(Véase también Generalidades sobre los síndromes coronarios agudos).
La angina inestable es un tipo de síndrome coronario agudo que se define como uno o más de los siguientes en pacientes cuyos niveles de biomarcadores cardíacos no cumplen los criterios para infarto agudo de miocardio (IM):
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Angina en reposo prolongada (en general, > 20 min)
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Angina de reciente comienzo al menos de clase 3 de gravedad en la clasificación de la Canadian Cardiovascular Society (CCS, Sociedad Canadiense de Medicina Cardiovascular) (véase tabla Sistema de la Sociedad Cardiovascular Canadiense para la clasificación de la angina de pecho)
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Angina de gravedad creciente, es decir, angina diagnosticada previamente cuya frecuencia, gravedad o duración aumentaron o en la que se observa una reducción del umbral para su desarrollo (p. ej., aumento de ≥ 1 clases en la clasificación de la CCS o, al menos, hasta la clase 3)
La angina inestable puede manifestarse con inestabilidad hemodinámica y a menudo precede a un infarto de miocardio o al desarrollo de arritmias y, con menor frecuencia, a una muerte súbita.
Signos y síntomas
Los pacientes tienen síntomas de angina de pecho (en forma típica dolor o molestias torácicas), aunque la intensidad y la duración del dolor o la molestia en la angina inestable son mayores, se desencadena ante ejercicios más leves, puede aparecer espontáneamente en reposo (como angina del decúbito) y es de naturaleza progresiva, o involucra cualquier combinación de estas características.
La angina inestable se clasifica en función de su gravedad y de la situación clínica del paciente (véase tabla Clasificación de Braunwald de la angina inestable). También debe tener en cuenta si la angina inestable sucede durante el tratamiento de una angina estable crónica y si se visualizan cambios transitorios en las ondas del segmento ST-T durante el episodio. Si la angina apareció hace menos de 48 h y no se identifican enfermedades extracardíacas contribuyentes, pueden medirse las concentraciones de troponina (estado de la troponina) para estimar el pronóstico, dado que los resultados negativos de la troponina se asocian con un pronóstico más favorable que cuando son positivos.
Clasificación de Braunwald de la angina inestable*
Diagnóstico
(Véase figura Abordaje a la angina inestable.)
La evaluación comienza con ECG inicial y seriado y mediciones seriadas de marcadores cardíacos para ayudar a distinguir entre la angina inestable y el infarto agudo del miocardio (IM)–sea sin elevación del segmento ST (IMSEST) o con elevación del segmento ST (IMEST). Esta distinción constituye el centro del algoritmo para la toma de decisiones, dado que los fibrinolíticos son beneficiosos para los pacientes con infarto de miocardio con supradesnivel del segmento ST pero pueden aumentar el riesgo de aquellos con infarto de miocardio sin supradesnivel del segmento ST y angina inestable. Asimismo, los pacientes con infarto agudo de miocardio con supradesnivel del segmento ST requieren cateterismo cardíaco urgente, en general, no así los que no lo presentan o bien presentan angina inestable.
ECG
El ECG es la prueba más importante y debe llevarse a cabo dentro de los primeros 10 min de la presentación del paciente. La angina inestable puede provocar cambios electrocardiográficos, como infradesnivel del segmento ST, supradesnivel del segmento ST o inversión de la onda T, aunque en forma transitoria.
Marcadores cardíacos
Los pacientes en los cuales se sospecha una angina inestable deben someterse a una prueba muy sensible para medir la troponina cardíaca (hs-cTn) en el momento de la presentación y 3 h más tarde (a las 0 y 6 horas si se utiliza un ensayo de Tn estándar).
La concentración de CK no aumenta en la angina inestable, pero la troponina cardíaca, particularmente cuando se mide con pruebas de troponina de alta sensibilidad (hs-cTn) puede elevarse un poco, aunque no cumplen con los criterios de diagnóstico del infarto de miocardio (por encima del percentil 99 para el límite de referencia superior).
Angiografía coronaria
Los pacientes con angina inestable cuyos síntomas se resolvieron deben someterse en forma típica a angiografía entre 24 y 48 h después del ingreso en el hospital con el fin de detectar lesiones que pueden requerir tratamiento. La angiografía coronaria suele combinar el diagnóstico con la intervención coronaria por vía percutánea (ICP–o sea, angioplastia, colocación de prótesis endovascular).
Después de la evaluación y el tratamiento inicial, puede usarse una angiografía coronaria en pacientes con evidencias de isquemia persistente (hallazgos electrocardiográficos o síntomas), inestabilidad hemodinámica, arritmias ventriculares recidivantes y otros trastornos que sugieren una recidiva de los eventos isquémicos.
Pronóstico
El pronóstico después de un episodio de angina inestable depende de cuántas arterias coronarias están enfermas, cuales están afectadas, y la gravedad con que están afectadas. Por ejemplo, la estenosis de la arteria principal izquierda proximal o equivalente (estenosis proximal de la arteria descendente anterior izquierda y la arteria circunfleja) tienen un pronóstico peor que el de la estenosis distal o en una rama arterial menor. La función ventricular izquierda también influye en gran medida en el pronóstico; pacientes con disfunción significativa del ventrículo izquierdo (incluso aquellos con enfermedad de 1 o 2 vasos) tienen un umbral más bajo para la revascularización.
En general, cerca del 30% de los pacientes con angina inestable presenta un infarto de miocardio dentro de los 3 meses siguientes a su inicio; la muerte súbita es menos frecuente. Los cambios electrocardiográficos significativos asociados con dolor torácico indican un riesgo más elevado de que el paciente presente infarto de miocardio o muerte.
Tratamiento
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Atención prehospitalaria: oxígeno, aspirina, nitratos y derivación a un centro médico adecuado
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Tratamiento farmacológico: antiagregantes plaquetarios, anticoagulantes, antianginosos y, en algunos casos, otros fármacos
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Angiografía para evaluar la anatomía de la arteria coronaria
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Terapia de reperfusión: intervención coronaria por vía percutánea (ICP) o con cirugía de revascularización miocárdica
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Rehabilitación después del alta médica y tratamiento médico crónico de la enfermedad coronaria
Atención prehospitalaria
Debe establecerse una vía intravenosa segura, el paciente debe recibir oxígeno (en forma típica, 2 L por una cánula nasal) y es preciso llevar a cabo monitorización con ECG de una derivación. Las intervenciones previas a la hospitalización implementadas por el personal médico de emergencia (como ECG, aspirina masticable [325 mg], manejo del dolor con nitratos) pueden reducir el riesgo de mortalidad y de complicaciones. La información de las pruebas de diagnóstico tempranas y la respuesta al tratamiento pueden ayudar a identificar a los pacientes que necesitan un procedimiento de revascularización y el momento ideal para llevarlo a cabo.
Internación hospitalaria
Al llegar al departamento de urgencias, se confirma el diagnóstico del paciente. La terapia con medicamentos y el momento de la revascularización dependen del cuadro clínico. En pacientes clínicamente inestables (los pacientes con síntomas en curso, hipotensión o arritmias sostenidas), se indica angiografía urgente con revascularización. En los pacientes clínicamente estables, la angiografía con revascularización se puede aplazar durante 24 a 48 h (véase figura Abordaje a la angina inestable).
Abordaje a la angina inestable
Tratamiento farmacológico de la angina inestable
Todos los pacientes deben recibir antiagregantes plaquetarios, anticoagulantes, y si hay dolor torácico, antianginosos. Los fármacos específicos utilizados dependen de la estrategia de reperfusión y otros factores; su selección y uso se analizan en Fármacos para el síndrome coronario agudo. Otros medicamentos, como beta-bloqueantes, inhibidores de la ECA y estatinas, deben iniciarse al ingreso (véase tabla Fármacos para la enfermedad coronaria).
Los pacientes con angina inestable deben tener lo siguiente (menos que esté contraindicado)
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Fármacos antiagregantes plaquetarios: aspirina, clopidogrel, o ambos (prasugrel o ticagrelor son alternativas al clopidogrel)
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Anticoagulantes: una heparina (heparina no fraccionada o de bajo peso molecular) o bivalirudina
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Inhibidor de la glucoproteína IIb/IIIa si se indica o para algunos pacientes de alto riesgo
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Tratamiento antianginoso, generalmente nitroglicerina
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Beta-bloqueante
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Inhibidor de la ECA
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Estatina
Todos los pacientes deben recibir entre 160 y 325 mg (comprimido sin cubierta entérica), si no están contraindicados, en el momento de la presentación de la enfermedad, y a partir de entonces, 81 mg al día en forma indefinida. La masticación de la primera dosis antes de tragarla acelera su absorción. La aspirina reduce la tasa de mortalidad a corto y largo plazo. En los pacientes sometidos a intervención coronaria por vía percutánea, la administración de una dosis de carga de clopidogrel (una sola dosis de entre 300 y 600 mg por vía oral), prasugrel (60 mg por vía oral una sola vez), o ticagrelor (180 mg por vía oral una sola vez) mejora la evolución, en particular cuando se administra 24 h antes del procedimiento. Para la intervención coronaria por vía percutánea urgente, son preferibles el prasugrel y el ticagrelor, cuyo comienzo de acción es más rápido.
Los pacientes con angina inestable reciben en forma sistemática una heparina de bajo peso molecular (HBPM), heparina no fraccionada o bivalirudina salvo que estén contraindicadas (p. ej., debido a sangrado activo). La administración de heparina no fraccionada es más compleja porque requiere ajustes frecuentes de las dosis (cada 6 h) con el fin de alcanzar el tiempo de tromboplastina parcial activado (aTTP) deseado. La heparina de bajo peso molecular posee mayor biodisponibilidad, la dosis se ajusta en función del peso sin necesidad de monitorización con aTTP ni de titulación de la dosis y presentan un riesgo más bajo de generar trombocitopenia inducida por heparina. La bivalirudina se recomienda para pacientes con antecedentes documentados o probables de trombocitopenia inducida por heparina.
Considere la glucoproteína IIb/IIIa en los pacientes de alto riesgo (pacientes con isquemia recurrente, cambios dinámicos en el ECG o inestabilidad hemodinámica). El abciximab, el tirofiban y la eptifibatida parecen tener una eficacia similar y la selección del fármaco debe depender de otros factores (p. ej., costo, disponibilidad, familiaridad—1).
El dolor torácico puede tratarse con nitroglicerina o a veces con morfina. La nitroglicerina es preferible a la morfina, que debe usarse con prudencia (p. ej., si un paciente tiene una contraindicación para la nitroglicerina o tiene dolor a pesar de la terapia con dosis máximas de nitroglicerina). La nitroglicerina se administra en un principio por vía sublingual, seguida de un goteo intravenoso continuo si es necesario. La morfina, administrada en dosis de 2 a 4 mg por vía intravenosa y repetida cada 15 min según se considere necesario, resulta muy eficaz pero puede deprimir la respiración y disminuir la contractilidad miocárdica, además de ser un vasodilatador venoso potente. La evidencia también sugiere que la morfina interfiere con algunos inhibidores del receptor P2Y12. Un ensayo retrospectivo de gran envergadura también mostró que la morfina puede aumentar la mortalidad en pacientes con infarto agudo de miocardio (2, 3). También puede ocurrir hipotensión arterial y bradicardia secundarias al consumo de morfina, pero estas complicaciones suelen poder resolverse si se elevan de inmediato los miembros superiores.
La terapia estándar para todos los pacientes con angina inestable incluye betabloqueantes, inhibidores de la ECA y estatinas. Se recomiendan beta-bloqueantes en todos los pacientes salvo que existan contraindicaciones (p. ej., bradicardia, bloqueo auriculoventricular, hipotensión arterial o asma), en especial en aquellos con riesgo elevado. Los beta-bloqueantes reducen la frecuencia cardíaca, la tensión arterial y la contractilidad, lo que a su vez disminuye la carga que soporta el miocardio y la demanda miocárdica de oxígeno. Los inhibidores de la ECA pueden proporcionar cardioprotección a largo plazo mediante la mejora de la función endotelial. Si el paciente no tolera un inhibidor de la ECA debido a tos o a exantema (pero no si presentó angioedema o disfunción renal), este fármaco puede sustituirse por un bloqueante del receptor de angiotensina II. Las estatinas también se consideran terapia estándar en forma independiente de los niveles de lípidos y deben prescribirse en forma indefinida.
Terapia de reperfusión en la angina inestable
Los fármacos fibrinolíticos, que pueden ser útiles en pacientes con IMEST, no benefician a los pacientes con angina inestable.
La angiografía se realiza normalmente durante el ingreso, dentro de 24 a 48 h del ingreso si el paciente está estable o inmediatamente en pacientes inestables (p. ej., con síntomas en curso, hipotensión, arritmias sostenidas). Los hallazgos angiográficos ayudan a determinar si está indicada una intervención coronaria por vía percutánea o una cirugía de revascularización miocárdica. La selección de la estrategia de reperfusión se analizará más adelante en Revascularización en los síndromes coronarios agudos.
Rehabilitación y tratamiento ambulatorio posterior al egreso hospitalario
Si no se solicitó una angiografía coronaria en el momento del ingreso en el hospital, el paciente no presenta características de alto riesgo (p. ej., insuficiencia cardíaca, angina recidivante, taquicardia o fibrilación ventricular a las 24 h del infarto, complicaciones mecánicas como soplos nuevos, shock) y si tiene una fracción de eyección > 40%, debe solicitarse una prueba con estrés de algún tipo antes o poco después del alta hospitalaria.
La enfermedad aguda y el tratamiento de la angina inestable deben emplearse para motivar al paciente a que modifique los factores de riesgo. El pronóstico puede mejorarse si se evalúa el estado físico y emocional del paciente y se le explican los resultados, con asesoramiento acerca del estilo de vida (p. ej., tabaquismo, dieta, hábitos de trabajo y juego, ejercicio) y manejo agresivo de los factores de riesgo.
Tras el alta, todos los pacientes deben continuar con antiagregantes plaquetarios, estatinas, antianginosos, y otras drogas apropiadas sobre la base de las comorbilidades.
Referencias del tratamiento
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1. Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al: 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes. JACC 64 (24):e139–e228, 2014. doi: 10.1016/j.jacc.2014.09.017 .
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2. Meine TJ, Roe MT, Chen AY, et al: Association of intravenous morphine use and outcomes in acute coronary syndromes: results from the CRUSADE Quality Improvement Initiative. Am Heart J 149(6):1043-1049, 2005. doi 10.1016/j.ahj.2005.02.010.
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3.Kubica J, Adamski P, Ostrowska M, et al: Morphine delays and attenuates ticagrelor exposure and action in patients with myocardial infarction: the randomized, double-blind, placebo-controlled IMPRESSION trial. Eur Heart J 37(3):245–252, 2016. doi: 10.1093/eurheartj/ehv547.
Conceptos clave
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La angina inestable nueva, más grave o en reposo en pacientes cuyos biomarcadores cardíacos no cumplen con los criterios para el infarto de miocardio.
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Los síntomas de la angina inestable incluyen dolor torácico nuevo o más intenso o dolor torácico que ocurre en reposo.
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El diagnóstico se basa en los ECG seriados y los marcadores cardíacos.
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El tratamiento inmediato incluye oxígeno, antianginosos, antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes.
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Para los pacientes con síntomas en curso, hipotensión o arritmias sostenidas, hacer una angiografía de inmediato.
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Para los pacientes estables, hacer una angiografía dentro de las primeras 24 a 48 h de la hospitalización.
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Después de la recuperación, iniciar o continuar los antiagregantes plaquetarios, los betabloqueantes, los inhibidores de la ECA y las estatinas.
