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Neumonías extrahospitalarias

Por

Sanjay Sethi

, MD, University at Buffalo SUNY

Última revisión completa abr. 2019
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La neumonía extrahospitalaria es una infección pulmonar que se desarrolla en personas que están fuera del hospital.

  • Muchas bacterias, virus y hongos pueden causar neumonía.

  • El síntoma más frecuente de la neumonía es la tos que produce esputo, pero también son síntomas frecuentes el dolor torácico, escalofríos, fiebre y ahogo.

  • Los médicos diagnostican la neumonía adquirida en la comunidad auscultando los pulmones con un estetoscopio y mediante la lectura de las radiografías torácicas o las tomografías computarizadas (TC) torácicas.

  • Los antibióticos, los fármacos antivíricos o los antifúngicos se utilizan en función del germen que los médicos consideran causante de la neumonía.

(Véase también Introducción a la neumonía.)

Causas

Muchos microorganismos, como bacterias, virus, hongos y parásitos, causan la neumonía adquirida en la comunidad. En la mayoría de los casos, el microorganismo específico causante de la neumonía no se identifica. No obstante, normalmente el médico puede predecir qué microorganismos son, con mayor probabilidad, los causantes de la neumonía, en función de la edad de la persona y de otros factores como la coexistencia de otras enfermedades. El término neumonía adquirida en la comunidad se suele reservar para las personas que tienen neumonía causada por una de las bacterias o virus más frecuentes.

"Neumonía errante o atípica" es un término no médico usado para describir un caso de neumonía leve adquirida en la comunidad que no requiere reposo en cama u hospitalización. Algunas personas incluso se sienten lo suficientemente bien como para ir a trabajar y participar en otras actividades diarias. La causa es a menudo una infección pulmonar viral o una infección bacteriana por Mycoplasma pneumoniae o Chlamydophila pneumoniae.

Causas bacterianas de neumonía

Las causas bacterianas más frecuentes de la neumonía contraída en la comunidad (neumonía extrahospitalaria) son

  • Streptococcus pneumoniae

  • Haemophilus influenzae

  • Chlamydophila pneumoniae

  • Mycoplasma pneumoniae

Streptococcus pneumoniae (neumococo), responsable de alrededor de 900 000 casos de neumonía en los Estados Unidos cada año. Hay más de 90 tipos de neumococos, pero la enfermedad más grave está causada por sólo un pequeño número de tipos. La neumonía neumocócica puede ser muy grave, sobre todo en los niños pequeños y en los ancianos.

La neumonía por Haemophilus influenzae puede afectar a adultos, pero es más común entre los niños. Sin embargo, la infección infantil es mucho menos frecuente desde la vacunación rutinaria contra H. influenzae. La neumonía por H. influenzae es más frecuente entre los adultos que sufren trastornos pulmonares crónicos subyacentes, como enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y bronquiectasias.

La Chlamydophila pneumoniae es la segunda causa más frecuente de infecciones pulmonares en personas sanas de 5 a 35 años. C. pneumoniae es normalmente responsable de los brotes de infección respiratoria en el entorno familiar, residencias escolares y acuartelamientos. Causa una neumonía que rara vez es grave y con poca frecuencia requiere hospitalización. La neumonía por Chlamydia psittaci (psitacosis) es una infección poco frecuente causada por una cepa distinta de clamidia, y la sufren las personas que poseen aves o están en contacto frecuente con tales animales.

La Mycoplasma pneumoniae causa una infección muy similar a la producida por C. pneumoniae. La neumonía por M. pneumoniae es más común entre los niños mayores y los adultos menores de 40 años, especialmente los que viven en ambientes de hacinamiento, como escuelas, residencias universitarias y cuarteles militares. Aunque la enfermedad rara vez es grave, los síntomas pueden durar semanas o incluso meses.

La Legionella pneumophila provoca neumonía y síntomas gripales, siendo a veces denominada enfermedad del legionario (legionelosis). Es la responsable de entre un 1 y un 8% de las neumonías y del 4%, aproximadamente, de las neumonías mortales adquiridas en los hospitales. La bacteria Legionella vive en el agua. Las epidemias ocurren principalmente en hoteles y hospitales, cuando el microorganismo se propaga a través de los sistemas de aire acondicionado o los suministros de agua, como las duchas. No se han identificado casos en los que una persona infecte a otra directamente.

Staphylococcus aureus causa neumonía que es resistente a algunos tipos de antibióticos. Esta bacteria es conocida como Staphylococcus aureus adquirido en la comunidad resistente a meticilina (SARM-AC), y puede causar neumonía grave, principalmente en adultos jóvenes. Desde el año 2000, el número de casos de neumonía contraída en la comunidad causada por S. aureus ha aumentado, si bien la infección sigue siendo poco habitual.

Pseudomonas aeruginosa es una causa muy común de neumonía en personas con fibrosis quística y otras enfermedades pulmonares, y en sujetos con un sistema inmunitario deteriorado.

Causas víricas de la neumonía

Los virus comunes que pueden causar neumonía contraída en la comunidad son

El virus que causa la varicela también puede producir una infección pulmonar. El hantavirus y el síndrome respiratorio agudo grave (severe acute respiratory syndrome, SARS) también son causas víricas de neumonía. A veces una neumonía bacteriana puede ocurrir después de una infección pulmonar causada por un virus.

Causas de neumonía por hongos

Las causas fúngicas de la neumonía contraída en la comunidad son

Otros hongos menos frecuentes son Blastomyces dermatitidis (blastomicosis) y Paracoccidioides braziliensis (paracoccidioidomicosis). Pneumocystis jirovecii con frecuencia causa neumonía en las personas que sufren infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) o están inmunodeprimidas.

Parásitos que causan neumonía

Entre los parásitos que causan neumonía contraída en la comunidad (neumonía no hospitalaria) en personas que viven en países desarrollados se incluyen

Psitacosis: un tipo de neumonía poco corriente

La psitacosis (fiebre de los loros) es una neumonía poco frecuente causada por Chlamydia psittaci, una bacteria que se encuentra principalmente en algunas aves, como loros, guacamayos, periquitos y agapornis (también conocidos como inseparables). Además, se puede encontrar en otras aves, como palomas, canarios, pollos y pavos.

Por lo general, las personas se infectan por inhalación del polvo de las plumas o de las heces de las aves infectadas. El microorganismo también se puede transmitir por un picotazo de un ave infectada y, ocasionalmente, de una persona a otra por las gotitas expulsadas con la tos. La psitacosis se da principalmente en ornitólogos y personas aficionadas a las aves o en quienes trabajan con mascotas o en granjas avícolas.

Al cabo de 1 a 3 semanas de haber sido infectada, la persona presenta fiebre, escalofríos, cansancio y pérdida del apetito. Comienza a tener accesos de tos, que al principio es seca y más tarde produce un esputo verdoso (una mucosidad espesa o con una coloración inusual). La fiebre persiste durante 2 o 3 semanas y entonces va desapareciendo lentamente. La enfermedad puede ser leve o grave, dependiendo de la edad del individuo y de la extensión del tejido pulmonar afectado.

El método más fiable para confirmar el diagnóstico consiste en la realización de análisis de sangre para determinar si la persona posee cierto tipo de anticuerpos, lo que sugeriría una infección reciente por Chlamydia psittaci, pero los médicos suelen sospechar la existencia de la infección en personas que tienen antecedentes de exposición o contacto frecuente con las aves.

Los criadores y dueños de aves pueden protegerse evitando el contacto con el polvo de las plumas y de las jaulas de los animales enfermos. A los importadores se les exige que traten a las aves susceptibles con tetraciclina durante 45 días, tratamiento que suele eliminar el microorganismo.

Las personas con psitacosis reciben tratamiento con tetraciclinas administradas por vía oral durante al menos 10 días. La recuperación puede ser lenta, especialmente en los casos graves. El índice de mortalidad puede alcanzar el 30% en personas con psitacosis grave no tratada, aunque, con el tratamiento adecuado, la mayoría de los afectados se recuperan.

Síntomas

Los síntomas de la neumonía extrahospitalaria (neumonía adquirida en la comunidad) consisten en

  • Sensación general de debilidad (malestar)

  • Tos

  • Dificultad respiratoria

  • Fiebre

  • Escalofríos

  • Dolor torácico

La tos suele producir esputo (mucosidad espesa o coloreada) en niños mayores y en adultos, pero se trata de una tos seca cuando se trata de lactantes, niños pequeños y ancianos. La dificultad respiratoria por lo general es leve y ocurre principalmente al llevar a cabo una actividad. El dolor torácico es generalmente peor durante la inspiración o la tos. A veces se refiere dolor en la zona superior del abdomen.

Los síntomas varían en los grupos extremos de edad. Los síntomas de la neumonía en los recién nacidos y niños pequeños pueden incluir irritabilidad e inquietud. Las personas mayores pueden presentar confusión o disminución del nivel de consciencia. Tanto las personas de edad avanzada como los niños pequeños son a veces incapaces de comunicar el dolor torácico y la dificultad respiratoria. La fiebre es frecuente, pero puede no aparecer en personas mayores.

Diagnóstico

  • Exploración por un médico

  • Generalmente una radiografía de tórax o una tomografía computarizada (TC) torácica

No importa qué tipo de neumonía se sospeche, los médicos auscultan el tórax con un estetoscopio para establecer un diagnóstico. Para confirmarlo se suelen realizar radiografías de tórax o tomografías computarizadas.

Los médicos generalmente no necesitan hacer pruebas adicionales para determinar qué microorganismo está causando la neumonía porque la mayoría de los microorganismos se tratan de forma eficaz mediante el tratamiento convencional, de modo que su identificación no comporta una diferencia en cuanto al éxito del tratamiento. Sin embargo, si tienen que identificar el microorganismo, tratan de hacerlo crecer a partir de una muestra de esputo, sangre u orina. Aun realizando estas pruebas, el microorganismo se identifica en menos de la mitad de los casos.

A veces los síntomas del paciente o los factores de riesgo pueden sugerir la causa de la neumonía. Por ejemplo, una persona aficionada a las aves puede tener psitacosis. Ciertas combinaciones de factores de riesgo y síntomas sugieren una infección por Legionella. En las personas que primero presentan síntomas típicos de gripe o de varicela, la mayoría de las neumonías que se desarrollan son, en realidad, neumonías bacterianas que se instauran en unos pulmones inflamados por el virus. Sin embargo, a veces la gripe y la varicela causan directamente la neumonía.

Pronóstico

La mayoría de las personas con neumonía adquirida en la comunidad se recuperan. Sin embargo, la neumonía puede ser mortal, con mayor frecuencia en lactantes y ancianos. La tasa de muerte es mayor en las infecciones por Legionella, posiblemente porque las personas que desarrollan la enfermedad no están tan sanas, incluso antes de enfermar.

Prevención

Dejar de fumar es la mejor manera de prevenir la neumonía.

Algunas neumonías se pueden prevenir mediante la vacunación. A las personas no vacunadas con riesgo elevado de neumonía grave y que están en contacto cercano con una persona que tiene la gripe, se les pueden administrar los fármacos antivíricos oseltamivir o zanamivir para prevenir la gripe.

Tratamiento

  • Antibióticos

  • Algunas veces, fármacos antivíricos o antifúngicos

Los médicos evalúan muchos factores para determinar si las personas se pueden tratar de forma segura en casa o si deben ser hospitalizadas debido a un alto riesgo de complicaciones. Algunos de los factores son los siguientes:

  • Edad

  • Si se halla también presente otro trastorno, como cáncer o enfermedad hepática, cardíaca o pulmonar

  • Si hay resultados preocupantes en la exploración física o las pruebas

  • Si las personas son capaces de cuidar de sí mismas o tienen alguien que las ayude

El tratamiento antibiótico se inicia tan pronto como sea posible. Los médicos pueden prescribir antibióticos según la gravedad de la infección y el riesgo de complicaciones (véase la tabla ¿Cómo se trata la neumonía contraída en la comunidad?). Las personas afectadas también reciben tratamiento con líquidos, antitérmicos y analgésicos, y oxígeno cuando sea necesario.

Debido a que el microorganismo causante es difícil de identificar, los médicos eligen los antibióticos basándose en los microorganismos que con más probabilidad pueden ser la causa de la neumonía y en la gravedad de la enfermedad.

Con el tratamiento antibiótico, la mayoría de las personas con neumonía bacteriana mejoran. En las personas que no mejoran, los médicos investigan un diagnóstico alternativo, microorganismos poco habituales, resistencia al antibiótico utilizado para el tratamiento, infección por un segundo microorganismo, diseminación de la infección más allá del pulmón (por ejemplo hasta el revestimiento del pulmón [pleura]) o algún otro trastorno que retrase la recuperación (como problemas relacionados con el sistema inmunológico o una vía respiratoria bloqueada [obstruida]).

Los fármacos antivíricos oseltamivir o zanamivir se pueden emplear para tratar la neumonía debida a la gripe. Para tratar la neumonía de la varicela, se administra aciclovir. Si una persona con una supuesta neumonía vírica está muy enferma o no mejora pocos días después de comenzar el tratamiento, se pueden prescribir antibióticos por si se hubiera producido una infección bacteriana en los pulmones.

Para tratar la neumonía por hongos (fúngica), se pueden administrar medicamentos antifúngicos.

A veces el médico hace radiografías torácicas de control unas 6 semanas después del tratamiento, para tener la seguridad de que ha desaparecido cualquier hallazgo anómalo detectado mediante radiografías. El seguimiento puede ser más importante en los fumadores y en las personas mayores para asegurar que los resultados anormales vistos en la radiografía de tórax son atribuibles únicamente a la neumonía y no a un cáncer subyacente con neumonía.

Tabla
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¿Cómo se trata la neumonía adquirida en la comunidad?

Su intensidad

Fármacos posibles

Comentarios

Neumonía leve en personas sanas sin factores de riesgo*

Azitromicina

Claritromicina

Doxiciclina

Los fármacos se toman por vía oral.

Las personas afectadas son tratadas en su domicilio.

Neumonía leve en personas afectadas con factores de riesgo*

Amoxicilina

Amoxicilina más ácido clavulánico (clavulanato)

Azitromicina

Cefpodoxima

Cefuroxima

Claritromicina

Doxiciclina

Levofloxacino

Moxifloxacino

Los fármacos se toman generalmente por vía oral.

Con frecuencia, se toman más de un fármaco.

Las personas afectadas son tratadas en su domicilio.

Neumonía moderada

o

Neumonía en personas que no pueden cuidar de sí mismas

Azitromicina

Cefotaxima

Ceftriaxona

Levofloxacino

Moxifloxacino

Los fármacos se administran generalmente por vía intravenosa en un hospital.

Con frecuencia, se administran más de un fármaco.

Neumonía grave en personas con muchos factores de riesgo*

Algunos de los mismos fármacos utilizados para neumonía moderada

Aztreonam

Cefepima

Ciprofloxacino

Imipenem conjuntamente con cilastatina

Meropenem

Piperacilina más tazobactam

Los fármacos se administran generalmente por vía intravenosa en una unidad de cuidados intensivos.

Generalmente, se administran más de un fármaco.

*Los factores de riesgo son trastornos cardíacos o pulmonares, cáncer, alcoholismo, edad superior a los 65 años, toma reciente de antibióticos, y un sistema inmunitario debilitado (por ejemplo, debido al sida, trasplante de órganos, o toma de fármacos que inhiben el sistema inmunitario).

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