En el último trimestre del embarazo (después de las 20 semanas), del 3 al 4% de las mujeres tienen sangrado vaginal. Las mujeres que sangran en ese momento presentan riesgo de perder el bebé o de sangrar excesivamente (hemorragia). En ocasiones, se pierde tanta sangre que la presión arterial desciende a niveles peligrosos (lo que da lugar a un choque Choque (shock) El choque (shock) es una afección potencialmente mortal en la que la irrigación sanguínea a los órganos es baja, lo que disminuye el suministro de oxígeno y causa daños en los órganos y, a veces... obtenga más información [shock]) o se forman pequeños trombos en el torrente sanguíneo (lo que se denomina coagulación intravascular diseminada Coagulación intravascular diseminada (CID) La coagulación intravascular diseminada es un trastorno en el cual se forman pequeños coágulos de sangre en el torrente sanguíneo, que obstruyen los vasos de menor calibre. Este incremento en... obtenga más información ).
Causas
La causa más frecuente de sangrado en el último trimestre del embarazo es
Comienzo del trabajo de parto
Por lo general, el trabajo de parto empieza con una pequeña descarga de sangre mezclada con moco vaginal. Esta secreción, denominada expulsión del tapón mucoso, es consecuencia de que las venas de pequeño calibre se rompan cuando el cuello uterino comienza a abrirse (dilatarse), lo que permite que el feto pase a través de la vagina. La cantidad de sangre de la descarga es pequeña.
Algunas causas más graves pero menos frecuentes (véase Algunas causas y características del sangrado vaginal en el último trimestre del embarazo Algunas causas y características del sangrado vaginal en el último trimestre del embarazo 
) son las siguientes
En el desprendimiento prematuro de placenta, esta se desprende del útero antes de tiempo. No se sabe con certeza qué causa esta separación, pero puede deberse a que el flujo de sangre a la placenta sea insuficiente. En ocasiones, la placenta se desprende después de una lesión, como puede ocurrir en un accidente automovilístico. El sangrado puede ser más grave de lo que parece, ya que parte de la sangre puede haber quedado atrapada detrás de la placenta y por lo tanto no ser visible. El desprendimiento prematuro de placenta es la causa potencialmente mortal más frecuente de sangrado en el último trimestre del embarazo, lo que representa alrededor del 30% de los casos. Este desprendimiento puede tener lugar en cualquier momento, pero es más frecuente en el último trimestre.
En la placenta previa, esta está situada en la porción inferior del útero, en vez de en la superior. Cuando se encuentra en la porción más baja del útero, puede bloquear parcial o totalmente el cuello uterino (la parte inferior del útero), que el feto debe atravesar. Puede haber sangrado sin previo aviso o ser provocado por un profesional durante la exploración del cuello uterino para determinar si existe dilatación o si ha comenzado ya el trabajo de parto. La placenta previa representa alrededor del 20% del sangrado del último trimestre del embarazo y es más frecuente en este periodo. También puede ocurrir en el primer trimestre del embarazo, pero la placenta suele apartarse del camino por su cuenta antes del parto.
En la vasa previa, los vasos sanguíneos que aportan sangre al feto (a través del cordón umbilical) crecen por el cuello uterino y obstruyen así la vía de paso del feto. Cuando se inicia el trabajo de parto, puede que estos pequeños vasos sanguíneos se desgarren, lo que priva al feto de sangre. Dado que el feto tiene una cantidad relativamente pequeña de sangre, la pérdida de incluso una pequeña cantidad puede ser grave y provocar su muerte.
El útero puede desprenderse durante el trabajo de parto. Casi siempre se produce en las mujeres cuyo útero fue dañado y, por lo tanto, contiene tejido cicatricial. Estos daños pueden deberse a un parto por cesárea o a una cirugía, o ser consecuencia de una infección o de una lesión abdominal grave.
El sangrado también puede ser el resultado de trastornos no relacionados con el embarazo.
Factores de riesgo
Varias circunstancias (factores de riesgo) aumentan el riesgo de trastornos que pueden causar sangrado durante el último trimestre del embarazo.
Los factores de riesgo del desprendimiento prematuro de placenta son
Tener más de 35 años de edad
Uno o más embarazos previos
Desprendimiento prematuro de placenta en un embarazo anterior
Una lesión abdominal reciente (como puede ocurrir en un accidente de tráfico)
Los factores de riesgo de la placenta previa son los siguientes:
Uno o más embarazos previos
Placenta previa en un embarazo anterior
Tener más de 35 años de edad
Consumo de cigarrillos
Fertilización in vitro Fecundación in vitro (FIV) Las técnicas de reproducción asistida implican la manipulación de los espermatozoides y óvulos o de los embriones en un laboratorio (in vitro) con el objetivo de lograr un embarazo. (Véase también... obtenga más información
(fecundación del óvulo en un laboratorio y colocación del embrión en el útero)
Los factores de riesgo de la vasa previa son los siguientes:
Placenta situada en la parte inferior del útero
Placenta dividida en secciones
Los factores de riesgo del desprendimiento del útero son los siguientes:
Parto por cesárea en un embarazo anterior
Cualquier cirugía que afectara el útero
Tener más de 30 años de edad
Infecciones uterinas previas
Inducción del trabajo de parto
Lesiones, como puede ocurrir en un accidente automovilístico
Nacimiento de más de cinco bebés
Embarazos demasiado seguidos
Placenta acreta (placenta que crece demasiado profundamente en el útero o a través del mismo)
Valoración
El médico se centra en descartar causas potencialmente graves de sangrado (como el desprendimiento prematuro de placenta, la placenta previa, la vasa previa y el desprendimiento de útero). Si en la evaluación se descartan estas causas más graves, se diagnostica la causa más frecuente: inicio del trabajo de parto, indicado por la expulsión del tapón mucoso.
Signos de alarma
Cualquier sangrado vaginal durante el último trimestre del embarazo se considera un signo de alarma, a excepción de la expulsión del tapón mucoso, que consiste en apenas una pequeña cantidad de sangre mezclada con moco y que no dura mucho.
Al médico le preocupa especialmente que haya habido desmayos, mareos o palpitaciones, todos ellos síntomas que indican una presión arterial muy baja
Los síntomas siguientes constituyen también motivo de preocupación:
Un útero tenso y doloroso a la palpación
Ausencia de latidos cardíacos o frecuencia cardíaca fetal lenta
Interrupción del trabajo de parto y pérdida de tono muscular en el útero
Cuándo acudir al médico
Si se produce sangrado vaginal en el último trimestre del embarazo, se debe acudir al hospital de inmediato. Sin embargo, si se sospecha que el sangrado corresponde a la expulsión del tapón mucoso, primero debe llamar al médico. Este determinará cuándo debe acudir, en función de la cantidad y de la duración del sangrado y de la presencia de signos de trabajo de parto.
Actuación del médico
En primer lugar, el médico pregunta por el sangrado y sobre otros síntomas, además de sobre el historial clínico del paciente. A continuación, realiza una exploración física. Los antecedentes clínicos y la exploración física a menudo sugieren la causa del dolor y las pruebas que pueden ser necesarias (véase la tabla Algunas causas y características del sangrado vaginal en el primer trimestre del embarazo Algunas causas y características del sangrado vaginal en el último trimestre del embarazo ).
Se pregunta por el sangrado:
¿Cuánto tiempo duran?
Qué intensidad tiene
¿De qué color es la sangre?
¿Hay o ha habido otros síntomas (como dolor abdominal, mareo o desmayos)?
Se pregunta sobre los embarazos: ¿Cuántas veces ha estado embarazada? ¿Cuántos hijos tiene? ¿Ha tenido algún aborto espontáneo o provocado, o algún problema en embarazos anteriores? Se le pregunta si ha roto aguas, lo que suele ser un signo de que el trabajo de parto ya ha comenzado.
Se pregunta por los trastornos que aumentan el riesgo de las causas más frecuentes y graves de sangrado y por los factores de riesgo de estas causas (véase más arriba), en particular, un parto por cesárea en un embarazo anterior.
En la exploración física, primero se comprueba que no haya signos de una pérdida considerable de sangre, como palpitaciones o hipotensión. También se verifica la frecuencia cardíaca del feto y, a ser posible, se supervisa de forma continua (cardiotocografía Cardiotocografía El parto consiste en una serie de contracciones uterinas rítmicas y progresivas que gradualmente hacen descender al feto por la cérvix (cuello del útero) y la vagina (canal del parto) hacia... obtenga más información ). El médico presiona con suavidad sobre el abdomen para determinar el tamaño del útero, si existe hipersensibilidad y si el tono muscular es el adecuado. A continuación, se realiza una exploración pélvica Exploración pélvica Para la atención ginecológica, una mujer debe escoger un profesional con quien pueda hablar con confianza de ciertos temas delicados, como el sexo, el control de la natalidad y el embarazo,... obtenga más información . Se explora el cuello uterino con un instrumento que separa las paredes de la vagina (espéculo).
Por lo general, cuando el parto está cerca, el cuello uterino se explora con una mano enguantada para determinar el grado de dilatación y la posición del feto (véase Parto Trabajo de parto El parto consiste en una serie de contracciones uterinas rítmicas y progresivas que gradualmente hacen descender al feto por la cérvix (cuello del útero) y la vagina (canal del parto) hacia... obtenga más información ). No obstante, si se produce sangrado en el último trimestre del embarazo, se realiza una ecografía para verificar antes de la exploración si existe placenta previa o vasa previa. Si se observa cualquiera de los dos trastornos, no se lleva a cabo la exploración, ya que empeoraría el sangrado.
Pruebas complementarias
Se realizan las siguientes pruebas:
Ecografía
Hemograma completo
Grupo sanguíneo y factor Rh (positivo o negativo)
Si el sangrado se produce al final del embarazo, se requiere una ecografía. Si los médicos no han confirmado la normalidad de la placenta pueden utilizar un dispositivo de ultrasonido colocado en la vagina (ecografía transvaginal) para determinar la ubicación de la placenta, el cordón umbilical y los vasos sanguíneos. Por lo tanto, puede ayudar a descartar o a detectar la placenta previa o la vasa previa. Sin embargo, la ecografía no puede distinguir de forma fiable entre el desprendimiento prematuro de placenta y el desprendimiento del útero. Se distinguen en función de los resultados de la exploración, que incluyen información sobre los factores de riesgo. Se efectúa una laparotomía para confirmar un posible desprendimiento del útero. En este procedimiento quirúrgico, se realiza una incisión en el abdomen y en la pelvis para poder ver directamente el útero.
Se realiza un hemograma completo. Se determina el grupo sanguíneo y el factor Rh para poder encontrar un donante con un grupo sanguíneo compatible por si es necesario realizar una transfusión. Si el sangrado es abundante o si se sospecha desprendimiento prematuro de placenta, se realizan análisis de sangre para detectar una posible coagulación intravascular diseminada. Estas pruebas son las siguientes:
Medir el tiempo de protrombina y el tiempo parcial de tromboplastina (para comprobar que la sangre coagula de forma adecuada)
Medir las sustancias que ayudan a coagular la sangre (factores de coagulación) y de las proteínas que se producen cuando los trombos se rompen (productos de degradación fibrinógeno y fibrina)
Si la sangre de la mujer tiene el factor Rh negativo, se puede realizar un análisis de sangre (prueba de Kleihauer-Betke) para medir la cantidad de glóbulos rojos (eritrocitos) del feto que se encuentran en el torrente sanguíneo de la mujer. El resultado permite determinar la cantidad de inmunoglobulinas Rho(D) que se debe administrar a la mujer para evitar que produzca anticuerpos que ataquen a los glóbulos rojos del feto en embarazos posteriores (véase Incompatibilidad de Rh Enfermedad hemolítica del feto y del recién nacido La incompatibilidad de Rh aparece cuando la madre tiene sangre Rh negativa y el feto tiene sangre Rh positiva. La incompatibilidad de Rh puede producir la destrucción de los glóbulos rojos ... obtenga más información ).
Tratamiento
Se trata el trastorno que causa el sangrado.
Si existe desprendimiento prematuro de placenta o placenta previa y no es necesario el parto, se suele recomendar reposo en cama en el hospital. Allí, se puede supervisar a la mujer y al feto y, de ser necesario, administrar el tratamiento de inmediato. Si deja de haber sangrado, se anima a la mujer a que camine; es posible que se la envíe a casa. Si el sangrado continúa o empeora, o si el final del embarazo está cerca, se induce el nacimiento del bebé. El parto de un bebé cuya madre tiene placenta previa requiere una cesárea. Las mujeres con desprendimiento de placenta pueden tener un parto vaginal o un parto por cesárea.
Si se diagnostica vasa previa antes de que comience el trabajo de parto, se programa un parto por cesárea, por lo general unas pocas semanas antes de que llegue a término. Si se diagnostica placenta previa durante el trabajo de parto, se lleva a cabo un parto por cesárea. Si el bebé ha perdido mucha sangre, puede ser necesario hacer una transfusión de sangre.
Si el útero se ha desprendido, se induce el nacimiento del bebé de inmediato. El útero se reconstruye quirúrgicamente.
Si la mujer ha perdido mucha sangre, se le administra líquido por vía intravenosa. Si este tratamiento no es suficiente, se realiza una transfusión de sangre.
Conceptos clave
Por lo general, el comienzo del trabajo de parto viene indicado por una pequeña descarga vaginal de sangre mezclada con moco (expulsión del tapón mucoso).
La intensidad del sangrado no siempre indica la gravedad de la causa.
La ecografía permite identificar los trastornos graves que pueden causar sangrado en el último trimestre del embarazo.
Si una mujer presenta sangrado en el último trimestre del embarazo, se la puede hospitalizar para supervisarla a ella y al feto y tratarlos según sea necesario.
Si el sangrado es abundante, puede ser necesario administrar líquido a la mujer por vía intravenosa o realizar una transfusión de sangre.
