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Botulismo

Por

Larry M. Bush

, MD, FACP, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University;


Maria T. Vazquez-Pertejo

, MD, FACP, Wellington Regional Medical Center

Última modificación del contenido sep. 2019
Información: para pacientes
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El botulismo es la intoxicación que se debe a la toxina de Clostridium botulinum y que afecta a los nervios periféricos. El botulismo puede aparecer sin la infección si se ingiere, se inyecta o se inhala la toxina. Los síntomas consisten en parálisis simétricas de nervios craneales asociadas con debilidad simétrica descendente y parálisis flácida sin deficiencias sensitivas. El diagnóstico se basa en la evaluación clínica y las pruebas de laboratorio que identifican la toxina. El tratamiento se realiza con medios de apoyo y antitoxina.

C. botulinum es una de varias especies de clostridios que causan la enfermedad humana. El botulismo es un trastorno infrecuente que amenaza la vida cuando la toxina botulínica se disemina por vía hematógena e interfiere irreversiblemente con la liberación de acetilcolina en las terminaciones nerviosas periféricas. El botulismo es una emergencia médica y a veces una emergencia de salud pública.

C. botulinum elabora 8 tipos de neurotoxinas con diferencias antigénicas (tipos A a H). Cinco de las toxinas (tipos A, B, E y, rara vez, F y H) afectan a los seres humanos. Las toxinas botulínicas son proteínas muy tóxicas resistentes a la degradación por el ácido gástrico y las enzimas proteolíticas. Alrededor del 50% de los brotes transmitidos por alimentos en los Estados Unidos se deba a la toxina tipo A, seguida por los tipos B y E.

La toxina tipo A se presenta en forma predominante al oeste del río Misisipí, la tipo B se localiza en los estados orientales y la tipo E, en Alaska y el área de los Grandes Lagos (la tipo E suele asociarse con la ingestión de productos fabricados con pescado y productos pesqueros). El tipo H es la más potente toxina conocida.

El botulismo puede ocurrir cuando la neurotoxina es elaborada in vivo por C. botulinum o cuando se adquiere la neurotoxina preformada de una fuente externa.

La elaboración in vivo causa las siguientes formas:

En el botulismo de las heridas, la neurotoxina se elabora en el tejido infectado.

En el botulismo del lactante y en el botulismo entérico del adulto, las esporas son ingeridas y se elabora neurotoxina en el tubo digestivo. El botulismo entérico del adulto por lo general solo se produce en adultos con deterioro de la resistencia.

La neurotoxina preformada provoca las siguientes formas:

  • Botulismo transmitido por alimentos

  • Botulismo iatrogénico

  • Botulismo por inhalación

En el botulismo transmitido por los alimentos, se ingiere la neurotoxina contenida en el alimento contaminado.

En el botulismo iatrogénico se inyecta toxina tipo A o B con fines terapéuticos para reducir la actividad muscular excesiva; rara vez, se desarrolló botulismo después de inyecciones con fines estéticos (con toxina botulínica).

En el botulismo por inhalación, las toxinas se convierten en aerosol, ya sea en forma accidental o intencional cuando se utiliza como un arma biológica; las toxinas en forma de aerosol no se presentan de manera natural.

Las esporas de C. botulinum son muy resistentes al calor y pueden sobrevivir a la ebullición durante varias horas a 100° C. No obstante, la exposición a un ambiente húmedo a 120° C durante 30 minutos destruye las esporas. Por otro lado, las toxinas se destruyen fácilmente mediante exposición al calor, y por la cocción de los alimentos a 80° C durante 30 minuros protege contra esta enfermedad. C. botulinum puede producir la toxina E a temperaturas tan bajas como de 3° C (es decir, dentro de un refrigerador), como por ejemplo en un pescado ahumado conservado al vacío.

Perlas y errores

  • C. botulinum puede producir la toxina tipo E a temperaturas tan bajas como 3° C, por lo que si el alimento está contaminado, la refrigeración no es protectora.

Fuentes de toxina

Las conservas caseras, en particular con bajo contenido de ácidos (es decir, pH > 4,5), son las fuentes más frecuentes de toxinas ingeridas, aunque los alimentos industriales se implicaron en alrededor del 10% de los brotes. Las verduras (pero en general no los tomates), el pescado, las frutas y los condimentos son los vehículos más frecuentes, pero también se comunicaron casos transmitidos por carne, productos lácteos, cerdo, aves de corral y otros alimentos. La toxina tipo E causa alrededor del 50% de los brotes producidos por pescados y mariscos, y los tipos A y B producen el resto. Durante los últimos años, se informaron brotes en restaurantes por alimentos no envasados (p. ej., patatas asadas envueltas en papel de aluminio, ajo marinado en aceite, sandwiches de carne picada).

A veces, la toxina se absorbe a través de los ojos o una rotura de la piel y, en tales casos, puede causar una enfermedad grave.

Las esporas de C. botulinum son comunes en el medio ambiente; la mayoría de los casos de botulismo del lactante son causadas por la ingestión de esporas, en forma típica cuando se ingiere miel.

Las esporas también pueden entrar en el cuerpo cuando los medicamentos se inyectan con agujas sin esterilizar; puede ocurrir botulismo por heridas. La inyección de heroína contaminada con alquitrán negro en un músculo o debajo de la piel (punción de la piel) es la más riesgosa; puede causar gangrena gaseosa y botulismo.

Si las toxinas botulínicas entran en el torrente sanguíneo, se desarrolla botulismo, independientemente de cómo se adquirieron las toxinas.

Signos y síntomas

Los signos y síntomas comunes del botulismo incluyen

  • Sequedad de boca

  • Visión borrosa o doble

  • Párpados caídos

  • Trastornos del habla

  • Disfagia

El reflejo fotomotor está disminuido o ausente. La disfagia puede producir una neumonía aspirativa. Estos síntomas neurológicos característicos son bilaterales y simétricos, se inician con compromiso de los pares craneales y progresan a debilidad o parálisis descendente.

No se identifican trastornos sensitivos y el sensorio suele permanecer indemne.

Los músculos respiratorios y los de los miembros y el tronco se debilitan en forma progresiva en un patrón descendente. El paciente no presenta fiebre y el pulso permanece normal o lento, salvo que se produzca una infección intercurrente. El estreñimiento es frecuente tras el compromiso neurológico.

Las principales complicaciones del botulismo incluyen

  • Insuficiencia respiratoria secundaria a la parálisis diafragmática

  • Infecciones pulmonares y otras infecciones intrahospitalarias

Botulismo transmitido por alimentos

Los síntomas comienzan en forma súbita, en general entre 18 y 36 horas después de la ingestión de la toxina, aunque el período de incubación puede oscilar entre 4 y 8 días. Antes de la aparición de los síntomas neurológicos, el paciente suele experimentar náuseas, vómitos, cólicos abdominales y diarrea.

Botulismo de la herida

Al igual que en el botulismo transmitido por alimentos, aparecen síntomas neurológicos aunque sin síntomas gastrointestinales ni evidencia de alimentos implicados como causa. El antecedente de una lesión traumática o de una herida punzante profunda (especialmente si se debe a la inyección de drogas ilegales) en las 2 semanas previas puede sugerir el diagnóstico.

Si se observan erosiones y abscesos en la piel causados por la autoinyección de drogas ilegales, está indicada una evaluación minuciosa.

Diagnóstico

  • Estudios para identificar toxinas

  • En ocasiones, electromiografía

El botulismo puede confundirse con síndrome de Guillain-Barré (variante de Miller-Fisher), poliomielitis, accidente cerebrovascular, miastenia grave, parálisis por garrapata e intoxicación por metales pesados, curare o alcaloides de la belladonna. La electromiografía muestra un aumento característico de la respuesta a la estimulación rápida repetitiva en la mayoría de los casos.

En el botulismo transmitido por alimentos, el patrón de los trastornos neuromusculares y la ingestión del probable alimento causal son claves importantes para el diagnóstico. La aparición simultánea de al menos 2 pacientes que comieron el mismo alimento simplifica el diagnóstico, que se confirma a través del hallazgo de la toxina de C. botulinum en el suero o las heces. El hallazgo de la toxina de C. botulinum en el alimento sospechoso permite identificar la fuente de la intoxicación.

En el botulismo de las heridas, el hallazgo de la toxina en el suero o el aislamiento de los microorganismos de C. botulinum en el cultivo anaerobio de la herida confirman el diagnóstico de botulismo.

Los ensayos para identificar la toxina sólo se realizan en algunos laboratorios, que pueden contactar las autoridades de salud locales o los Centers for Disease Control and Prevention (Centros para el Control y la Prevención de las Enfermedades, CDC).

Tratamiento

  • Tratamiento de sostén

  • Antitoxina equina heptavalente

Todo individuo expuesto a alimentos contaminados o bajo sospecha de esta exposición debe controlarse estrictamente. La administración de carbón activado puede ser útil. Los pacientes con síntomas significativos suelen presentar un compromiso de los reflejos de las vías aéreas, de manera que el carbón activado debe administrarse por una sonda nasogástrica y la vía aérea debe protegerse con un tubo endotraqueal con manguito.

La mayor amenaza para la vida es

  • Compromiso respiratorio y sus complicaciones

Los pacientes con botulismo deben internarse y controlarse estrechamente con mediciones seriadas de la capacidad vital. La parálisis progresiva le impide al paciente mostrar signos de dificultad respiratoria a medida que la capacidad vital disminuye. El compromiso respiratorio requiere la internación en unaunidad de cuidados intensivos, donde el acceso a la intubación y la asistencia respiratoria mecánica es inmediato. Los avances en estas medidas de apoyo disminuyeron la tasa de mortalidad a < 10%.

La intubación nasogástrica es el método preferido de alimentación porque

  • Simplifica la administración de calorías y líquidos

  • Estimula la peristalsis intestinal (que elimina C. botulinum del intestino)

  • Permite el uso de la leche materna en lactantes

  • Evita las posibles complicaciones infecciosas y vasculares inherentes a la alimentación IV

Los pacientes con botulismo de las heridas requieren desbridamiento de la herida y antibióticos por vía parenteral, como penicilina o metronidazol.

Antitoxina

Una antitoxina botulínica equina heptavalente (HBAT [A a G]) está disponible en los EE.UU.; reemplaza a la antigua antitoxina trivalente. La antitoxina no inactiva a la toxina que ya se fijó a la unión neuromuscular, por lo cual el compromiso neurológico preexistente no puede revertirse rápidamente. (La recuperación definitiva depende de la regeneración de las terminaciones nerviosas, que puede tardar entre semanas y meses). Sin embargo, la antitoxina puede disminuir la velocidad o detener la progresión. En los pacientes con botulismo de la herida, la antitoxina puede reducir las complicaciones y la tasa de mortalidad.

La antitoxina debe administrarse tan pronto como sea posible una vez realizado el diagnóstico clínico y no debe retrasarse para aguardar los resultados del cultivo o toxicológicos. La antitoxina tiene menos probabilidades de ofrecer beneficios si se administra > 72 horas después del establecimiento de los síntomas.

A los adultos se les administra una ampolla de 20 o de 50 mL de la antitoxina heptavalente, diluida 1:10, en forma de infusión lenta; la dosis y la velocidad de infusión se ajustan para lactantes y niños. Todos los pacientes que requieren la antitoxina deben ser reportados a las autoridades estatales de salud, quienes solicitan la antitoxina a los CDC, que es la única fuente; los médicos no pueden solicitar la antitoxina directamente a los CDC.

Dado que la antitoxina se obtiene de suero de caballo, puede provocar anafilaxia o enfermedad del suero. (Para conocer las precauciones, ver Hipersensibilidad a los fármacos; para el tratamiento, ver Anafilaxia : Tratamiento).

HBAT no se recomienda para lactantes menores de 1 año. La globulina botulínica humana está disponible para lactantes; se adquiere en el Infant Botulism Treatment and Prevention Program (IBTPP—[llamar al 510-231-7600 o véase también el sitio web de IBTPP). La dosis es de 50 mg/kg por vía intravenosa, en infusión lenta.

Prevención

Como incluso cantidades diminutas de la toxina de C. botulinum pueden causar enfermedad grave, todos los materiales en los que se sospecha la presencia de la toxina deben manipularse con precauciones especiales. Se cuenta con toxoides para la inmunización activa de las personas que trabajan con C. botulinum o sus toxinas. Los detalles relacionados con la recolección de las muestras y su manipulación pueden obtenerse en los departamentos de salud estatales o en los CDC.

El envasado correcto y el calentamiento adecuado de las conservas caseras antes de su consumo son fundamentales. Las conservas con evidencias de contaminación o las latas hinchadas o abiertas deben descartarse.

Conceptos clave

  • El botulismo puede desarrollarse a partir de la ingesta de la toxina de origen alimentario, de la elaboración de la toxina a partir de una infección de una herida por clostridios o, en los lactantes, la ingestión y la colonización entérica por esporas de C. botulinum.

  • El botulismo puede ser el resultado de toxinas creadas por el hombre que se inyectan con fines terapéuticos o estéticos o se inhalan (en una forma de aerosol).

  • Las toxinas botulínicas bloquean la liberación de acetilcolina en las terminaciones nerviosas periféricas y causan una debilidad bilateral, simétrica, descendente, que comienza en los nervios craneales.

  • La sensibilidad y el estado mental no se ven afectados.

  • La cocción destruye la toxina botulínica, pero no las esporas.

  • Para el diagnóstico, utilizar ensayos de toxinas.

  • Administrar la antitoxina equina obtenida de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) a través del departamento de salud.

Más información

  • Infant Botulism Treatment and Prevention Program: Web site or call 510-231-7600

Información: para pacientes
NOTA: Esta es la versión para profesionales. PÚBLICO GENERAL: Hacer clic aquí para obtener la versión para público general.
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