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Aspergillose bronchopulmonaire allergique

Par Matthew C. Miles, MD, Wake Forest School of Medicine ; Stephen P. Peters, MD, PhD, Wake Forest School of Medicine;Wake Forest Health Sciences

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L'aspergillose bronchopulmonaire allergique est une réaction d'hypersensibilité aux espèces d'Aspergillus (généralement A. fumigatus) qui se manifeste presque exclusivement chez le patient asthmatique ou, moins fréquemment, mucoviscidosique. Les réponses immunitaires aux Ag d'Aspergillus provoquent une obstruction des voies respiratoires qui, non traitée, entraîne une bronchectasie et une fibrose pulmonaire. La symptomatologie est celle de l'asthme avec toux productive et, parfois, fièvre et anorexie. Le diagnostic est suspecté sur l'anamnèse et l'imagerie médicale. Il est confirmé par des tests cutanés pour l'Aspergillus et la mesure des taux d'IgE, des précipitines sériques et des Ac spécifiques d'A. fumigatus. Le traitement repose sur les corticostéroïdes et, en cas de maladie réfractaire, sur l'itraconazole.

L'aspergillose bronchopulmonaire allergique se développe lorsque les voies respiratoires des patients qui ont un asthme ou une mucoviscidose sont colonisés par Aspergillus sp (champignon ubiquitaire du sol).

Physiopathologie

Pour des raisons obscures, la colonisation déclenche chez ces patients des réponses anticorps vigoureuses (IgE et IgG) et des réponses immunitaires à médiation cellulaire (réactions d'hypersensibilité de type I, III et IV) aux Ag d'Aspergillus, aboutissant à des aggravations de l'asthme, fréquentes et récidivantes. Avec le temps, les réactions immunitaires, associées aux effets toxiques directs du champignon, entraînent des lésions des voies respiratoires avec dilatation et, finalement, des bronchectasies et une fibrose. Au niveau histologique, la maladie est caractérisée par une occlusion mucoïde des voies respiratoires, une pneumonie à éosinophiles, une infiltration des septa alvéolaires par des plasmocytes et des cellules mononucléées et une augmentation du nombre de glandes à mucus et de cellules en gobelet dans les bronchioles. D'autres champignons, tels que Penicillium, Candida, Curvularia, Helminthosporium, et Drechslera spp, entraînent, un syndrome similaire appelé mycose bronchopulmonaire allergique en l'absence d'asthme ou de mucoviscidose sous-jacente.

Aspergillus est présent dans la lumière mais n'est pas invasif. Ainsi, l'aspergillose bronchopulmonaire allergique doit être distinguée de l'aspergillose invasive, qui se produit chez le patient immunodéprimé; des aspergillomes, qui sont des collections d'Aspergillus dans des lésions cavitaires ou des espaces kystiques; et des rares pneumonies à Aspergillus, observées chez les patients qui prennent de petites doses de prednisone à long terme (p. ex., patients qui ont une BPCO). Bien que le diagnostic différentiel puisse être clair, des syndromes de chevauchement ont été rapportés.

Symptomatologie

Les symptômes sont ceux de l'aggravation de l'asthme ou de la mucoviscidose, avec adjonction d'une toux productive sale avec bouchons muqueux verdâtres ou bruns et, parfois, une hémoptysie. La fièvre, les céphalées et l'anorexie sont des symptômes généraux fréquents dans les atteintes sévères. Les symptômes sont ceux de l'obstruction des voies respiratoires, spécifiquement, wheezing et expiration prolongée, qui sont indiscernables d'une aggravation de l'asthme.

Diagnostic

  • Anamnèse de l'asthme

  • Rx thorax ou TDM à haute résolution

  • Prick-tests cutanés avec Ag d'Aspergillus

  • Précipitines d'Aspergillus dans le sang

  • Culture des expectorations positive pour Aspergillus sp (ou, plus rarement, d'autres champignons)

  • Taux d'IgE

On suspecte le diagnostic chez les asthmatiques présentant une association d'aggravations d'asthme, d'infiltrats fluctuants ou non résolus à la rx thorax, récurrents (souvent dus à une atélectasie par des bouchons mucoïdes et à l'obstruction bronchique), des éléments en faveur de bronchectasies à l'imagerie ( Bronchectasies : Diagnostic), des cultures positives de crachats pour A. fumigatus, ou une éosinophilie périphérique notable.

Plusieurs critères ont été proposés pour le diagnostic ( Critères diagnostiques de l'aspergillose bronchopulmonaire allergique), mais en pratique tous les critères essentiels ne sont généralement pas pris en compte. En cas de suspicion diagnostique, un prick test cutané avec l'Ag d'Aspergillus est la meilleure option en tant que première étape. Une réaction d'hypersensibilité immédiate à un prick-test à l'Ag d'Aspergillus doit faire mesurer les IgE sériques et les précipitines contre l'Aspergillus parce que jusqu'à 25% des patients souffrant d'asthme sans aspergillose bronchopulmonaire allergique peuvent avoir un test cutané positif. Un taux d'IgE > 1000 ng/mL (> 417 UI/mL) et des précipitines positives suggèrent le diagnostic qui doit être confirmé par le dosage des Ig anti-Aspergillus (jusqu'à 10% des sujets sains ont des précipitines circulantes). En cas de suspicion d'aspergillose bronchopulmonaire allergique, la découverte d'Ac IgG et IgE spécifiques d'A. fumigatus à des concentrations d'au moins 2 fois celles observées chez le patient qui ne présente pas d'aspergillose bronchopulmonaire allergique établit le diagnostic. Si les résultats des examens divergent, comme en cas de taux d'IgE élevés mais avec des Ig spécifiques d'A. fumigatus négatives, les examens doivent être répétés et le patient doit être suivi dans le temps pour établir ou exclure définitivement le diagnostic.

Critères diagnostiques de l'aspergillose bronchopulmonaire allergique

Asthme ou mucoviscidose*

IgE et IgG spécifiques d'Aspergillus, élevées*

IgE sériques élevées (> 1000 ng/mL ou > 417 UI/mL)*

Bronchectasie proximale

Réaction cutanée à type de pustule et d'inflammation en réaction à l'Ag d'Aspergillus*

Éosinophilie sanguine (> 1000cellules/μL

Précipitines sériques à Ag d'Aspergillus

Infiltrats pulmonaires transitoires ou fixes

*Indique les critères minimaux essentiels.

L'inclusion de la bronchectasie proximale est controversée et peut ne pas être nécessaire pour le diagnostic.

Traitement

  • Prednisone

  • Parfois, des antimycosiques

Le traitement est fonction du stade de la maladie ( Stades de l'aspergillose bronchopulmonaire allergique*). Le stade I est traité par prednisone 0,5 à 0,75 mg/kg po 1 fois/j pendant 2 à 4 semaines, puis diminution progressive sur 4 à 6 mois. La rx thorax, les taux d'éosinophiles sanguins et d'IgE doivent être vérifiés tous les trimestres. L'amélioration de la maladie est définie comme la disparition des infiltrats, la diminution de 50% des éosinophiles et la diminution de 33% des IgE. Les patients qui passent au stade II de la maladie ne demandent qu'un suivi annuel. Les patients de stade II qui rechutent (stade III) reçoivent un traitement par prednisone. Les patients au stade I ou III qui ne s'améliorent pas avec la prednisone (stade IV) sont candidats à un traitement antifongique. L'itraconazole 200 mg po bid pendant 4 à 6 mois avec une diminution progressive sur 6 mois est recommandé comme substitut à la prednisone et comme médicament économiseurs de corticostéroïdes. Le traitement par itraconazole nécessite le suivi des taux de médicaments, des enzymes hépatiques, du taux des triglycérides et du K.

Stades de l'aspergillose bronchopulmonaire allergique*

Stade

Description

Critères

I

Aiguë

Tous critères diagnostiques présents

II

Rémission

Les symptômes ont disparu pendant > 6 mois

III

Rechute

La récidive de 1 des critères diagnostiques

IV

Réfractaire

Corticostéroïdes dépendants ou réfractaires au traitement

V

Fibrose

Fibrose et bronchectasie diffuses

*Les stades ne progressent pas de manière séquentielle.

Tous les patients doivent être traités de façon optimale pour leur asthme ou mucoviscidose sous-jacent. De plus, les patients qui prennent des corticostéroïdes au long cours doivent être surveillés en cas d'éventuelles complications telles que cataracte, hyperglycémie et ostéoporose. Il est parfois possible de prescrire des traitements pour prévenir la déminéralisation osseuse et la pneumocystose pulmonaire, infection pulmonaire par Pneumocystis jirovecii.

Points clés

  • Évoquer une aspergillose bronchopulmonaire allergique si un patient souffrant d'asthme ou de mucoviscidose développe des exacerbations fréquentes pour des raisons obscures, des infiltrats migrateurs ou non résolutifs à la rx thorax, des signes de bronchectasie sur l'imagerie, une éosinophilie sanguine persistante, ou si une culture de crachat révèle la présence d'un Aspergillus.

  • Commencer les tests par un prick-test cutané à l'aide d'un Ag d'Aspergillus, puis généralement avec des tests sérologiques.

  • Traiter d'abord par la prednisone.

  • Si une aspergillose bronchopulmonaire allergique persiste malgré la prednisone, traiter par un antifongique tels que l'itraconazole.

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