Angina de pecho

Dado que los pacientes suelen poder predecir las características de la angina, el hallazgo de alguna variación (p. ej., angina en reposo, angina de reciente comienzo, angina progresiva) debe considerarse grave, en especial cuando la angina es grave (es decir, clase 3 o 4 de la Sociedad Cardiovascular Canadiense). Estos cambios constituyen la angina inestable Angina inestable La angina inestable es el resultado de la obstrucción aguda de una arteria coronaria sin infarto de miocardio. Los síntomas incluyen molestias torácicas con disnea o sin ella, náuseas y sudoración... obtenga más información y requieren evaluación y tratamiento urgentes.

Los pacientes con enfermedad coronaria (en particular aquellos con diabetes Diabetes mellitus (DM) La diabetes mellitus se debe a la secreción anormal de insulina y a grados variables de resistencia periférica a la insulina, que conducen a la aparición de hiperglucemia. Los síntomas iniciales... obtenga más información ) pueden presentar isquemia sin síntomas. La isquemia silente a veces se manifiesta con anomalías asintomáticas transitorias del segmento ST-T que se identifican en la ergometría o la monitorización con Holter de 24 horas. En ocasiones, la gammagrafía permite documentar la isquemia miocárdica asintomática en situaciones de esfuerzo físico o mental. La isquemia silente y la angina de pecho pueden coexistir y expresarse en diferentes momentos. El pronóstico depende de la gravedad de la enfermedad coronaria.

En presencia de síntomas típicos durante el ejercicio, debe solicitarse un ECG Electrocardiografía La electrocardiografía (ECG) convencional ofrece 12 imágenes (derivaciones) diferentes de la actividad eléctrica del corazón, representadas a partir de las diferencias de potencial eléctrico... obtenga más información . Dado que la angina resuelve rápidamente en reposo, rara vez se indica un ECG durante un episodio agudo, salvo cuando se lleva a cabo una prueba con estrés.

Si se realiza durante una crisis anginosa, es probable que el ECG muestre cambios isquémicos reversibles:

Entre las crisis anginosas, el ECG (y habitualmente la función del ventrículo izquierdo) es normal en reposo en alrededor del 30% de los pacientes con antecedentes típicos de angina de pecho, incluso en los que presentan una enfermedad extensa de 3 vasos. En el 70% restante, el ECG muestra evidencias de infarto previo, hipertrofia o anormalidades inespecíficas del segmento ST y la onda T (ST-T). Un ECG en reposo anormal aislado no establece ni refuta el diagnóstico.

Una prueba de estrés Pruebas de estrés En las pruebas de estrés, se monitoriza el electrocardiograma y, en ocasiones, se realizan estudios de diagnóstico por imágenes durante un episodio inducido de aumento de la demanda cardíaca... obtenga más información es necesario para

Si el diagnóstico clínico o preliminar es angina inestable, la prueba de esfuerzo temprana está contraindicada.

La ergometría se realiza si un paciente tiene un ECG en reposo normal y puede hacer ejercicio. En los hombres con molestias torácicas compatibles con angina, el ECG con estrés tiene una especificidad del 70% y una sensibilidad del 90%. La sensibilidad es similar en las mujeres, pero la especificidad es menor, en particular en aquellas < 55 años (< 70%). No obstante, las mujeres tienen más probabilidades que los hombres de presentar un ECG anormal en reposo en presencia de enfermedad coronaria (32% frente a 23%). Aunque la sensibilidad es bastante elevada, la ergometría puede no identificar una enfermedad coronaria significativa (incluso de la arteria coronaria izquierda o de los 3 vasos). En los pacientes con síntomas atípicos, una ergometría negativa en general excluye la angina de pecho y la enfermedad coronaria, mientras que un resultado positivo puede representar o no una isquemia coronaria e indicar la necesidad de otras pruebas.

La prueba de esfuerzo con imágenes del miocardio se realiza cuando el ECG en reposo es anormal porque los cambios falsos positivos del segmento ST son comunes en el ECG con estrés. Es posible indicar una prueba con estrés con ejercicio o farmacológico (p. ej., con infusión de dobutamina o dipiridamol). Las opciones de estudios de diagnóstico por imágenes son la ecocardiografía con estrés y las imágenes de perfusión miocárdica con tomografía por emisión de fotón único (SPECT) o tomografía por emisión de positrones (PET). La selección de la técnica de diagnóstico por la imagen depende de la disponibilidad y la experiencia. Los estudios de diagnóstico por la imagen pueden ayudar a evaluar la función del ventrículo izquierdo y su respuesta al estrés, identificar áreas isquémicas, infartadas y viables y reconocer el sitio y la extensión del miocardio con mayor riesgo. La ecocardiografía con estrés también puede detectar una insuficiencia mitral inducida por la isquemia.

La angiografía coronaria Angiografía El cateterismo cardíaco consiste en la introducción de un catéter a través de arterias o venas periféricas hasta alcanzar las cámaras cardíacas, la arteria pulmonar y las arterias y venas coronarias... obtenga más información se considera la prueba de referencia para diagnosticar la enfermedad coronaria, aunque no siempre es necesaria para confirmar el diagnóstico. En general se indica para localizar y evaluar la gravedad de las lesiones en la arteria coronaria antes de decidir si se va a realizar una revascularización miocárdica (por intervención coronaria percutánea [ICP] o cirugía de revascularización miocárdica [CRM]). La angiografía también puede estar indicada cuando se necesita información sobre la arteria coronaria para asesorar al paciente acerca de cambios en su trabajo o en su estilo de vida (p. ej., suspensión de un trabajo o una actividad deportiva). Aunque los hallazgos angiográficos no demuestran en forma directa la significación hemodinámica de las lesiones coronarias, se asume que una obstrucción es fisiológicamente significativa cuando el diámetro luminal se reduce > 70%. Por lo general, no se produce angina cuando la reducción del diámetro es < 70%, a menos que haya espasmo o trombosis.

La ecografía intravascular proporciona imágenes estructurales de la arteria coronaria. Durante la evaluación, debe introducirse un transductor ecográfico en la punta de un catéter en las arterias coronarias. La prueba puede ofrecer más información sobre la anatomía coronaria que otros estudios y se indica cuando no es posible definir con precisión la naturaleza de las lesiones o cuando la gravedad aparente de la enfermedad no coincide con la gravedad de los síntomas. Si se realiza durante la angioplastia, puede contribuir a confirmar la ubicación óptima de las prótesis endovasculares.

Los alambres guía con sensores de presión o de flujo pueden ser utilizados para estimar el flujo de sangre a través de la estenosis. El flujo de sangre se expresa como la reserva de flujo fraccional (RFF), que es la relación entre el flujo máximo a través de la zona estenótica y el flujo máximo normal. Estas mediciones de flujo son más útiles cuando se evalúa la necesidad de angioplastia o cirugía de revascularización en pacientes con lesiones de gravedad cuestionable (40 a 70% de estenosis). Una RFF de 1,0 se considera normal, mientras que una RFF < 0,75 a 0,8 se asocia con isquemia miocárdica. Las lesiones con una RFF > 0,8 tienen menos probabilidades de beneficiarse de la colocación de una prótesis endovascular.

Los estudios de diagnóstico por imágenes realizados en reposo pueden evaluar las arterias coronarias.

La TC con haz de electrones puede detectar la cantidad de calcio presente en una placa en la arteria coronaria. La puntuación de calcio es proporcional al riesgo de que se produzcan eventos coronarios en el futuro. No obstante, dado que el calcio puede acumularse en vasos sin estenosis significativa, la puntuación no se correlaciona exactamente con la necesidad de angioplastia o cirugía de revascularización miocárdica. En consecuencia, la American Heart Association (Asociación Estadounidense de Cardiología) recomienda la evaluación sistemática con TC con haz de electrones sólo en pacientes seleccionados e indica que es más útil cuando se combina con los antecedentes y la anamnesis para estimar el riesgo de muerte o de infarto de miocardio no mortal (1 Referencias del diagnóstico La angina de pecho es un síndrome clínico caracterizado por molestias o presión precordial producidas por una isquemia miocárdica transitoria sin infarto. Aparece típicamente durante el ejercicio... obtenga más información ). Estos grupos pueden incluir pacientes asintomáticos con un riesgo estimado intermedio de enfermedad cardiovascular aterosclerótica a 10 años (10 a 20%) y pacientes sintomáticos con resultados no concluyentes en las pruebas con estrés. La TC con haz de electrones es particularmente útil para descartar EAC significativa en pacientes que acuden al servicio de urgencias con síntomas atípicos, niveles de troponina normales, y una baja probabilidad de enfermedad de la arteria coronaria hemodinámicamente significativa. Estos pacientes pueden ser evaluados con pruebas no invasivas de manera ambulatoria.

La angiotomografía computarizada coronaria con multidetectores (ATCMD) puede identificar con precisión las estenosis coronarias y tiene numerosas ventajas. La prueba no es invasiva, puede excluir las estenosis coronarias con una precisión elevada, asegurar la permeabilidad de las prótesis endovasculares o de los injertos creados en la cirugía de revascularización miocárdica, mostrar la anatomía cardíaca y venosa coronaria y cuantificar la carga de placas calcificadas y no calcificadas. La estimación de la reserva de flujo fraccional (RFF) a través de lesiones significativas y la estimación de la isquemia específica por la lesión también son posibles (2 Referencias del diagnóstico La angina de pecho es un síndrome clínico caracterizado por molestias o presión precordial producidas por una isquemia miocárdica transitoria sin infarto. Aparece típicamente durante el ejercicio... obtenga más información ). No obstante, la exposición a radiaciones es significativa y la prueba no se considera adecuada para los pacientes con frecuencia cardíaca > 65 latidos/minuto o irregular o en mujeres embarazadas. Los pacientes también deben poder mantener la respiración durante 15 a 20 s en 3 o 4 oportunidades durante el estudio.

Las indicaciones de la angiotomografía computarizada coronaria con multidetectores son

La resonancia magnética (RM) cardíaca es una herramienta muy útil para evaluar numerosos trastornos en el corazón y los grandes vasos. Puede usarse para evaluar la enfermedad coronaria a través de varias técnicas que permiten la visualización directa de las estenosis coronarias, la evaluación del flujo en las arterias coronarias, la definición de la perfusión y el metabolismo miocárdico, la identificación de trastornos en el movimiento de las paredes cardíacas durante episodios de estrés y la distinción entre el miocardio infartado y el viable.

La RM cardíaca se indica para la evaluación de la estructura y la función del corazón y la determinación de la viabilidad miocárdica. También se puede indicar RM cardíaca, en especial RM de estrés con perfusión y análisis cuantitativ del flujo sanguíneo miocárdico, para el diagnóstico y la evaluación del riesgo en pacientes con enfermedad coronaria documentada o sospechada.

Los objetivos principales del tratamiento son

(Véase también la tabla Fármacos para la enfermedad coronaria Fármacos para la enfermedad coronaria* .)

Para aliviar los síntomas durante un ataque agudo, la nitroglicerina sublingual es el fármaco más eficaz.

La nitroglicerina es un relajante potente del músculo liso y un vasodilatador. Sus principales zonas de acción se encuentran en el árbol vascular periférico, en especial en el sistema venoso o de capacitancia y en los vasos sanguíneos coronarios. Incluso los vasos con aterosclerosis grave pueden dilatarse en ausencia de ateromas. La nitroglicerina reduce la tensión arterial sistólica y dilata las venas sistémicas, lo que a su vez disminuye la tensión sobre la pared miocárdica, un determinante importante de la demanda miocárdica de oxígeno. La nitroglicerina por vía sublingual está indicada durante una crisis aguda o para prevenir estos episodios antes del ejercicio. En general, el paciente experimenta un alivio notable en 1,5 a 3 min, con desaparición completa de los síntomas a los 5 min y duración de la acción de hasta 30 min. La dosis puede repetirse cada 4 o 5 min hasta 3 veces si el alivio de los síntomas es incompleto. Los pacientes siempre deben llevar los comprimidos de nitroglicerina o el fármaco en aerosol para recibirlo en forma urgente al comienzo de un episodio de angina. Estos comprimidos se deben guardar en un frasco de vidrio sellado en forma hermética resistente a la luz para que el fármaco no pierda su eficacia. Dado que el agente se deteriora rápidamente, deben adquirirse pequeñas cantidades con frecuencia.

Para prevenir la isquemia, se utilizan varias clases de fármacos:

Los antiagregantes plaquetarios inhiben la agregación de las plaquetas. La aspirina se une de manera irreversible a las plaquetas e inhibe a la cicloxigenasa y la agregación plaquetaria. Otros fármacos antiplaquetarios (p. ej., clopidogrel, prasugrel y ticagrelor) bloquean la agregación plaquetaria inducida por la adenosina-difosfato. Estos fármacos pueden disminuir la incidencia de eventos isquémicos (infarto de miocardio, muerte súbita), pero su eficacia aumenta cuando se administra aspirina. Los pacientes que no pueden tolerar uno de estos fármacos deben recibir el otro en forma de monoterapia.

Los beta-bloqueantes limitan los síntomas y previenen el infarto y la muerte súbita más que otros fármacos. Los beta-bloqueantes bloquean la estimulación simpática cardíaca y reducen la presión arterial sistólica, la frecuencia cardíaca, la contractilidad y el gasto cardíaco, con lo cual disminuyen la demanda miocárdica de oxígeno y aumentan la tolerancia al ejercicio. Los beta-bloqueantes también incrementan el umbral para la generación de una fibrilación ventricular. La mayoría de los pacientes toleran bien estos fármacos. Hay muchos beta-bloqueantes disponibles y eficaces. La dosis se titula en forma ascendente según se considere necesario hasta que surjan complicaciones como bradicardia o efectos adversos. Los pacientes que no pueden tolerar los beta-bloqueantes deben recibir un bloqueante de los canales de calcio con efectos cronotrópicos negativos (p. ej., diltiazem, verapamilo). Las personas con riesgo de intoleracia a los betabloqueantes (p. ej., pacientes con asma) pueden intentar con un beta-bloqueante cardioselectivo (p. ej., bisoprolol) tal vez con una evaluación de la función pulmonar antes y después de la administración del fármaco para identificar broncoespasmos inducidos por el tratamiento.

Los nitratos de acción prolongada (por vía oral o transdérmica) están indicados cuando los síntomas persisten a pesar de recibir una dosis máxima de beta-bloqueantes. Si los episodios de angina se producen en horarios predecibles, debe administrarse un nitrato para prevenir estos episodios en momentos predeterminados. Los nitratos por vía oral son el dinitrato de isosorbida y el mononitrato de isosorbida (el metabolito activo del dinitrato). Los dos fármacos actúan en 1 o 2 h y su efecto dura entre 4 y 6 h. Las fórmulas de liberación sostenida de mononitrato de isosorbida parecen actuar durante todo el día. Los parches cutáneos de nitroglicerina (vía transdérmica) sustituyeron en gran medida a los ungüentos de nitroglicerina, en especial debido a la escasa practicidad de los primeros. Los parches liberan lentamente el fármaco, lo que logra un efecto prolongado; la capacidad para el ejercicio mejora 4 h después de la aplicación del parche y el efecto desaparece en 18 a 24 h. El paciente puede presentar tolerancia a los nitratos, en especial cuando las concentraciones plasmáticas permanecen constantes. Dado que el riesgo de infarto de miocardio es máximo en las primeras horas de la mañana, parece razonable aguardar hasta la tarde o las primeras horas de la noche para ofrecer una nueva dosis, salvo que el paciente presente una angina en ese horario. Para la nitroglicerina, la espera de entre 8 y 10 horas parece suficiente. La isosorbida puede requerir 12 horas. El mononitrato de isosorbida de liberación sostenida administrado 1 vez al día no parece provocar tolerancia.

Los bloqueantes de los canales de calcio pueden usarse si los síntomas persisten a pesar de la administración de nitratos o si el paciente no tolera estos últimos. Los bloqueantes de los canales de calcio son particluarmente útiles en aquellos con hipertensión Hipertensión La hipertensión arterial es la elevación sostenida de la tensión arterial sistólica en reposo (≥ 130 mmHg) o la tensión arterial diastólica (≥ 80 mmHg) en reposo. La hipertensión arterial sin... obtenga más información arterial o espasmo coronario Angina variante La angina variante es una angina de pecho secundaria al espasmo de la arteria coronaria en su trayectoria epicárdica. Los síntomas incluyen angina en reposo y rara vez con el esfuerzo. El diagnóstico... obtenga más información . Los diferentes tipos de bloqueantes de los canales de calcio ejercen diversos efectos. Las dihidropiridinas (p. ej., nifedipina, amlodipina, felodipina) no producen efectos cronotrópicos y los inotrópicos negativos son muy variables. Las dihidropiridinas de acción más breve pueden causar taquicardia refleja y se asocian con una tasa de mortalidad más alta en los pacientes con enfermedad coronaria, por lo que no deben emplearse solas para el tratamiento de la angina estable. Las fórmulas de dihidropiridinas de duración más prolongada generan menos taquicardia y se indican comúnmente junto con un beta-bloqueante. Entre las dihidropiridinas de acción más prolongada, la amlodipina produce el efecto inotrópico negativo más débil; puede usarse en pacientes con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo. El diltiazem y el verapamilo, otros tipos de bloqueantes de los canales de calcio, tienen propiedades cronotrópicas e inotrópicas negativas. Pueden usarse como monoterapia en los pacientes con intolerancia a los betabloqueantes o con asma y función sistólica del ventrículo izquierdo normal, aunque pueden aumentar la tasa de mortalidad cardiovascular en aquellos con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo.

La ranolazina es un bloqueante de los canales de sodio que se puede utilizar para el tratamiento de la angina de pecho crónica. Debido a que la ranolazina también puede prolongar el QTc, suele reservarse para pacientes en los que los síntomas persisten a pesar del tratamiento óptimo con otros fármacos antianginosos. Los efectos adversos más comunes son mareos, cefalea, estreñimiento y náuseas.

La ivabradina es un inhibidor del nodo sinusal que bloquea la corriente de sodio/potasio hacia adentro en un cierto canal con compuerta (canal "f") en las células del nodo sinusal, lo que disminuye la frecuencia cardíaca sin disminuir la contractilidad. Puede ser utilizado para el tratamiento sintomático de la angina de pecho estable crónica en pacientes con ritmo sinusal normal que no pueden tomar beta-bloqueantes o en combinación con beta-bloqueantes en pacientes inadecuadamente controlados con beta-bloqueantes solos y cuya frecuencia cardíaca es > 60 latidos/minuto

La revascularización Revascularización para los síndromes coronarios agudos La revascularización es el restablecimiento de la irrigación sanguínea al miocardio isquémico en un esfuerzo por limitar el daño progresivo, reducir la irritabilidad ventricular y mejorar la... obtenga más información , sea con intervención coronaria por vía percutánea Intervenciones coronarias por vía percutánea Las intervenciones coronarias por vía percutánea (ICP) incluyen la angioplastia coronaria transluminal percutánea (PTCA) con colocación de una prótesis endovascular o sin ella. Las indicaciones... obtenga más información (p. ej., angioplastia, colocación de endoprótesis intravasculares) o en forma quirúrgica con cirugía de revascularización miocárdica con bomba de circulación intracorpórea Cirugía de revascularización miocárdica (CRM) La enfermedad coronaria representa un compromiso del flujo sanguíneo que atraviesa las arterias coronarias, generado con mayor frecuencia por la presencia de ateromas. Sus presentaciones clínicas... obtenga más información , debe considerarse si la angina de pecho persiste a pesar de la terapia farmacológica y empeora la calidad de vida como resultado de la presencia de lesiones anatómicas (identificadas en la angiografía) que aumentan el riesgo de muerte del paciente. La selección entre la intervención coronaria por vía percutánea y la cirugía de revascularización miocárdica depende de la extensión y la localización de las lesiones, la experiencia del cirujano y el centro médico y, en cierta medida, las preferencias del paciente (1 Referencia del tratamiento La angina de pecho es un síndrome clínico caracterizado por molestias o presión precordial producidas por una isquemia miocárdica transitoria sin infarto. Aparece típicamente durante el ejercicio... obtenga más información ).

La intervención coronaria por vía percutánea suele preferirse para la enfermedad de 1 o 2 vasos con lesiones anatómicas susceptibles de tratarse de este modo y su uso es cada vez más frecuente para enfermedad de tres vasos. Las lesiones extensas o cercanas a las bifurcaciones no suelen poder tratarse con intervención coronaria por vía percutánea. No obstante, a medida que la tecnología de las prótesis endovasculares avanza, la intervención coronaria por vía percutánea se emplea cada vez más en casos más complicados.

La cirugía de revascularización miocárdica es muy eficaz en pacientes seleccionados con angina de pecho. La cirugía de revascularización miocárdica es superior a la intervención coronaria por vía percutánea en pacientes con diabetes y con enfermedad de múltiples vasos que puedan tratarse con injerto. El candidato ideal es un individuo con angina grave y enfermedad localizada o diabetes mellitus. En alrededor del 85% de los pacientes, los síntomas desaparecen total o significativamente. La prueba con estrés con ejercicio muestra una correlación positiva entre la permeabilidad de la derivación y la mayor tolerancia al ejercicio, aunque a veces la tolerancia al ejercicio se mantiene a pesar de la obstrucción del injerto usado para la revascularización.

La cirugía de revascularización miocárdica prolonga la supervivencia de los pacientes con enfermedad de la arteria coronaria principal izquierda, enfermedad de 3 vasos y compromiso de la función ventricular izquierda y de algunos individuos con enfermedad de 2 vasos. No obstante, en los pacientes con angina leve o moderada (clase 1 o 2 del sistema de la Sociedad Cardiovascular Canadiense, CCS) o con enfermedad de 3 vasos pero con función ventricular izquierda conservada, la cirugía de revascularización miocárdica solo parece mejorar levemente la supervivencia. La intervención coronaria por vía percutánea se utiliza cada vez para la estenosis principal izquierda no protegido (es decir, sin injerto en la descendente anterior o la circunfleja izquierda), con resultados a un año que son similares a los de la cirugía de revascularización miocárdica. Varios estudios muestran mejores resultados a largo plazo después de la CRM que con la ICP en pacientes con diabetes y enfermedad de la porción proximal de la arteria descendente anterior izquierda. En los pacientes con enfermedad de 1 solo vaso, la evolución de los tratados con fármacos, intervención coronaria por vía percutánea o cirugía de revascularización miocárdica es similar, salvo en la enfermedad de la arteria coronaria principal izquierda y de la porción proximal de la arteria descendente anterior izquierda, en las cuales la revascularización parece ser más beneficiosa.