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Cáncer del cuello uterino

Por

Pedro T. Ramirez

, MD, The University of Texas MD Anderson Cancer Center;


Gloria Salvo

, MD, MD Anderson Cancer Center

Última revisión completa feb. 2019
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Datos clave
NOTA: Esta es la versión para el público general. MÉDICOS: Hacer clic aquí para la versión para profesionales
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El cáncer de cuello uterino, también llamado cáncer cervical, se desarrolla en el cuello del útero (su porción más inferior).

  • Este tipo de cáncer generalmente está producido por una infección por el virus del papiloma humano (VPH), que se transmite durante las relaciones sexuales.

  • El cáncer de cuello uterino puede producir hemorragia vaginal irregular o hemorragia tras el coito, pero los síntomas pueden no aparecer hasta que el tumor es grande o se ha diseminado.

  • La citología (Papanicoláu) suele detectar alteraciones, aunque suele ser necesario realizar con posterioridad una biopsia.

  • La realización regular de la prueba de Papanicoláu (citología cervicovaginal) y la vacuna contra el virus del papiloma humano (VPH) pueden ayudar a prevenir el cáncer de cuello uterino.

  • El tratamiento generalmente consiste en la extirpación quirúrgica del tumor y, a menudo, del tejido circundante y, si el tumor es grande, se suele asociar a radioterapia y quimioterapia.

El cáncer de cuello uterino (carcinoma cervical) es el tercer cáncer genital más frecuente entre todas las mujeres y el más frecuente entre las mujeres jóvenes. La edad promedio de diagnóstico es alrededor de los 50 años, pero puede aparecer desde los 20 años.

El cuello uterino es la parte inferior del útero que continúa hacia la vagina.

Localización de los órganos reproductores femeninos internos

Localización de los órganos reproductores femeninos internos

Aproximadamente del 80 al 85% de los cánceres de cuello uterino son carcinomas de células escamosas y se desarrollan en las células planas y de apariencia cutánea que recubren el cuello uterino. El resto de los cánceres son en su mayoría adenocarcinomas, que se desarrollan a partir de las células glandulares.

El cáncer de cuello de útero comienza con cambios lentos y progresivos en las células normales de la superficie del cuello uterino. Estos cambios, que se denominan displasia o neoplasia intraepitelial cervical (NIC), se consideran premalignos. Esto significa que, si no se tratan, pueden convertirse en cáncer con el tiempo, en ocasiones después de varios años. La NIC se clasifica como leve (NIC1), moderada (NIC2) o grave (NIC3).

El cáncer de cuello uterino comienza en la superficie del cuello del útero y puede penetrar profundamente bajo la misma. El cáncer de cuello uterino se puede diseminar de las maneras siguientes:

  • Extendiéndose directamente a los tejidos cercanos, incluida la vagina

  • Penetrando en la rica red de vasos linfáticos del interior del cuello uterino y, desde allí, diseminándose hacia otras partes del cuerpo

  • Con muy poca frecuencia, diseminándose a través del torrente sanguíneo

Causas

El cáncer de cuello uterino generalmente está ocasionado por el virus del papiloma humano (VPH), que se transmite durante las relaciones sexuales. Este virus también es el causante de las verrugas genitales.

Los factores de riesgol para la aparición del cáncer de cuello uterino son los siguientes:

  • Tener relaciones sexuales por primera vez a una edad temprana

  • Tener más de una pareja sexual

  • Fumar cigarrillos

  • Tener un sistema inmunitario debilitado (debido a un trastorno, como el cáncer, el sida o estar en tratamiento con quimioterápicos o corticoesteroides)

Cuanto menor sea la edad de la primera relación sexual y cuantas más parejas sexuales se hayan tenido, mayor es el riesgo de padecer cáncer de cuello uterino.

Síntomas

Las alteraciones premalignas generalmente son asintomáticas. En las primeras etapas, el cáncer de cuello uterino puede ser asintomático.

El primer síntoma de cáncer de cuello uterino generalmente es un sangrado vaginal anormal, con mayor frecuencia después de una relación sexual. Un manchado o una hemorragia más copiosa se puede producir entre ciclos menstruales. También los periodos pueden tener un sangrado excepcionalmente abundante. Los cánceres más avanzados con frecuencia causan hemorragia o una secreción vaginal maloliente y dolor en la zona pélvica.

Si el cáncer está diseminado, puede causar dolor lumbar e hinchazón de las piernas. El sistema urinario puede obstruirse, y sin tratamiento, producir una insuficiencia renal y la muerte.

Diagnóstico

  • Pruebas de Papanicoláu (Pap)

  • Biopsia

La prueba de Papanicoláu (citología cervicovaginal) rutinaria u otras pruebas similares pueden detectar las fases iniciales del cáncer de cuello uterino. La citología detecta con precisión hasta aproximadamente el 80% de los cánceres cervicales, incluso antes de que se desarrollen los síntomas. Las pruebas de Papanicolaou también pueden detectar las displasias. Las mujeres con displasia deben ser examinadas de nuevo a los 3 o 4 meses. La displasia se puede tratar para prevenir el cáncer.

Biopsia

Si se observa una masa, úlcera u otra zona anormal en el cuello uterino durante un examen pélvico, o si la citología detecta displasia o cáncer, debe realizarse una biopsia. Por lo general, el médico utiliza un instrumento con lentes binoculares de aumento (colposcopio), introducido a través de la vagina, para examinar el cuello uterino y escoger el lugar idóneo para la biopsia.

Se realizan dos tipos distintos de pruebas:

  • Biopsia con sacabocados: se extirpa una porción diminuta del cuello uterino, previamente seleccionada con el colposcopio.

  • Legrado endocervical: se raspa del interior del cuello uterino el tejido que no puede verse fácilmente.

Estas pruebas causan poco dolor y una pequeña hemorragia. Cuando se realizan de forma conjunta estos dos procedimientos generalmente proporcionan suficiente tejido para que el anatomopatólogo establezca un diagnóstico.

Si el diagnóstico no está claro, se realiza una conización, mediante la cual se extrae una porción más grande de tejido en forma de cono. Por lo general, se utiliza un bucle de alambre fino por donde circula una corriente eléctrica. Este procedimiento se denomina escisión electroquirúrgica con asa. Como alternativa, también puede utilizarse un láser (un haz de luz muy concentrada). Cualquiera de estos dos procedimientos requiere únicamente anestesia local y puede llevarse a cabo en la consulta. En algunas ocasiones se utiliza un bisturí convencional, pero este procedimiento es necesario realizarlo en el quirófano y requiere anestesia.

Estadificación del cáncer de cuello uterino

Si se diagnostica cáncer de cuello uterino, se deberá determinar su tamaño exacto y su localización (estadio). La estadificación empieza con una exploración física de la pelvis y una radiografía de tórax. Por lo general, para determinar si el cáncer se ha diseminado a los tejidos cercanos o a partes distantes del cuerpo se lleva a cabo una tomografía computarizada (TC), una resonancia magnética nuclear (RMN), o una combinación de TC y tomografía por emisión de positrones (PET). Si estos procedimientos no están disponibles, el médico puede realizar otros procedimientos para comprobar órganos específicos, como una cistoscopia (vejiga), una sigmoidoscopia (colon) o una urografía IV (vías urinarias).

Los médicos también suelen comprobar si hay diseminación a los ganglios linfáticos. El hecho de saber si el cáncer se ha diseminado a los ganglios linfáticos y cuántos ganglios linfáticos están afectados ayuda a los médicos a establecer el pronóstico del paciente y planificar el tratamiento.

Los estadios del cáncer de cuello uterino van del estadio I (precoz) al IV (avanzado). La estadificación se basa en el grado de diseminación del cáncer:

  • Estadio I: el cáncer está confinado al cuello uterino.

  • Estadio II: el tumor se ha diseminado fuera del cuello uterino, incluyendo la parte superior de la vagina, pero todavía está dentro de la pelvis (que contiene los órganos reproductivos internos, la vejiga y el recto).

  • Estadio III: el cáncer se ha diseminado por toda la pelvis y/o la parte inferior de la vagina y/u obstruye los uréteres y/u ocasiona trastornos renales y/o se ha diseminado a los ganglios linfáticos cercanos a la aorta (la arteria más grande del cuerpo).

  • Estadio IV: el cáncer se ha diseminado fuera de la pelvis y/o a la vejiga o al recto o a órganos distantes.

Pronóstico

El pronóstico depende del estadio del cáncer de cuello uterino. Los porcentajes de mujeres que sobreviven 5 años después del diagnóstico y el tratamiento son los siguientes

  • Estadio I: del 80 al 90% de las mujeres

  • Estadio II: del 60 al 75%

  • Estadio III: del 30 al 40%

  • Estadio IV: menos del 15%

Si el cáncer recidiva, por lo general lo hace en los primeros 2 años.

¿Sabías que...?

  • La citología ha reducido en más del 50% el número de muertes debidas al cáncer de cuello uterino.

  • Si todas las mujeres se realizasen una citología regularmente, las muertes por este cáncer podrían prácticamente eliminarse.

  • La vacunación contra el virus del papiloma humano (VPH) ayuda a prevenir el cáncer de cuello uterino.

Prevención

Pruebas de cribado

Se utilizan dos tipos de pruebas para detectar el cáncer de cuello uterino:

  • Prueba de Papanicolaou (Pap): las células del cuello uterino son examinadas al microscopio para determinar si alguna es cancerosa o anormal. Sin tratamiento, las células anormales pueden evolucionar a cancerosas (células precancerosas).

  • Prueba para detectar VPH: se analiza una muestra del cuello uterino para determinar la presencia de VPH.

El número de muertes por cáncer de cuello uterino se ha reducido en más del 50% desde la introducción de la citología cervicovaginal (prueba de Papanicoláu).

La frecuencia con la que se realizan estos cribados depende fundamentalmente de la edad y de los resultados de pruebas anteriores. Si las mujeres no tienen factores de riesgo para el cáncer de cuello uterino y no han tenido resultados anormales en el pasado, las pruebas se pueden realizar de la siguiente manera:

  • De los 21 a los 29 años: por lo general cada 3 años para la prueba de Papanicolaou (las pruebas de VPH no se suelen recomendar)

  • De 30 a 65 años de edad: cada 3 años si solo se realiza una prueba de Papanicolaou o cada 5 años si solo se realiza una prueba de VPH o si se realizan ambas pruebas (las pruebas se indican con más frecuencia si las mujeres presentan factores de riesgo de cáncer de cuello uterino)

  • Después de los 65 años: no más pruebas si los resultados de la prueba han sido normales en los últimos 10 años

Las mujeres en las que los resultados de la citología han sido normales y se les han extirpado el útero por causas distintas de cáncer, no necesitan hacerse citologías ni pruebas de VPH.

Si todas las mujeres se realizasen una citología siguiendo las recomendaciones, las muertes por este cáncer podrían prácticamente eliminarse. Sin embargo, en Estados Unidos, muchas mujeres no se someten a revisiones regulares. Además, muchas mujeres que sufren cáncer de cuello uterino no se han realizado una citología (test de Papanicolaou) en los últimos 10 años o más.

Vacuna contra el VPH

La vacuna contra el VPH se dirige a los tipos de VPH que causan la mayoría de los cánceres de cuello uterino (y las verrugas genitales y otros tipos de cáncer, incluidos los del ano, la vagina, el pene, la garganta y el esófago). La vacuna contribuye a prevenir el cáncer de cuello uterino y otros cánceres, pero no los trata.

Los médicos recomiendan que niñas y niños sean vacunados a los 11 o 12 años, pero pueden ser vacunados a partir de los 9 años.

Es mejor vacunarse antes del inicio de las relaciones sexuales, pero incluso si la joven o la mujer ya es sexualmente activa, debe ser vacunada.

Para personas menores de 15 años, se administran dos dosis de la vacuna con una diferencia de 6 a 12 meses.

Para personas mayores de 15 años, se administran tres dosis de la vacuna. La primera dosis es seguida por una segunda dosis 2 meses más tarde. La última dosis se administra 6 meses después de la primera.

Preservativos (condones)

El uso correcto de preservativos durante las relaciones sexuales puede ayudar a prevenir el contagio del VPH. Los condones no cubren todas las áreas que pueden estar infectadas, por tanto no protegen completamente contra el VPH.

Tratamiento

  • Cirugía, radioterapia y/o quimioterapia, según el estadio del cáncer

El tratamiento del cáncer de cuello uterino depende del estadio del cáncer. Puede incluir cirugía, radioterapia y quimioterapia.

Alteraciones precancerosas y cáncer de cuello uterino en estadio inicial I

Las células cervicales precancerosas (neoplasia intraepitelial cervical o NIC) y el cáncer de cuello uterino que afecta solo a la superficie del cuello uterino (estadio inicial I) se tratan de la misma manera. Con frecuencia, el médico puede eliminar completamente el cáncer al extirpar parte del cuello uterino realizando una escisión electroquirúrgica con asa (LEEP, por sus siglas en inglés), con láser o con bisturí frío realizada durante una biopsia de cono con bisturí frío. Estos tratamientos permiten preservar la capacidad reproductiva.

Debido a que el cáncer puede recurrir, el médico aconseja realizar revisiones y una citología cada 3 meses durante el primer año y cada 6 meses a partir de esa fecha.

Rara vez es necesario extirpar el útero (histerectomía).

Cáncer de cuello uterino en estadio I avanzado y estadio II inicial

Si el cáncer en estadio inicial afecta a algo más que la superficie del cuello uterino pero el tumor es relativamente pequeño, el tratamiento habitual es

  • Una histerectomía más la extirpación de los tejidos adyacentes (incluyendo la parte superior de la vagina), ligamentos (histerectomía radical) y ganglios linfáticos cercanos

La histerectomía se puede llevar a cabo practicando una incisión de gran tamaño en el abdomen (cirugía abierta) o usando una fina sonda de visualización (laparoscopio) e instrumentos quirúrgicos especializados insertados a través de pequeñas incisiones practicadas justo debajo del ombligo. Las pruebas experimentales indican que es menos probable que el cáncer regrese cuando se realiza una cirugía abierta, y las mujeres tienen más probabilidades de vivir durante más tiempo.

Si el cáncer ha crecido o ha comenzado a diseminarse dentro de la pelvis, el tratamiento suele consistir en uno de los siguientes:

  • Radioterapia y quimioterapia (lo más habitual)

  • Histerectomía radical con extirpación de los ganglios linfáticos cercanos y, a veces, con radioterapia

Cualquiera de estos tratamientos consigue la curación en aproximadamente el 85 al 90% de los casos. Los ovarios se suelen dejar en su sitio, ya que es poco probable que el cáncer de cuello uterino se disemine (haga metástasis) a los ovarios.

Si el médico descubre durante la cirugía que el cáncer se ha diseminado fuera del cuello uterino, no se practica una histerectomía y se recomienda radioterapia combinada con quimioterapia.

Cáncer de cuello uterino desde estadio II avanzado a estadio IV inicial

Cuando el cáncer de cuello uterino se ha diseminado más en profundidad dentro de la pelvis o se ha diseminado a otros órganos, se prefiere el tratamiento siguiente:

  • Radioterapia más quimioterapia, como la que emplea cisplatino

El médico puede realizar una laparoscopia o una cirugía abierta para determinar si están afectados los ganglios linfáticos y por lo tanto determinar dónde debe dirigirse la radiación. La radiación externa (dirigida a la pelvis desde el exterior del cuerpo) se utiliza para reducir el tamaño del cáncer y para tratar el cáncer que se ha propagado a los ganglios linfáticos cercanos. Luego se colocan unos implantes radiactivos en el cuello del útero para destruir el cáncer (un tipo de radiación interna llamada braquiterapia).

Por lo general, la quimioterapia se administra junto con radioterapia, normalmente para que la radioterapia tenga más probabilidades de dañar el tumor.

Si después de la radioterapia el cáncer persiste en la pelvis, el médico puede recomendar la cirugía para eliminar algunos o todos los órganos pélvicos (lo que se denomina exenteración pélvica). Estos órganos incluyen los órganos reproductores (la vagina, el útero, las trompas de Falopio y los ovarios), la vejiga, la uretra, el recto y el ano. Si es necesario extirpar todos los órganos, o cuáles deben ser extirpados, depende de muchos factores como la localización del cáncer, la anatomía de la mujer y sus metas después de la cirugía. Es necesario realizar aberturas permanentes para la orina (urostomía) y heces (colostomía) en el abdomen para que estos residuos puedan salir del cuerpo y ser recogidos en bolsas. Después del procedimiento, suele producirse un sangrado, secreción e importante dolor espontáneo y a la palpación durante algunos días. Por lo general, la estancia en el hospital es de 3 a 5 días. Pueden producirse complicaciones como infección o dehiscencia de la herida quirúrgica, obstrucción intestinal y formación de conexiones anormales entre órganos (fístulas). Este procedimiento consigue la curación hasta en el 40% de las mujeres.

Diseminación amplia o recidiva del cáncer de cuello uterino

El principal tratamiento para la diseminación amplia o la recidiva del cáncer de cuello uterino es

  • Quimioterapia, generalmente con paclitaxel más cisplatino o topotecán

Sin embargo, la quimioterapia reduce el tamaño del cáncer y controla su propagación solo entre un 15 y un 25% de las mujeres tratadas y este efecto suele ser solo temporal. Agregar otro medicamento (bevacizumab, un anticuerpo monoclonal utilizado para tratar varios tipos de cáncer) puede prolongar la supervivencia en unos pocos meses.

Disección de los ganglios linfáticos centinela

Un ganglio linfático centinela es el primer ganglio linfático al que probablemente se diseminarán las células cancerosas. Puede haber más de un ganglio linfático centinela. Estos ganglios se llaman ganglios linfáticos centinela porque son los primeros en avisar de que el cáncer se ha diseminado.

Una disección de los ganglios linfáticos centinela comporta

  • Identificación del ganglio linfático centinela (llamado mapeo)

  • Extirpación

  • Examen para determinar la presencia de células cancerosas

Para identificar los ganglios línfáticos centinela, el médico inyecta un colorante azul o verde y/o una sustancia radiactiva en el cuello uterino cerca del tumor. Estas sustancias trazan la trayectoria desde el cuello uterino hasta el primer ganglio (o ganglios) pélvico. Durante la cirugía, el médico busca los ganglios linfáticos que se ven de color azul o verde o que emiten una señal radiactiva (detectada por un dispositivo manual). Este ganglio (o ganglios) es extirpado y enviado a un laboratorio para comprobar la presencia de cáncer. Si el ganglio o los ganglios linfáticos centinela no contienen células cancerosas, no se extirpan los demás ganglios (a menos que tengan un aspecto anómalo).

La disección de ganglios linfáticos centinelas puede ayudar a los médicos a limitar el número de ganglios linfáticos que se deben extirpar, a veces a tan solo uno. La extirpación de los ganglios linfáticos a menudo causa problemas como la acumulación de líquidos en los tejidos, lo que puede provocar hinchazón persistente (linfedema) y daño neurológico.

Embarazo y cáncer de cuello uterino

El tratamiento con histerectomía radical, quimioterapia y/o radioterapia generalmente imposibilita que las mujeres se queden embarazadas o lleven un embarazo a término. Sin embargo, los avances producidos en las técnicas de reproducción asistida pueden permitir que las mujeres tengan un hijo después de estos procedimientos. Si el hecho de poder tener hijos es importante para ellas, las mujeres deben hablar con su médico y obtener toda la información posible sobre los riesgos y requisitos de estos procedimientos, así como sobre la probabilidad de quedar embarazadas y tener un hijo después de dicho procedimiento.

Si la mujer con un cáncer de cuello uterino en estadio I tardío desea preservar su capacidad reproductiva, puede someterse a un tratamiento distinto contra el cáncer llamado traquelectomía radical (un tratamiento que conserva la fertilidad). En este procedimiento se extirpa el cuello del útero, el tejido próximo al mismo, la parte superior de la vagina y los ganglios linfáticos de la pelvis. Para extirpar estos tejidos, el médico puede emplear uno de los procedimientos siguientes:

  • Practicar una cirugía abierta

  • Emplear un laparoscopio, que se introduce a través de una pequeña incisión practicada justo por debajo del ombligo, y luego insertar los instrumentos quirúrgicos a través del laparoscopio (cirugía laparoscópica), a veces con ayuda robótica

  • Extirpar los tejidos tumorales a través de la vagina (cirugía vaginal)

A continuación se vuelve a unir el útero a la parte inferior de la vagina. Por lo tanto, la mujer todavía puede quedarse embarazada. Sin embargo, debe dar a luz por cesárea. Aproximadamente del 50 al 70% de las mujeres que se someten a este procedimiento se quedan embarazadas.

La traquelectomía parece ser tan eficaz como la histerectomía radical en muchas mujeres con cáncer de cuello uterino en sus primeros estadios. El cáncer reaparece en cerca de un 5 a un 10% de las mujeres.

Complicaciones de la radioterapia

La radioterapia puede provocar irritación en la vejiga o en el recto. Posteriormente, como resultado del tratamiento, el intestino puede obstruirse y la vejiga y el recto pueden lesionarse. Por lo general, los ovarios dejan de funcionar y la vagina se puede estrechar.

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