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Douleur scrotale

Par Anuja P. Shah, MD, David Geffen School of Medicine at UCLA;Harbor-UCLA Medical Center

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Une douleur scrotale peut se produire chez l'homme à tout âge, du nouveau-né à la personne âgée.

Étiologie

Les causes les plus fréquentes de douleurs scrotales sont

  • Torsion testiculaire

  • La torsion des annexes testiculaires

  • Épididymite

Il existe un grand nombre de causes moins fréquentes ( Causes de douleurs scrotales). L'âge, le début des symptômes et d'autres résultats peuvent permettre de déterminer la cause.

Causes de douleurs scrotales

Cause

Signes évocateurs

Procédure diagnostique

Torsion testiculaire

Diarrhée sévère, unilatérale, douleur constante

Réflexe crémastérien absent

Asymétrique transversalement orientés, testicule élevé du côté atteint

Apparaît typiquement chez le nouveau-né et les garçons post-pubertaires mais peut être observé chez l'adulte

Échodoppler couleur

Torsion d'un hydatide (une structure vésiculaire non pédonculée attachée au pôle céphalique du testicule)

Apparition subaiguë de la douleur en quelques jours

Douleur dans le pôle supérieur du testicule

Réflexe crémastérien présent

Peut exister un hydrocèle réactif, signe bleu (point bleu ou noir sous la peau sur le côté supérieur des testicules ou de l'épididyme)

Survient typiquement chez les garçons âgés de 7 à 14 ans

Échodoppler couleur

Épididymite ou orchi-épididymite, habituellement infectieuses, à micro-organismes Gram négatifs chez le garçon prépubère et chez l'homme âgé ou, chez l'homme sexuellement actif, maladies sexuellement transmissibles

Peuvent être non infectieuses, résultant d'un reflux d'urine dans les canaux éjaculateurs

Début de la douleur aigu ou subaigu dans l'épididyme et également parfois dans les testicules

Possible pollakiurie, dysurie, récentes préhension ou efforts

Réflexe crémastérien présent

Souvent induration, tuméfaction, érythème scrotaux

Parfois, écoulement du pénis

Apparaît typiquement chez les garçons post-pubères et chez l'homme

ECBU

Techniques d'amplification des acides nucléiques pour Neisseria gonorrhoeae et Chlamydia trachomatis

Post-vasectomie, les cas aigus et chroniques (syndrome de douleur post-vasectomie)

Anamnèse de vasectomie

Douleur pendant les rapports et/ou l'éjaculation

Douleur pendant l'exercice physique

Épididyme sensible ou plein

Bilan clinique

Traumatisme

Antécédent certain d'un traumatisme des organes génitaux

Souvent augmentation de volume, possible hématome intratesticulaire ou hématocèle

Échodoppler couleur

Hernie inguinale (étranglée)

En général, antécédent de tuméfaction non douloureuse (souvent un diagnostic connu de hernie) avec un douleur aiguë ou subaiguë

Masse scrotale, habituellement grande, compressible, éventuellement avec des bruits intestinaux audibles

Non réductible

Bilan clinique

Vascularite à immunoglobulines A (purpura Henoch-Schönlein)

Purpura palpable (classiquement des membres inférieurs et des fesses), arthralgie, arthrite, douleurs abdominales, néphropathie

Et apparaît typiquement chez les garçons âgés de 3–15 ans

Bilan clinique

Parfois, biopsie des lésions cutanées

Périartérite noueuse

Fièvre, perte de poids, douleur abdominale, HTA, œdème

Des lésions cutanées dont le purpura palpable et les nodules cutanés

Peuvent être aiguës ou chroniques

Peut provoquer une ischémie et un infarctus du testicule

Plus fréquente chez l'homme de 40–50 ans

Angiographie

Parfois, biopsie des organe atteints

Douleur projetée (anévrisme de l'aorte abdominale, lithiase urinaire, pincement de la racine nerveuse inférieur lombaire ou sacrée, appendicite rétro-cæcale, tumeur rétropéritonéale, douleurs post-herniorraphie)

Examen scrotal normal

Parfois, douleur abdominale selon la cause

Selon les examens cliniques et la cause suspectée

Orchite (habituellement virale, p. ex., oreillons; rubéole; virus coxsackie, échovirus ou parvovirus)

Douleur scrotale et abdominale, nausées, fièvre

Tuméfaction unilatérale ou bilatérale, érythème du scrotum

Charges virale à la phase aiguë et convalescente

Gangrène de Fournier (fasciite nécrosante du périnée)

Douleur sévère, fièvre, manifestations toxiques, érythème, vésication ou lésions nécrotiques

Parfois, gaz sous-cutanés palpables

Parfois, antécédent de chirurgie abdominale récente

Plus fréquente chez l'homme âgé diabétique et/ou souffrant d'une maladie vasculaire périphérique

Bilan clinique

Bilan

Une évaluation, un diagnostic et un traitement rapide sont nécessaires parce qu'une torsion testiculaire non traitée peut entraîner une perte d'un testicule.

Anamnèse

L'anamnèse de la maladie actuelle doit déterminer l'emplacement (unilatérale ou bilatérale), le début (aigu ou subaigu), et la durée de la douleur. Les symptômes associés significatifs comprennent une fièvre, une dysurie, un écoulement urétral et la présence de masse scrotale. Il faut interroger les patients sur les événements précédents, dont une lésion, des efforts ou un effort et un rapport sexuel.

La revue des systèmes doit chercher les symptômes responsables du trouble, dont une éruption purpurique, une douleur abdominale et des arthralgies (une vascularite à immunoglobulines A); des masses scrotales intermittentes et/ou une augmentation de volume de l’aine (hernie inguinale); une fièvre et un gonflement de la parotide (orchite ourlienne); une douleur de l’hypochondre ou une hématurie (calculs rénaux).

La recherche des antécédents médicaux doit permettre d'identifier les troubles connus qui peuvent provoquer une douleur projetée, dont des hernies, l'anévrisme de l'aorte abdominale, les calculs rénaux et les facteurs de risque de contracter des pathologies sévères, dont le diabète et les maladies vasculaires périphériques (gangrène de Fournier).

Examen clinique

L'examen clinique commence par une revue des fonctions vitales et l'évaluation de la gravité de douleur. L'examen se concentre sur l'abdomen, la région inguinale et les organes génitaux.

L'abdomen est examiné à la recherche d'une sensibilité et d'autres masses (dont une dilatation vésicale). Les hypochondres sont percutés afin de détecter une sensibilité des fosses lombaires.

L'examen inguinal et génital doit être pratiqué en position debout. La région inguinale est inspectée et palpée à la recherche d'une adénopathie, d'une tuméfaction ou d'un érythème. L'examen du pénis doit avoir pour but de noter les ulcérations, l'écoulement urétral et les piercings et tatouages (sources d'infections bactériennes). L'examen scrotal vise à noter toute asymétrie, tuméfaction, érythème ou anomalie de coloration et de position des testicules (horizontale versus verticale, élevée versus basse). Le réflexe crémastérien doit être testé bilatéralement. Les testicules, les épididymes et les cordes spermatiques doivent être palpés pour détecter un œdème et une sensibilité. Devant une grosse bourse, la transillumination permet de différencier une hydrocèle d'une tumeur solide.

Signes d'alarme

Les signes suivants doivent alerter:

  • Apparition soudaine d'une douleur; une douleur exquise; et des testicules élevés à l'horizontale (une torsion testiculaire)

  • Masse inguinale ou scrotale non réductible provoquant des douleurs, des vomissements et une constipation (une hernie étranglée)

  • Érythème scrotal ou périnéal, nécrotique ou lésions cutanées avec cloques et manifestations toxiques (gangrène de Fournier)

  • Apparition brutale d'une douleur, hypotension, poul faible, pâleur, vertige et confusion (anévrisme rompu de l'aorte abdominale)

Interprétation des signes

L'objectif est de distinguer les causes qui doivent être traitées immédiatement des autres. La symptomatologie fournit des indices importants ( Causes de douleurs scrotales).

L'hémorragie cataclysmique de l'aorte et la gangrène de Fournier surviennent principalement chez les patients de > 50 ans; les autres affections qui doivent être traitées immédiatement peuvent survenir à tout âge. Cependant, une torsion testiculaire est très fréquente chez le nouveau-né et les garçons post-pubères, une torsion des annexes testiculaires survient le plus souvent chez les garçons prépubères (7 à 14 ans) et une épididymite est très fréquente chez les adolescents et les adultes.

Une apparition brutale sévère d'une douleur suggère une torsion testiculaire ou des calculs rénaux. Une douleur épididymaire, une hernie étranglée ou une appendicite est davantage à début progressif. En cas de torsion des annexes testiculaires, les patients ont initialement des douleurs modérées qui se développent sur quelques jours; la douleur étant localisée au pôle supérieur. Une douleur bilatérale suggère une infection (p. ex., orchite, en particulier si elle est accompagnée d'une fièvre et de symptômes viraux) ou une cause rapportée. Des douleurs de l'hypochondre qui irradient au scrotum suggèrent des calculs rénaux ou, chez l'homme de > 55 ans, un anévrisme de l'aorte abdominale.

Des résultats normaux à l'examen du scrotum et du périnée suggèrent une douleur projetée. Une attention doit alors être portée aux troubles extrascrotaux, en particulier l'appendicite, les calculs rénaux, et, chez l'homme de > 55 ans, l'anévrisme de l'aorte abdominale.

Des résultats anormaux à l'examen du scrotum et du périnée évoquent souvent une cause. Parfois, dans l’épididymite précoce, une sensibilité et une induration peut être localisée à l’épididyme; dans la torsion initiale, les testicules peuvent être hauts, avec une position horizontale et aucun épididyme particulièrement douloureux. Cependant, le testicule et l'épididyme sont souvent tous deux tuméfiés et douloureux, il existe un œdème scrotal et il n'est pas possible de distinguer une épididymite d'une torsion par la palpation. Cependant, le réflexe crémastérien est absent dans la torsion, comme le sont les signes d'une maladie sexuellement transmissible (p. ex., écoulement urétral purulent); la présence de ces deux signes évoque probablement une épididymite.

Parfois, une masse scrotale provoquée par une hernie peut être palpée dans le canal inguinal; dans d’autres cas, la hernie peut être difficile à distinguer d'un gonflement testiculaire.

Un érythème douloureux du scrotum douloureux sans sensibilité des testicules ou des épididymes doivent faire suspecter une infection, ou une cellulite ou une gangrène de Fournier précoce.

Un exanthème rénovasculaire, une douleur abdominale et des arthralgies sont compatibles avec une vascularite systémique telle que la vascularite à immunoglobulines A ou une péri-artérite noueuse.

Examens complémentaires

Un test est généralement effectué.

  • ECBU (chez tous les patients)

  • Tests des maladies sexuellement transmissibles (tous les patients qui présentent un examen d’urines positif, un écoulement ou une dysurie)

  • Échodoppler couleur pour éliminer une torsion (aucune cause alternative évidente)

  • Autres tests suggérés par les symptômes (v. Causes de douleurs scrotales)

Un ECBU des urines est toujours nécessaire. Des signes d'infection urinaire (p. ex., pyurie, bactériurie) suggèrent une épididymite. Les patients qui présentent des symptômes évoquant une infection urinaire et les patients qui présentent un écoulement urétral ou une dysurie doivent être testés pour rechercher les maladies sexuellement transmissibles ainsi que d'autres causes d'infection urinaire bactérienne.

Un diagnostic opportun de torsion testiculaire est capital. Si les symptômes sont très évocateurs de torsion, une exploration chirurgicale immédiate est effectuée de préférence par rapport aux tests. Si les symptômes sont équivoques et qu'il n'existe aucune cause alternative claire d'une douleur scrotale aiguë, un échodoppler couleur est effectué. Lorsque l'échodoppler n'est pas disponible, une scintigraphie peut être effectuée mais est moins sensible et spécifique.

Traitement

Le traitement est dirigé contre la cause et peut aller d'une intervention d'urgence (torsion testiculaire) à un alitement (torsion des annexes testiculaires). En cas de torsion testiculaire, une intervention chirurgicale immédiate (< 12 h après le début des troubles) est généralement nécessaire. Une intervention chirurgicale tardive peut conduire à un infarcissement testiculaire, une lésion testiculaire à long-terme ou à la perte d'un testicule. Une détorsion testiculaire soulage la douleur immédiatement et une orchidopexie simultanée bilatérale empêche la récidive de torsion.

Les antalgiques, tels que la morphine ou d'autres opiacés, sont indiqués dans le soulagement de la douleur aiguë. Les antibiotiques sont indiqués dans les épididymites ou les orchites bactériennes.

Bases de gériatrie

Une torsion testiculaire est rare chez l'homme âgé et lorsqu'elle est présente, les manifestations sont habituellement atypique avec le risque d'un diagnostic retardé. Une épididymite, une orchite et un traumatisme sont plus fréquents chez l'homme âgé. Parfois, une hernie inguinale, une perforation intestinale ou des coliques néphrétiques peuvent provoquer une douleur scrotale chez l'homme âgé.

Points clés

  • Toujours évoquer une torsion testiculaire en cas de douleurs scrotales, en particulier chez l’enfant et l’adolescent; un diagnostic rapide et précis est essentiel.

  • Les autres causes fréquentes de douleur scrotale sont la torsion des annexes testiculaires et une épididymite.

  • Un échodoppler couleur est habituellement effectué lorsque le diagnostic est incertain.

  • Des résultats normaux à l'examen du scrotum et du périnée suggèrent une douleur projetée.

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