant et le jeune adulte entre 8 et 30 ans et représentent 10% des syndromes néphrotiques chez l’enfant; alors que les formes secondaires ont tendance à toucher l’adulte de > 30 ans. L'homme est autant touché que la femme. Les cas familiaux de types particuliers suggèrent que des facteurs génétiques sont impliqués, au moins dans certains cas. De nombreux facteurs contribuent à l'hypocomplémentémie.

Glomérulonéphrite membranoproliférative, type I

Le type I (prolifération mésangiale avec dépôts immuns) représente 80 à 85% des cas. La forme idiopathique est rare. Le type I est le plus souvent consécutif à l'un des troubles suivants:

  • Trouble immunitaire complexe systémique (p. ex., lupus érythémateux disséminé, cryoglobulinémie mixte, syndrome de Sjögren)

  • Infections chroniques (p. ex., endocardite bactérienne, infection par le VIH, hépatites B ou C, abcès viscéral, infection de shunt auriculoventriculaire)

  • Cancer (p. ex., leucémie lymphoïde chronique, lymphomes, mélanome)

  • Autres troubles (p. ex., lipodystrophie partielle, déficits en C2 ou C3, sarcoïdose, microangiopathies thrombotiques)

Glomérulonéphrite membranoproliférative, type II

Le type II (semblable au type I avec moins de prolifération mésangiale et avec des dépôts denses dans la MBG) représente 15 à 20% des cas. Il s’agit probablement d’une maladie auto-immune dans laquelle un auto-Ac IgG (facteur néphritique C3) lie le pro-activateur de C3, rendant le C3 résistant à l’inactivation; l’immunofluorescence permet d’identifier C3 autour des dépôts denses et dans le mésangium.

Glomérulonéphrite membranoproliférative, type III

On pense que le type III est une affection comparable au type I et ne représente que quelques cas. La cause est inconnue, mais peut être liée aux dépôts de complexes immuns (IgG, C3). Un auto-Ac IgG dirigé contre la fraction terminale du complément est retrouvé chez 70% des patients. Des dépôts sous-épithéliaux peuvent être observés localement et apparaissent à l'origine de ruptures de la MBG.

Symptomatologie

La symptomatologie est celle du syndrome néphrotique dans 60 à 80% des cas. La symptomatologie du syndrome néphritique (glomérulonéphrite aiguë) est inaugurale dans 15 à 20% des cas de glomérulonéphrite de type I et III, et dans un pourcentage plus élevé de maladie de type II. Lors du diagnostic, 30% des patients souffrent d’HTA et 20% ont une insuffisance rénale; l’HTA apparaît souvent avant même que le taux de filtration glomérulaire ne diminue.

Le patient atteint de maladie de type II présente plus fréquemment des anomalies oculaires (petites tâches sous la rétine ou drusen, altérations diffuses de l’épithélium pigmentaire, décollement maculaire disciforme, néovascularisation choroïdienne), qui diminuent à terme l’acuité visuelle.

Diagnostic

  • Biopsie rénale

  • Profil du complément sérique

  • Tests sérologiques

Le diagnostic est confirmé par la biopsie rénale. L'emplacement des dépôts de complexes immuns peut permettre de différencier les différents types; généralement sous-endothélial et mésangial dans le type I, intra-membraneux dans le type II, et sous-épithélial dans le type III. D'autres tests sont effectués.

Les profils du complément sérique sont plus souvent anormaux au cours de la glomérulonéphrite membranoproliférative qu'au cours d'autres maladies glomérulaires et sont des éléments diagnostiques ( Profils du complément sérique dans la glomérulonéphrite membranoproliférative). Les taux de C3 sont souvent bas. Dans la maladie de type I, la voie classique du complément est activée et les taux de C3 et de C4 diminuent. Le C3 peut être plus souvent diminué que le C4 lors du diagnostic et diminue davantage au cours de l'évolution de la maladie, mais finit par se normaliser. Dans la maladie de type II, la voie alterne du complément est activée et C3 est plus fréquemment et sévèrement réduit que dans le type I alors que les taux de C4 sont normaux. Dans la maladie de type III, le C3 est abaissé mais le C4 est normal. Le facteur néphritique C3 est décelable chez 80% des patients atteints d’un type II et chez certains patients présentant le type I de la maladie. Le facteur néphritique de la voie alterne du complément est décelable dans 20% des types I, dans de rares cas de type II et dans 70% des cas du type III de la maladie.

Profils du complément sérique dans la glomérulonéphrite membranoproliférative

Type

Profil du complément

Commentaires

Type I

Voie classique du complément activée

C3: diminution

C4: diminution

Le C3 peut être plus souvent diminué que le C4 lors du diagnostic, et diminue davantage au cours de l'évolution de la maladie, et finit par se normaliser.

Le facteur néphritique C3 peut être détecté chez certains patients.

Le facteur néphritique de la voie alterne du complément peut être détecté chez 20% des patients.

Type II

La voie alterne du complément activé

C3: fréquemment et sévèrement réduit

C4: normal

Le facteur néphritique C3 peut être détecté chez 80% des patients.

Le facteur néphritique de la voie alterne du complément peut rarement être détecté.

Type III

C3: réduit

C4: normal

Le facteur néphritique de la voie alterne du complément peut être détecté chez 70% des patients.

Les tests sérologiques (p. ex., à la recherche d'un lupus érythémateux disséminé, des virus de l'hépatite B et C et d'une cryoglobulinémie) permettent d'identifier les étiologies secondaires de la maladie de type I.

La NFS, souvent réalisée au cours du bilan diagnostique, révèle une anémie normochrome-normocytaire, souvent disproportionnée par rapport au stade de l'insuffisance rénale (probablement du fait de l'hémolyse) et une thrombopénie provenant de la consommation de plaquettes.

Pronostic

Le pronostic est favorable si une maladie responsable de glomérulonéphrite membranoproliférative secondaire peut être traitée avec succès. La glomérulonéphrite membranoproliférative idiopathique de type I évolue souvent lentement; le type II évolue plus rapidement. En général, le pronostic à long terme est défavorable. Le stade terminal de l’insuffisance rénale se produit dans 50% des cas après 10 ans d’évolution et dans 90% des cas après 20 ans. Une rémission spontanée est observée dans < 5% des cas pour le type II. Une glomérulonéphrite membranoproliférative de type I récidive dans 30% des cas après transplantation rénale; le type II récidive dans 90% des cas, mais malgré ce fort taux de récidive, la perte du greffon est rare. Le pronostic tend à être plus défavorable si la protéinurie est de type néphrotique.

Traitement

  • Les corticostéroïdes chez l'enfant qui présente une protéinurie de type néphrotique

  • Le dipyridamole et l'aspirine chez l'adulte

  • Transplantation rénale en cas de maladie rénale en phase terminale

Les troubles sous-jacents sont traités lorsque cela est possible. Un traitement spécifique n'est probablement pas indiqué en cas de protéinurie de type non néphrotique car cela évoquer une progression lente.

Parmi les enfants qui ont une protéinurie dans la gamme néphrotique, le traitement par des corticostéroïdes (p. ex., prednisone 2,5 mg/kg po 1 fois/jour 1 jour/2 [maximum 80 mg/jour]) pendant 1 an, suivi d'une réduction à une dose d'entretien de 20 mg 1 jour/2 pendant 3 à 10 ans, peut stabiliser la fonction rénale. Cependant, la corticothérapie peut retarder la croissance et entraîner une HTA.

Chez l'adulte, le dipyridamole 225 mg po 1 fois/jour associé à l'aspirine 975 mg po 1 fois/jour pendant 1 an peut stabiliser la fonction rénale à 3 à 5 ans, mais à 10 ans, il n'existe aucune différence avec le placebo. Les études portant sur le traitement antiplaquettaire donnent des résultats variables.

Les thérapies alternatives sont parfois substituées aux traitements habituels (p. ex., les corticostéroïdes pourraient exacerber une hépatite C sous-jacente). Les autres traitements comprennent l'interféron alpha 2a ou 2b pégylé (associé à la ribavirine si la clairance de la créatinine est > 50 mL/min) en cas de maladie liée au virus de l'hépatite C et des échanges plasmatiques associés à des corticostéroïdes en cas de cryoglobulinémie concomitante sévère ou de glomérulonéphrite rapidement évolutive. Les inhibiteurs de l'ECA peuvent diminuer la protéinurie et contrôler l'hypertension.

Points clés

  • La glomérulonéphrite membranoproliférative est un groupe de troubles à médiation immunitaire avec certaines caractéristiques histologiques courantes.

  • Les patients présentent le plus souvent un syndrome néphrotique, mais ils peuvent présenter un syndrome néphritique.

  • Confirmer le diagnostic par une biopsie rénale et obtenir un profil du complément sérique et des tests sérologiques.

  • Traiter les enfants qui ont une protéinurie de niveau néphrotique par des corticostéroïdes.

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