La necesidad de tratamiento de las arritmias depende de los síntomas y la gravedad de la arritmia. El tratamiento se centra en las causas. Si se considera necesario, debe indicarse una terapia antiarrítmica dirigida, con antiarrítmicos, cardioversión-desfibrilación de corriente continua (DC), cardiodesfibriladores implantables (CDI), marcapasos (y una forma de marcapasos especial terapia de resincronización cardíaca), ablación con catéter, cirugía, o una combinación de estos procedimientos.
Un choque transtorácico con corriente directa de magnitud suficiente despolariza todo el miocardio y deja al corazón refractario para experimentar otra despolarización durante un período breve. Luego, el marcapasos intrínseco más rápido, en general el nodo sinoauricular, retoma el control del ritmo cardíaco normal. En consecuencia, la cardiodesfibrilación con corriente directa revierte de manera muy eficaz las taquicardias de reentrada. No obstante, es menos eficaz para eliminar taquicardias provocadas por automatismo porque el ritmo de retorno suele ser la taquicardia automática. En las taquicardias diferentes de la fibrilación ventricular (FV) y la taquicardia ventricular (TV) sin pulso, el choque con corriente continua debe sincronizarse con el complejo QRS (denominada cardioversión con corriente continua) porque un choque que cae dentro de un período vulnerable (cerca de la longitud máxima de la onda T) puede inducir una fibrilación ventricular. En la fibrilación ventricular, la sincronización de un choque con el complejo QRS no se considera necesaria ni posible. Un choque con corriente directa aplicado sin sincronización con un complejo QRS se denomina desfibrilación con corriente directa.
La cardioversión o la desfibrilación con corriente continua (CC) se puede administrar como
Corriente monofásica
Corriente bifásica
La corriente monofásica viaja en una dirección entre los dos electrodos. En los dispositivos bifásicos, la corriente invierte la dirección a la mitad de la onda de choque. El dispositivo bifásico requiere menos energía y se ha demostrado que logra mayores tasas de recuperación de la circulación espontánea. Sin embargo, los resultados en la supervivencia son similares con ambos dispositivos (1). La mayoría de los desfibriladores externos manuales y automatizados (DEA) ahora son bifásicos debido a una mayor eficiencia en la restauración del ritmo sinusal. Los dispositivos bifásicos también son más pequeños (lo que los hace más portátiles).
Procedimiento para la cardioversión eléctrica
Para la cardioversión con corriente directa electiva, los pacientes deben permanecer en ayunas durante 6 a 8 horas con el fin de evitar la posibilidad de aspiración. Como el procedimiento es atemorizante y doloroso, debe aplicarse anestesia general breve o analgesia y sedación por vía intravenosa (p. ej., 1 mcg/kg de fentanilo y luego 1 a 2 mg de midazolam cada 2 minutos hasta un máximo de 5 mg). Es necesario contar con equipamiento y personal para mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
Los electrodos (palas o parches) usados para la cardioversión pueden colocarse en dirección anteroposterior (a lo largo del borde esternal izquierdo sobre el tercero o el cuarto espacio intercostal y en la región subescapular izquierda) o anterolateral (entre la clavícula y el segundo espacio intercostal a lo largo del borde esternal derecho y sobre el quinto y el sexto espacio intercostal en la punta del corazón). Una vez confirmada la sincronización con el complejo QRS en el monitor, debe administrarse un choque.
El nivel de energía más apropiado varía de acuerdo con la taquicardia que desea tratarse. La eficacia de la cardioversión y la desfibrilación aumenta con el uso de choques bifásicos, en los cuales la polaridad de la corriente se invierte a lo largo de la trayectoria de la onda de choque.
Para la desfibrilación de una fibrilación ventricular o una taquicardia ventricular sin pulso, el nivel de energía para el primer shock es
120 a 200 julios para dispositivos bifásicos (o de acuerdo con las especificaciones del fabricante) aunque muchos profesionales utilizan la producción máxima del dispositivo en esta configuración
360 julios para dispositivos monofásicos (o según las especificaciones del fabricante)
Las descargas posteriores tienen el mismo nivel de energía o más alto para los dispositivos bifásicos y están en el mismo nivel para los dispositivos monofásicos.
Para la cardioversión sincronizada de una fibrilación auricular, el nivel de energía para el primer choque es de
100 a 200 joules para dispositivos bifásicos (o según las especificaciones del fabricante)
200 julios para dispositivos monofásicos (o según las especificaciones del fabricante)
Los choques siguientes tienen el mismo nivel de energía o a una energía superior tanto en los dispositivos bifásicos como en los monofásicos.
La cardiodesfibrilación con corriente directa también puede aplicarse sobre el corazón durante una toracotomía o a través de un catéter electrodo intracardíaco, en cuyo caso requiere niveles de energía mucho más bajos.
Complicaciones de la cardioversión eléctrica
Las complicaciones suelen ser menores y abarcan extrasístoles auriculares y ventriculares y mialgias. Con menor frecuencia, aunque en forma más habitual en pacientes con función ventricular izquierda marginal o cuando se aplican varios choques, la cardioversión puede generar una lesión de los miocardiocitos y una disociación electromecánica.
Referencia general
1. Schneider T, Martens PR, Paschen H, et al: Multicenter, randomized, controlled trial of 150-J biphasic shocks compared with 200-J to 360-J monophasic shocks in the resuscitation of out-of-hospital cardiac arrest victims. Circulation 102:1780–1787, 2000.
