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Maladie osseuse de Paget

(Maladie osseuse de Paget)

Par Roy D. Altman, MD, University of California, Los Angeles

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La maladie osseuse de Paget est une affection chronique du squelette adulte, au cours de laquelle le turnover osseux est accéléré dans certaines régions. La matrice normale est remplacée par de l'os hypertrophié et moins résistant. La maladie peut être asymptomatique ou entraîner des douleurs osseuses ou des déformations d'apparition progressive. Le diagnostic repose sur la rx. Le traitement comprend des mesures symptomatiques et souvent des médicaments, habituellement les bisphosphonates.

Près d'1% des adultes de > 40 ans aux USA, présentent une maladie de Paget, avec une prédominance masculine de 3:2. La prévalence augmente avec l'âge. La prévalence globale semble toutefois en voie de diminution. C'est en Europe (à l'exception de la Scandinavie), en Australie et en Nouvelle-Zélande que la maladie est la plus fréquente.

Étiologie

Plusieurs anomalies génétiques, nombre d'entre elles affectant l'activateur du récepteur du facteur nucléaire kappa-B (RANK-NFk B) de signalisation de la formation et de l'activité des ostéoclastes ont été identifiées. Des mutations du gène Sequestrum 1 lié à l'ubiquitine se liant depuis le chromosome 6 sont présentes chez environ 10% des patients atteints de la maladie de Paget. En microscopie électronique, l'aspect de l'os atteint évoque une infection virale. Bien qu'aucune cause virale n'ait été établie, on suppose que chez les patients génétiquement prédisposés un virus non encore identifié déclenche une activité anormale des ostéoclastes.

Physiopathologie

N'importe quel os peut être touché. Les os le plus souvent atteints sont, par ordre décroissant, le bassin, le fémur, le crâne, le tibia, les vertèbres, la clavicule et l'humérus.

Le turnover osseux est accéléré dans les sites concernés par l'affection. Les lésions pagétiques sont métaboliquement actives et très vascularisées. Les ostéoclastes hyperactifs sont généralement de grandes cellules renfermant de nombreux noyaux. L'activité ostéoblastique de réparation est également accélérée, produisant des travées épaisses irrégulièrement disposées. Cette structure anormale est responsable d'une moindre résistance de l'os, bien que celui-ci soit hypertrophié et très calcifié.

Complications

Les os hypertrophiés peuvent comprimer des nerfs et d'autres éléments qui passent dans un foramen étroit. Il peut en résulter une compression radiculaire ou une compression médullaire. Une arthrose peut se développer au niveau des articulations adjacentes à l'os atteint.

Chez environ 10 à 15% des patients, l’augmentation de l’ostéoformation et des besoins en Ca entraîne une hyperparathyroïdie secondaire; si les besoins accrus en Ca ne sont pas satisfaits, une hypocalcémie peut survenir. Une hypercalcémie ( Hypercalcémie) est occasionnellement observée chez les patients immobilisés. Elle peut également être observée chez les patients qui ont une maladie de Paget et ont développé une hyperparathyroïdie secondaire.

Les formes sévères et étendues peuvent induire une insuffisance cardiaque à haut débit. Lors d'une intervention orthopédique, les os très vascularisés peuvent saigner de manière excessive.

Symptomatologie

Le plus souvent, la maladie est longtemps asymptomatique. Lorsque les symptômes apparaissent, ils s'installent de manière insidieuse, consistant en douleur, raideur et déformation osseuse. La douleur osseuse est pénible, profonde, occasionnellement intense, avec parfois une recrudescence nocturne. La douleur peut également être liée à une compression nerveuse ou à une arthrose. Si le crâne est atteint, il peut y avoir des céphalées et une surdité.

Les signes cliniques peuvent comprendre une augmentation de la taille du crâne dans les régions temporales et frontales (" bosses frontales "); une dilatation des veines superficielles du crâne; une surdité de perception, uni ou bilatérale ou un vertige; des céphalées; des stries angioïdes au fond de l’œil; un thorax court avec une cyphose donnant un aspect simiesque; une démarche boitillante; et une incurvation antéroexterne de la cuisse, de la jambe ou de l'humérus, souvent associée à une augmentation de la chaleur et de la sensibilité locales. Des déformations peuvent apparaître en raison des incurvations des os longs ou des lésions arthrosiques. Les fractures pathologiques sont parfois les manifestations révélatrices. Un ostéosarcome survient dans < 1% et est souvent évoquée par l'intensité croissante de la douleur.

Diagnostic

  • Rx sans préparation

  • Phosphatases alcalines, Ca et phosphates (PO4) sériques

  • Scintigraphie osseuse après que le diagnostic aura été posé

La maladie de Paget doit être évoquée dans les circonstances suivantes:

  • Douleur osseuse ou déformation squelettique inexpliquées

  • Signes évocateurs sur les rx

  • Élévation inexpliquée des phosphatases alcalines sériques, en particulier si les γ-glutamyl-transpeptidases (GGT) sont normales

  • Hypercalcémie apparue lors d'un alitement, en particulier chez les patients âgés

  • Sarcome osseux chez un sujet âgé

Si une maladie de Paget est suspectée, des rx et un dosage des phosphatases alcalines, du Ca et des PO4 sériques doivent être effectués. Une confirmation sur les rx est nécessaire pour poser le diagnostic. Les signes rx caractéristiques sont les suivants:

  • Condensation hétérogène de l'os (aspect ouaté)

  • Anomalies architecturales avec une trabéculation grossière ou un épaississement des corticales

  • Incurvation d'un os long (aspect en " lame de sabre " du tibia)

  • Hypertrophie de la pièce squelettique atteinte

Des microfractures de fatigue latérales sont parfois visibles sur le tibia ou le fémur.

Les signes biologiques caractéristiques comprennent une élévation des phosphatases alcalines sériques (liées à l'augmentation de l'anabolisme osseux) alors que les concentrations de GGT et de PO4 sont normales. La calcémie est en règle normale. Elle est parfois élevée en raison d'une immobilisation du patient ou de l'existence d'une hyperparathyroïdie secondaire (souvent transitoirement) en raison d'une ostéoformation accrue. Si les phosphatases alcalines sont normales ou si l'origine de leur augmentation est incertaine (c.-à-d., d'origine osseuse ou hépatique ou en cas d'augmentation parallèle de la GGT et des phosphatases alcalines), on peut demander le dosage de l'isoenzyme osseuse des phosphatases alcalines.

Pièges à éviter

  • Envisager la maladie osseuse de Paget chez les personnes âgées qui ont une phosphatase alcaline élevée, mais des taux de GGT normaux.

Occasionnellement, on complète le bilan biologique à la recherche d'un hypercatabolisme osseux en dosant les marqueurs du turnover osseux (p. ex., les molécules de pontage du collagène de type 1).

La scintigraphie osseuse aux biphosphonates marqués au technétium fait partie du bilan initial et permet de connaître l'étendue et d'établir la cartographie des lésions pagétiques.

Traitement

  • Traitement de support des symptômes et des complications

  • Bisphosphonates

Aucun traitement n'est nécessaire dans les formes localisées asymptomatiques. Le traitement symptomatique de la douleur est basé sur les antalgiques et les AINS. Les orthèses permettent de corriger les troubles de la marche dus à l'incurvation des membres inférieurs. Certains malades requièrent une intervention chirurgicale (p. ex., arthroplastie de la hanche ou du genou, levée d'une compression médullaire). Une activité physique en charge doit être encouragée, et le repos au lit doit être déconseillé. Rarement, une correction rapide de l'hypercalcémie sévère est nécessaire, en utilisant des liquides et le furosémide IV ( Hypercalcémie : Traitement).

Traitement médicamenteux

Le traitement médicamenteux vise à diminuer l'activité ostéoclastique. Il est indiqué pour les objectifs suivants:

  • Prévenir ou retarder l'évolution vers des complications (p. ex., surdité, déformations squelettiques, paraparésie ou paraplégie liée à une vertèbre pagétique, ou tout autre déficit neurologique, notamment chez les patients inopérables)

  • Traiter la douleur purement liée au processus pagétique, et non à d'autres causes (p. ex., arthrose)

  • Éviter ou minimiser le saignement qui peut survenir lors d'une chirurgie orthopédique

  • Pour supprimer une activité ostéoclastique excessive lorsque le taux des phosphatases alcalines sériques (d'origine osseuse) est > 2 fois la normale, même si elle est asymptomatique

Bien que l'évolution de la maladie puisse être retardée, les déficits existants (p. ex., déformation, arthrose, surdité, compressions nerveuses) ne sont pas réversibles.

Les bisphosphonates sont les médicaments de choix et plusieurs molécules sont disponibles (v. Traitement pharmacologique de la maladie de Paget). La calcitonine de saumon est une alternative thérapeutique en cas d'intolérance ou de résistance aux bisphosphonates. Les bisphosphonates (amino-bisphosphonates, p. ex., zolédronate) plus récents suppriment de façon efficace les marqueurs de l'activité de la maladie et ont un effet plus prolongé.

Traitement pharmacologique de la maladie de Paget

Médicament

Posologie

Commentaires

Alendronate

40 mg po 1 fois/j pendant 6 mois

À prendre le matin à jeun, au lever, au moins 30 min avant le repas

Étidronate

5–10 mg/kg po 1 fois/j pendant 6 mois; des doses plus élevées (20 mg/kg po 1 fois/j pendant 3 mois) peuvent être nécessaires dans les formes très actives

À prendre à jeun, au moins 2 h avant, ou après un repas; si nécessaire, le traitement peut être repris après un intervalle libre de 3 à 6 mois

Pamidronate

30–90 mg IV 1 fois/j en perfusion de 4 h pendant 3 j consécutifs ou 1 fois/mois pendant 3 mois

En cas d'intolérance aux bisphosphonates po; des administrations plus fréquentes peuvent être envisagées dans les formes réfractaires

Risédronate

30 mg po 1 fois/j pendant 2 mois

Prises de la même manière que l'alendronate

Tiludronate

400 mg po 1 fois/j pendant 3 mois

Prises de la même manière que l'alendronate

Zolédronate

5 mg IV sous forme d'une seule perfusion de 15 min

Chez les patients intolérants aux bisphosphonates oraux

Calcitonine de saumon synthétique

50–100 UI (0,25–0,5 mL) sc ou IM 1 fois/j

La dose peut parfois être réduite à 50 UI 1 j/2 ou parfois à 2 ou 1 fois/semaine après qu'on ait obtenu une réponse initiale favorable (souvent après 1 mois)

Le turnover osseux étant augmenté, les patients doivent s'assurer d'un apport adéquat de Ca et de vitamine D, et des suppléments sont souvent nécessaires.

Points clés

  • La maladie osseuse de Paget est fréquente et souvent asymptomatique, particulièrement chez les personnes âgées.

  • Les complications peuvent comprendre des compressions nerveuses, une arthrose, des fractures, une hyperparathyroïdie secondaire, et une hypocalcémie ou une hypercalcémie.

  • La confirmation est habituellement obtenue par les rx qui montrent des signes tels qu'une sclérose osseuse, une trabéculation corticale grossière ou un épaississement cortical, et une flexion ou une augmentation de volume de l'os.

  • Le traitement de première ligne est le zolendronate ou un autre bisphosphonate plus récent.

Ressources dans cet article