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Toux chez l'adulte

Par Noah Lechtzin, MD, MHS, Johns Hopkins University School of Medicine

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La toux est un mouvement bruyant expiratoire qui se produit de façon réflexe ou volontaire pour libérer les voies respiratoires. C’est l'un des symptômes les plus fréquents à l'origine d'une consultation médicale.

Les causes de toux ( Causes de toux) diffèrent selon que le symptôme est aigu (présente pendant < 3 semaines) ou chronique.

Dans la toux aiguë, les causes les plus fréquentes sont les suivantes

  • Infection des voies respiratoires supérieures (dont la bronchite aiguë)

  • Un écoulement nasal postérieur

  • Une exacerbation d'une BPCO

  • Une pneumonie

Dans les toux chroniques, les causes les plus fréquentes sont les suivantes

  • Une bronchite chronique

  • Un écoulement nasal postérieur

  • Une hyperréactivité bronchique après la résolution d'une infection respiratoire virale ou bactérienne (c.-à-d., toux post-infectieuse)

  • Le reflux gastro-œsophagien

Les causes chez l'enfant ( Toux chez l'enfant) sont semblables à celles de l'adulte, mais l'asthme et l'inhalation de corps étrangers sont des causes plus fréquentes.

Très rarement, du cérumen condensé ou un corps étranger du conduit auditif externe peut déclencher une toux réflexe par stimulation de la branche auriculaire du nerf vague. La toux psychogène est encore plus rare et est un diagnostic d'exclusion.

Les patients atteints de toux chronique peuvent développer un réflexe secondaire ou composante psychogène de leur toux. En outre, la toux prolongée peut léser la muqueuse bronchique, qui peut aggraver la toux.

Causes de toux

Cause

Signes évocateurs

Procédure diagnostique

Aiguë

Infection des voies respiratoires supérieures (dont la bronchite aiguë)

Rhinorrhée

Muqueuse nasale rouge, tuméfiée

Maux de gorge

Malaise

Bilan clinique

Pneumonie (virale, bactérienne, par inhalation, rarement fongique)

Fièvre

Toux productive

Dyspnée

Douleur thoracique pleurale

Bruits bronchiques ou égophonie

Rx thorax

Cultures (p. ex., de liquide pleural, hémocultures etéventuellement de lavages bronchiques) chez les sujets gravement atteints et les patients qui présentent des pneumonies nosocomiales

Écoulement nasal postérieur (origine allergique, virale ou bactérienne)

Céphalée

Maux de gorge

Nausées

Aspect pavimenteux de l'oropharynx postérieur

Muqueuse nasale pâle, empâtée, tuméfiée

Bilan clinique

Parfois, réponse à traitement empirique antihistaminique et décongestionnant

TDM des sinus si le diagnostic est incertain

Exacerbation d'une BPCO

Diagnostic connu de BPCO

Diminution du murmure vésiculaire

Wheezing

Dyspnée

Respiration lèvres pincées

Utilisation des muscles accessoires

Positionnement en trépied des bras sur les jambes ou la table d'examen

Rx thorax

Corps étranger*

Apparition brutale chez un petit enfant qui ne présente pas d'infection des voies respiratoires supérieures ni de symptômes généraux

Rx thorax (en inspiration et expiration)

Bronchoscopie

Embolie pulmonaire*

Douleur thoracique pleurale

Dyspnée

Tachycardie

Angio-TDM

Moins souvent, scintigraphie de ventilation/perfusion et éventuellement artériographie pulmonaire

Insuffisance cardiaque*

Dyspnée

craquements fins

Bruits extrasystoliques du cœur

Œdèmes périphériques déclives

Rx thorax

Taux de peptide natriurétique cérébral (de type B)

Chronique

Bronchite chronique (chez les fumeurs)

Toux productive pendant la plupart des jours du mois ou pendant 3 mois de l'année pendant 2 années successives chez un patient qui présente une BPCO connue ou des antécédents de tabagisme

Fréquents éclaircissements de la gorge

Dyspnée

Rx thorax

Épreuves fonctionnelles respiratoires

Écoulement nasal postérieur (très probablement allergique)

Céphalée

Maux de gorge

Aspect pavimenteux de l'oropharynx postérieur

Muqueuse nasale pâle, empâtée, tuméfiée

Bilan clinique

Parfois, réponse à traitement empirique antihistaminique et décongestionnant

Tests allergologiques

Reflux gastro-œsophagien

Douleur thoracique ou abdominale qui tend à s'aggraver lors de la consommation de certains aliments, lors de certaines activités ou positions

Sensation de goût acide, en particulier au réveil

Dysphonie

Toux chronique nocturne ou au réveil

Bilan clinique

Réponse au traitement empirique par anti-H2 ou inhibiteurs de la pompe à protons

Parfois, sonde pH sur 24 h si le diagnostic est incertain

Asthme (variante à forme de toux)

Toux en réponse à divers facteurs déclenchants (p. ex., allergènes, froid, effort)

Éventuellement wheezing et dyspnée

Épreuves fonctionnelles respiratoires

Test à la méthacholine

Réponse au traitement bronchodilatateur empirique

Hyperactivité des voies respiratoires après résolution de l'infection des voies respiratoires

Toux sèche, non productive qui peut persister pendant des semaines ou des mois après une infection aiguë des voies respiratoires

Rx thorax typique

Inhibiteurs de l'ECA

Toux sèche et persistante qui peut survenir quelques jours ou mois après le début du traitement par un inhibiteur de l'ECA

Réponse à l'arrêt de l'inhibiteur de l'ECA

Coqueluche

Accès répétés de 5 accès de toux rapidement consécutifs et énergiques survenant pendant une seule expiration, suivis d'une inspiration précipitée et profonde (chantante) ou suivis de vomissement post-tussifs

Cultures de prélèvements nasopharyngés

Inhalation

Toux grasse après avoir mangé ou bu

Rx thorax

Parfois, pharyngographie barytée modifiée

Bronchoscopie

Tumeur*

Symptômes atypiques (p. ex., perte de poids, fièvre, hémoptysie, sueurs nocturnes)

Lymphadénopathie

Rx thorax

S'il est positif, TDM du thorax et biopsie bronchoscopique

Infections tuberculeuses ou mycosiques*

Symptômes atypiques (p. ex., perte de poids, fièvre, hémoptysie, sueurs nocturnes)

Anamnèse de l'exposition

Immunodépression

Rx thorax

Tests cutanés; si positifs, cultures des expectorations et colorations pour bacilles et champignons acido-résistants

Parfois, TDM du thorax ou lavage bronchoalvéolaire

*Indique des causes rares.

Bilan

Anamnèse

L'anamnèse de la maladie actuelle doit déterminer la durée et les caractéristiques de la toux (p. ex., sèche ou productive de crachats ou de sang et si elle est accompagnée d'une dyspnée et/ou d'une douleur thoracique). Poser des questions sur les facteurs déclenchants (p. ex., l'air froid, les odeurs fortes) et le moment de la toux (p. ex., surtout la nuit) peut être révélateur.

La revue des systèmes doit rechercher des symptômes de cause possible, dont rhinorrhée et maux de gorge (infection des voies respiratoires supérieures, écoulement nasal postérieur); fièvre, frissons et douleur thoracique pleurétique (pneumonie); sueurs nocturnes et perte de poids (tumeur, tuberculose); pyrosis (reflux gastro-œsophagien); et difficulté à déglutir ou épisodes d’étouffement en mangeant ou en buvant (fausses routes).

La recherche des antécédents médicaux doit porter sur des infections respiratoires récentes (c.-à-d., au cours des 1 à 2 mois précédents); des antécédents d’allergies, d’asthme, de BPCO et de reflux gastro-œsophagien; des facteurs de risque (ou une infection connue) de tuberculose ou d’infection par le VIH; et les antécédents de tabagisme. L'anamnèse médicamenteuse doit spécifiquement comprendre la recherche de prise d'inhibiteurs de l'ECA. En cas de toux chronique, il faut interroger les patients sur une exposition à des irritants ou à des allergènes respiratoires et des séjours ou une résidence dans des régions d'endémie de maladies fongiques.

Examen clinique

Les signes vitaux doivent être recherchés notamment une tachypnée et une fièvre.

L'examen général doit rechercher des symptômes de détresse respiratoire et de maladie chronique (p. ex., fonte musculaire, léthargie).

L'examen du nez et de la gorge doit se concentrer sur l'aspect de la muqueuse nasale (p. ex., couleur, congestion) et rechercher la présence d'un écoulement (externe ou dans le pharynx postérieur). Les oreilles doivent être examinées pour vérifier si elles peuvent déclencher un réflexe de toux.

Les aires ganglionnaires cervicales et sus-claviculaires doivent être palpées à la recherche d'adénopathies.

Un examen pulmonaire complet est effectué, avec notamment l’évaluation de l’adéquation des échanges aériens; de la symétrie diminution du murmure vésiculaire; et de la présence de crépitants et/ou de sibilants. Les signes de condensation (p. ex., égophonie, matité à la percussion) doivent être recherchés.

Signes d'alarme

Les signes suivants doivent alerter:

  • Dyspnée

  • Hémoptysie

  • Perte de poids

  • Facteurs de risque de tuberculose ou d'infection par le VIH

Interprétation des signes

Certains signes sont en faveur de diagnostics particuliers ( Causes de toux).

D'autres signes importants sont moins spécifiques. Par exemple, la couleur (p. ex., jaune, vert) et l'épaisseur des crachats ne permettent pas de différencier les causes bactériennes des autres causes. Un wheezing peut avoir avec plusieurs causes. Une hémoptysie de faible importance peut se produire en cas de toux sévère de nombreuses étiologies, bien que des hémoptysies plus importantes évoquent une bronchite, une bronchectasie, une tuberculose ou un cancer primitif du poumon. Une fièvre, des sueurs nocturnes et une perte de poids peuvent survenir dans le cadre de nombre d'infections chroniques de même que dans le cancer.

Examens complémentaires

Les patients qui présentent des signes d'alarme de dyspnée ou d'hémoptysie et les patients chez lesquels on suspecte fortement une pneumonie doivent subir une oxymétrie pulsée et une rx thorax. En cas de perte de poids ou facteurs de risque, une rx thorax et des tests pour la tuberculose et l'infection par le VIH doivent être pratiqués.

Chez de nombreux patients en l'absence de signes d'alarme, le diagnostic peut se baser sur les antécédents et les signes de l'examen clinique et débuter un traitement sans pratiquer d'examen complémentaire. En l'absence de cause évidente ou de signes d'alarme, de nombreux médecins commencent empiriquement le traitement d'un écoulement nasal postérieur (p. ex., par une association d'antihistaminiques et de décongestionnants, ou de corticostéroïdes nasaux en pulvérisation) ou d'un reflux gastro-œsophagien (p. ex., inhibiteurs de la pompe à protons, anti-H2). Une réponse satisfaisante à ces interventions rend habituellement inutile une évaluation ultérieure.

En cas de toux chronique, si le traitement d'essai se révèle inefficace, une rx thorax devra être pratiquée. En l'absence de signes à la rx, de nombreux médecins pratiquent séquentiellement un bilan d'asthme (épreuves fonctionnelles respiratoires avec épreuve à la méthacholine), de troubles sinusiens (TDM des sinus) ou de reflux gastro-œsophagien (pH-métrie œsophagienne). La mise en culture des expectorations est utile en cas de possible infection indolente, telle qu'une coqueluche, une tuberculose ou une infection par des mycobactéries non tuberculeuses. La cytologie de l'expectoration est non invasive et doit être effectuée si on suspecte un cancer et en cas d'expectoration abondante ou d'hémoptysie. Une TDM du thorax et éventuellement une bronchoscopie doivent être pratiquées en cas de suspicion de cancer du poumon ou d'une autre tumeur bronchique (p. ex., patient ayant des antécédents de tabagisme et présence de signes constitutionnels non spécifiques), si le traitement empirique a échoué ou si les tests préliminaires ne sont pas concluants.

Traitement

Le traitement est le traitement de la cause.

Il existe peu d'éléments de preuves en faveur de l'utilisation des suppresseurs de la toux ou des agents mucolytiques. La toux est un important mécanisme d'élimination des sécrétions des bronches ce qui peut faciliter la guérison des infections respiratoires. Donc, bien que les patients demandent souvent un traitement anti-tussif, celui-ci doit être administré prudemment et réservé aux infections des voies respiratoires supérieures ainsi qu'aux patients traités pour l'affection causale pour laquelle la toux reste gênante. Les antitussifs peuvent aider certains patients qui ont une toux chronique avec un réflexe ou une composante psychogène à leur toux ou qui développent des lésions de la muqueuse bronchique.

Les antitussifs inhibent le centre médullaire de la toux (dextrométhorphane et codéine) ou en anesthésiant les récepteurs des fibres vagales afférentes des bronches et des alvéoles (benzonatate). Le dextrométhorphane, un analogue de l'opiacé lévorphanol, est efficace sous forme de comprimés ou de sirop à la dose de 15 à 30 mg po de 1 fois/j à qid chez l'adulte ou à la dose de 0,25 mg/kg po qid chez l'enfant. La codéine a des effets antitussifs, antalgiques et sédatifs, mais le risque de dépendance est important et les effets indésirables (nausées, vomissement, constipation et accoutumance) sont fréquents. Les doses habituelles sont de 10 à 20 mg po q 4 à 6 h selon les besoins chez l'adulte et de 0,25 à 0,5 mg/kg po qid chez l'enfant. D'autres opiacés (hydrocodone, hydromorphone, méthadone, morphine) ont des propriétés antitussives mais sont à éviter du fait du risque élevé de dépendance et d'abus. Le benzonatate, un analogue de la tétracaïne disponible dans des gélules remplies de liquide, est efficace à la dose de 100 à 200 mg po tid.

Les expectorants entraînent une diminution de la viscosité et favorisent la toux ou l'expectoration des sécrétions mais ont un intérêt limité, ou nul dans la plupart des cas. La guaïfénésine (200 à 400 mg po q 4 h en sirop ou en comprimés) est le plus souvent utilisée car elle a peu d'effets indésirables importants, mais il existe nombre d'autres expectorants, dont la bromhexine, l'ipéca, les solutions saturées d'iodure de K. Les expectorants en aérosol, tels que la N-acétylcystéïne et la désoxyribonucléase (ADNase), sont généralement réservés au traitement hospitalier de la toux en cas de bronchectasies ou de mucoviscidose. Assurer une hydratation correcte peut faciliter l'expectoration, de même que l'inhalation de vapeur, bien qu'aucune méthode n'ait été rigoureusement testée.

Les traitements locaux, tels que les gouttes ou les sirops pour la toux (émollients) à base d'acacia, de réglisse, de glycérine, de miel et de baies sauvages sont parfois efficaces, peut-être pour des raisons psychologiques, mais leur efficacité n'a pas été scientifiquement prouvée.

Les médicaments qui stimulent la toux (pro-tussifs) sont indiqués dans les pathologies telles que la mucoviscidose et la bronchectasie, dans lesquelles une toux productive est considérée comme importante pour libérer les voies respiratoires et préserver la fonction respiratoire. L'ADNase ou une solution physiologique hypertonique est administrée en association avec la kinésithérapie respiratoire et le drainage postural pour favoriser la toux et l'expectoration. Cette méthode semble efficace dans la mucoviscidose mais pas dans la plupart des autres causes de toux chronique.

Les bronchodilatateurs, tels que l'albutérol, l'ipratropium disodique ou les corticostéroïdes inhalés, peuvent être efficaces dans la toux après une infection des voies respiratoires supérieures et dans la variante d'asthme avec toux.

Points clés

  • Les signes de danger sont une détresse respiratoire, une fièvre chronique, une perte de poids, et une hémoptysie.

  • Le diagnostic clinique est habituellement approprié.

  • La maladie du reflux gastro-œsophagien occulte doit être rappelée comme cause possible.

  • Les antitussifs et les expectorants doivent être utilisés de façon sélective.

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